老年肺栓塞患者全身麻醉

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麻醉过程
▪ 潮气量（VT）550 ml、控制呼吸频率（FF）12次/分、PEEP为5 cmH2O，呼吸比为1∶2。用七氟醚维持吸入麻醉，给予1%预填 充，静脉内维持异丙酚（10 mg/ml）和瑞芬太尼（40 μg/ml）， 速度分别为1 ml/h、10 ml/h。
麻醉过程
▪ 患者在俯卧位翻身后，静脉注射芬太尼0.1 mg，顺式阿曲库铵5 mg，吸入麻醉剂调整至七氟醚2%，丙泊酚为5 ml/h，瑞芬太尼 为20 ml/h。麻醉深度达到手术要求进行开皮，术中根据血压波 动情况给予麻黄碱（10 mg/ml）和去甲肾上腺素（4 μg/ml）， 使血压维持在120/70 mmHg水平，同时间隔50~60 min追加芬 太尼和顺阿曲库铵，芬太尼总量不宜超过0.6 mg
麻醉过程
▪ 使用静脉内诱导和吸入与全身麻醉相结合。术前静脉注射盐酸戊 乙奎醚（长调）1 mg；诱导给药顺序为：咪达唑仑3 mg，顺式 阿曲库铵12 mg，芬太尼0.2 mg，依托咪酯20 mg。辅助面罩通 气，通气良好，辅助呼吸5 min后经口顺利气管插管，型号为ID ＝7.0，使用纱布制作牙垫，固定导管，并将麻醉机与螺纹管连接 以进行机械通气。
病例介绍
▪ 心脏彩超提示三尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减退并射血分 数（EF）为57%；肺动脉CTA示肺栓塞；头部磁共振成像和扩散 成像提示多发性腔隙性脑梗死；腰椎CT显示L1椎体压缩性骨折， L3~L4，L4~L5，L5~S1椎间盘突出，腰椎增生。
▪ 麻醉前评估：老年女性ASA分级为IV级；心功能分级为NYHA II 级；Mallampati分级为I级；甲颏间距为6 cm；张口度为3指，颈 后仰无异常。绝经后8年；否认药物和食物过敏史，否认吸烟，酗 酒和其他不良习惯，否认呼吸系统并发症；拟行全身麻醉。
麻醉过程
▪ 在手术结束前50分钟停用七氟醚，并将异丙酚和瑞芬太尼的比率 调整为30 ml/h和25 ml/h，而静脉注射芬太尼0.1 mg。手术结 束前10 min，将丙泊酚和瑞芬太尼输注速度减半，手术结束前3 min停止静脉麻醉药物并启动静脉镇痛泵（PCIA），其成分为： 舒芬太尼100 μg，右美托咪定200 μg，右旋嗪15 mg，多拉司 琼12.5 mg。手术持续4小时20分钟，患者清醒，返回骨科重症监 护病房。次日随访呼吸良好，血气分析正常，手术部位轻微疼痛， 可耐受。
老年肺栓塞 患者全身麻 醉
副标题
前言
▪ 老年患者对麻醉和手术的耐受性降低，表现为麻醉药品的耐受性 小，循环波动大。易造成心肌缺血、药物排泄慢、苏醒延迟、术 后谵妄等。
▪ 全身麻醉后的临床功能障碍主要表现为记忆力减退，焦虑，人格 改变和智力下降，严重影响患者的预后和生活质量。目前认为高 龄、基础疾病、手术创伤和药物残留是全身麻醉后认知功能障碍 发生的主要危险因素。
病例介绍
▪ 患者，女性，60岁，身高162 cm，体重65 kg，因腰椎骨折，患 者腰痛伴下肢运动障碍，行全身麻醉下脊柱骨折切开复位内固定 术。既往脑梗死病史7年；帕金森综合征5年，现左侧肢体主动活 动不良，肺动脉栓塞并溶栓病史2年，长期服用华法林抗凝药物， 后用利伐沙班代替；缺血性心脏病－不稳定性心绞痛病史3年，无 高血压病史；无过敏史及手术史。患者生化检查结果无异常。
讨论
▪ 肺栓塞患者术中的气道管理对于手术的顺利进行起着至关重要的 作用，合理的使用PEEP不仅可以提高血氧饱和度，还可以改善患 者预后。PE患者在机械通气时给予PEEP可以预防肺不张，减轻肺 部炎症渗出，改善氧合、减少肺损伤以及提高肺顺应性。
讨论
▪ 该患者在手术前长期口服华法林，为了预防再发肺动脉栓塞，一 方面加大麻醉深度，抑制所有应激反应，消除诱发肺动脉栓塞的 诱因；另一方面，术中应该合理的使用肝素进行抗凝，同时使用 Sonoclot凝血分析仪进行凝血的动态监测，与没有应用抗凝药物 的患者相比，本例患者术中出血风险较大。
病例介绍
▪ 麻醉监测：无创血压、连续动脉血压监测、BIS 监测、SpO2、 ECG、ETCO2。入室SpO2：92%（未吸氧状态下正常人血氧 96%~99%）；HR：100 bpm；BP：140/80 mmHg；尿袋内 尿量20 ml。
病例介绍
▪ 麻醉前准备：首先选择右侧桡动脉局麻后进行动脉穿刺置管，排 气、校零、固定零位点在左心房水平后测得动脉血压为110/50 mmHg；进而进行动脉血气分析，结果示BE＝4.9、Ca2＋＝1.15、 GLU＝5.7、HCO3－＝27.9、K＋＝3.8、PCO2＝35 mmHg、PO2 ＝63 mmHg。
病例介绍
▪ 胸部CTA 提示患者右肺及左肺上叶肺栓塞，且患者近期骨折病史， 卧床多日，手术创伤可再次诱发肺栓塞。对临床麻醉提出了严格 的要求：不仅要加深麻醉深度，抑制应激反应，消除肺栓塞的病 因，还要保持血流动力学稳定，不能减少重要器官供血，给患者 带来难以接受的并发症；更要把握凝血指标，掌握凝血与抗凝的 平衡，减少术中出血，预防再次肺栓塞。