护理文件书写 ppt课件
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2024版年度护理文书书写规范新课件
26
考核方式及标准
2024/2/3
理论考核
采用闭卷考试的形式，测试护理人员对护理文书书写规范的掌握 程度。
实践考核
要求护理人员现场书写一份护理文书，以检验其实际应用能力。
考核标准
制定详细的评分标准，包括书写格式、内容完整性、用语规范性、 逻辑性等方面，确保考核的公正性和客观性。
27
持续改进计划
01
患者信息录入与维护
医护人员可录入患者基本信息、诊断 信息、护理措施等，并随时更新维护。
2024/2/3
护理文书生成与打印
系统根据录入的信息自动生成各类护 理文书，如护理记录单、评估表等， 并支持打印功能。
数据统计与分析
系统提供数据统计和分析功能，帮助 管理者了解护理工作情况，优化资源 配置。
23
数据安全与隐私保护措施
2024/2/3
使用清晰、简洁的语言
01
护理文书应使用准确、专业的术语，避免使用模糊、笼统的词
汇，以确保信息的准确传递。
注意文书的结构
02
护理文书应具有明确的标题、正文和结尾，各部分内容应条理
清晰，层次分明。
遵循书写规范
03
护理文书应按照规定的格式和要求进行书写，如字体、字号、
行距、对齐方式等，以提高文书的可读性和专业性。
2024/2/3
19
审核与修改流程
01
建立审核制度
护理文书在书写完成后，应经过相关人员的审核，确保文书的准确性和
完整性。
02
及时修改错误
在审核过程中如发现错误或不足之处，应及时进行修改和完善，以确保
文书的质量和效果。
2024/2/3
03
保留修改痕迹
考核方式及标准
2024/2/3
理论考核
采用闭卷考试的形式，测试护理人员对护理文书书写规范的掌握 程度。
实践考核
要求护理人员现场书写一份护理文书，以检验其实际应用能力。
考核标准
制定详细的评分标准，包括书写格式、内容完整性、用语规范性、 逻辑性等方面，确保考核的公正性和客观性。
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持续改进计划
01
患者信息录入与维护
医护人员可录入患者基本信息、诊断 信息、护理措施等，并随时更新维护。
2024/2/3
护理文书生成与打印
系统根据录入的信息自动生成各类护 理文书，如护理记录单、评估表等， 并支持打印功能。
数据统计与分析
系统提供数据统计和分析功能，帮助 管理者了解护理工作情况，优化资源 配置。
23
数据安全与隐私保护措施
2024/2/3
使用清晰、简洁的语言
01
护理文书应使用准确、专业的术语，避免使用模糊、笼统的词
汇，以确保信息的准确传递。
注意文书的结构
02
护理文书应具有明确的标题、正文和结尾，各部分内容应条理
清晰，层次分明。
遵循书写规范
03
护理文书应按照规定的格式和要求进行书写，如字体、字号、
行距、对齐方式等，以提高文书的可读性和专业性。
2024/2/3
19
审核与修改流程
01
建立审核制度
护理文书在书写完成后，应经过相关人员的审核，确保文书的准确性和
完整性。
02
及时修改错误
在审核过程中如发现错误或不足之处，应及时进行修改和完善，以确保
文书的质量和效果。
2024/2/3
03
保留修改痕迹
《ICU护理文书书写》课件
在医疗质量评估、医疗纠 纷处理、病例研究和医保 报销中具有重要价值。
ICU护理文书的基本要素
准确性
确保文书信息与医院标准和患者 实际病情一致。
完整性
确保文书资料信息齐全、完整， 避免疏漏和遗失。
规范化
根据医院要求规范书写格式，注 重书写清晰、规范。
实时性
记录文书应在护理操作后立即进 行，减少信息遗漏和错误。
《ICU护理文书书写》 PPT课件
ICU护理文书的书写对于病人治疗和临床研究至关重要。本课件将阐述ICU护 理文书的基本要素、书写规范及应用案例，帮助护士提高文书质量和规范书 写过程。
什么是ICU护理文书？
1 定义
ICU护理文书是指为ICU 患者提供护理和治疗的记 录和资料。
2 分类
3 重要性
基础文书、护理评估文书、 涉及重大护理干预的文书、 特殊要求文书。
随着信息化技术的发展和应用，医学信息化与病例管理的要求越来越高，ICU 护理文书的电子化及其与病例管理系统的一体化，将成为未来趋势。
ICU护理文书的重要性和意义
ICU护理文书是ICU工作中必不可少的一个环节，是ICU护理工作的核心和重 要组成部分。它对临床工作、质量管理、病人治疗和医保报销都具有重要意 义。
ICU护理文书的书写规范
字迹清晰可辨
使用规范字体和合适的字号，避免涂改和擦拭。
表格填写规范
填写项目齐全、表格不可涂改和覆盖，特殊项应 单独注明。
内容准确细致
严格按要求填写，确保文书信息与患者实际病情 一致。
语句简洁明了
避免使用口语化表达和缩略语，语句直接、准确。
ICU护理文书的注意事项
1
书写及时
电子化管理
在保证文件安全、完整的基础上， 可以适量进行文书电子化，提高 管理效率、方便使用。
护理文件书写PDCA ppt课件
2020/11/13
体温单医漏嘱项单执行不及护时理记录不规病范情变化跌无倒记/压录疮评分交不班准报确告填写不完善
7
制定目标
护理文件书写不合格率从44.64%下降到15%
2020/11/13
8
原因分析
改善前柏拉图确定改善重点
2016年4月护理病历不合格率
平均每周错误例数
18.00 16.00 14.00 12.00 10.00
主要原因
护士粗心大意，对护理记录重要性认识不够
对策内容： 1.科室组织学习护理病例书写规范 2.强调书写护理记录后一定要预览，确保无误 3.制定护理记录模板，并不断修订 4.组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到
护理记录的重要性 5.护士长、责任组长、质控员加强检查 6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
及问题，及时反馈整改
6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
对策处置： 实施效果良好，继续维持
体温单漏项 年轻护士体温单书写标准不掌握、责任心欠缺 对策实施： 负责人：孙俭云 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区
对策效果确认：体温单漏项不合格率由改 善前的20.83％下降至5.13％。
2020/11/13
现状把握
2016年4月护理文件书写不规范情况
项目
例数 不合格率 所占百分比 累计百分比
体温单漏项
35
20.83%
46.67%
46.67%
医嘱单执行不及时
15
8.93%
20.00%
66.67%
护理记录不规范
10
5.95%
13.33%
80.00%
病情变化无记录
7
4.17%
护理文书书写规范PPT学习课件
培训效果评估
定期对培训效果进行评估 ，根据评估结果调整培训 计划和内容，提高培训效 果。
持续改进
鼓励护理人员在日常工作 中不断总结经验，持续改 进护理文书书写质量，提 高护理服务质量。
THANKS
感谢观看
05
护理文书培训与考核
培训计划与实施
01
02
03
培训目标
提高护理人员对护理文书 书写规范的认识，掌握正 确的书写技巧和方法。
培训内容
包括护理文书的基本要求 、书写格式、内容要点、 注意事项等。
培训方式
采用PPT演示、案例分析 、实践操作等多种形式进 行培训，提高护理人员的 实际操作能力。
考核标准与方法
作用
护理文书是医院医疗工作的重要记录 ，是医生诊断和治疗的重要依据，也 是处理医疗纠纷的重要证据。
护理文书的种类
01
02
03
04
体温单
记录病人的体温、脉搏、呼吸 等生理指标。
医嘱单
记录医生开出的医嘱内容及执 行情况。
护理记录
记录病人的病情状况、护理措 施及效果评价。
其他
如手术护理记录、特殊护理记 录等。
02
护理文书书写规范
书写基本要求
文字工整、清晰、准确，不得涂改。
书写过程中如有错误，应当用双横线 划去错误部分，保持原记录清晰可辨 ，并在划去文字的上方或下方写出正 确的文字。
使用中文和医学术语，避免使用俗语 和缩写。
书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水， 需复写的文字可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
输标02入题
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
《护理文书书写规范》PPT课件
尊重患者 知情同意 客观真实 保密原则
护理文书书写应尊重患者的尊严 和权利，避免使用歧视性或侮辱 性语言。
护理文书应客观、真实地反映患 者的病情和护理措施，不得虚构 或篡改信息。
05
护理文书书写质量评价与改进
Chapter
护理文书书写质量评价标准
完整性
护理记录应全面、详细，包含患 者的基本信息、病情观察、护理 措施和效果评价等内容。
在实际工作中，我会注意将所学知 识运用到实践中，不断提高自己的 护理文书书写水平。
学员丙
课程中提到的医护沟通问题，我认 为非常重要。今后我会加强与医生 的沟通，确保护理文书的准确性和 完整性。
对未来护理文书书写的展望与建议
加强护理文书书写的培训和教育，提高护士的书写能力 和水平。
建立完善的护理文书质量监控体系，确保文书的规范性 和可靠性。
保密措施
护理人员应采取相应的保 密措施，如加密存储、控 制访问权限等，确保患者 信息不被泄露。
违规处罚
违反保密规定，泄露患者 隐私信息，将承担法律责 任和相应的处罚。
护理文书的伦理原则与规范
在书写护理文书前，应向患者充 分说明相关内容和目的，征得患 者的知情同意。
遵循保密原则，不泄露患者隐私 信息，保护患者的合法权益。
遵循护理文书书写规范，确保文书的 真实性、客观性和准确性，是每位护 理人员的法律责任。
法律责任
护理文书具有法律效力，可作为医疗 事故、纠纷处理的依据，书写不规范 或遗漏重要信息可能导致法律责任。
护理文书的保密性要求
01
02
03
患者隐私
护理文书中包含患者的个 人信息和病情，属于患者 隐私范畴，必须严格保密 。
患者反馈
护理文书书写规范PPT课件(完整版)
书写时应使用通俗易懂的语言 ，方便患者和家属理解并执行 。
随访记录书写规范
随访记录应包括随访时间、随访 方式、患者情况、医生建议等内
容。
记录时应客观、真实反映患者的 实际情况，避免主观臆断或遗漏
重要信息。
对于需要调整治疗方案或提出进 一步建议的情况，应在随访记录 中明确标注，以便医生及时了解
并处理。
专科检查
根据患者病情，记录相关专科 检查的结果，如心电图、B超
等。
护理评估报告书写规范
评估时间
记录评估的具体日期和 时间。
评估内容
详细记录患者的生理、 心理、社会等方面的评
估结果。
问题诊断
根据评估结果，分析患 者存在的问题，提出相
应的护理诊断。
护理措施
针对护理诊断，制定相 应的护理措施，明确执
行时间和责任人。
01
记录特殊治疗、护理措 施的名称、时间、方法 、效果等。
02
详细描述治疗、护理措 施的执行过程，包括患 者的反应和配合情况。
03
如有异常情况，应及时 记录并报告医生。
04
特殊治疗、护理措施结 束后，应及时进行总结 和评价。
病情变化与转归记录书写规范
病情变化包括症状、体征、心理等方 面的变化，应及时记录并报告医生。
加强信息安全管理
建立完善的信息安全管理制度和技术 防护措施，确保电子护理文书的保密 性、完整性和可用性。
利用智能辅助工具
借助自然语言处理、机器学习等技术 ，开发智能辅助工具，为护理人员提 供文书书写的自动校对、错误提示等 功能。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
2023
PART 03
护理文件书写标准PPT课件
Page 6
四.新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4 次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、 2Pm、6Pm），连续3天，腋温＜37.5℃的 患者每天测量体温、脉搏1次（2Pm）。腋 温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测量 体温、脉搏4次（6Am、10Am、2Pm、 6Pm），恢复正常满3天后改为每日1次 （呼吸、血压根据医嘱）。体温达到 38.5℃以上者遵医嘱行物理降温或药物降 温，物理或药物降温半小时后，应重测量 体温，并将数值绘画在体温单上。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
Page 18
长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
Page
19
三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。 四、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定 结果（＋、—），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性 以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录 于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。表示方法： 判定者/操作者。
（五）、医嘱需记录相应的客观指标者；
（六）、各专科有特殊要求者； （七）、有自杀倾向的患者； （八）、有行为异常、精神障碍者。
Page
25
二、记录频次：
（一）、病危患者、特级护理患者应当至少每2小 时记录一次；病重患者、一级护理患者可以根据 患者病情状况适时记录（每小时记录）。 （二）、手术患者要有术前、术后护理情况的记 录。 （三）、根据医嘱进行观察记录。 （四）、根据专科特点和要求进行观察记录。
四.新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4 次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、 2Pm、6Pm），连续3天，腋温＜37.5℃的 患者每天测量体温、脉搏1次（2Pm）。腋 温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测量 体温、脉搏4次（6Am、10Am、2Pm、 6Pm），恢复正常满3天后改为每日1次 （呼吸、血压根据医嘱）。体温达到 38.5℃以上者遵医嘱行物理降温或药物降 温，物理或药物降温半小时后，应重测量 体温，并将数值绘画在体温单上。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。 四、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定 结果（＋、—），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性 以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录 于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。表示方法： 判定者/操作者。
（五）、医嘱需记录相应的客观指标者；
（六）、各专科有特殊要求者； （七）、有自杀倾向的患者； （八）、有行为异常、精神障碍者。
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二、记录频次：
（一）、病危患者、特级护理患者应当至少每2小 时记录一次；病重患者、一级护理患者可以根据 患者病情状况适时记录（每小时记录）。 （二）、手术患者要有术前、术后护理情况的记 录。 （三）、根据医嘱进行观察记录。 （四）、根据专科特点和要求进行观察记录。
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液等 例-----头孢呋辛组补液500ml
不需要详细写5%GS500ml+头孢呋辛3.0 出量：尿、便、呕吐物、引流物等 ⑤ 管路护理：直接填写 “静脉置管、导尿管、引流管”
2020/11/13
26
（三）护理病历书写方法
4、护理记录方法 护理记录单 ⑥ 病重患者每班至少记录一次，病情变化时随时记录； ⑦ 尽量在表格相应栏目内打“√”或选择简要文字描述 ⑧ 表格内不能表达清楚时“病情观察及护理措施”说明
护理病历书写
2020/11/13
• 2013.9
1
（一）护理病历？
是指护士在临床护理活动过程中形成的 全部文字、符号、图表等资料的总和。
2020/11/13
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
19
（三）护理病历书写方法
3、护理记录范围：
④入院评估要做，认真填写，阳性情况要写入护理记录
（例：既往史：病人高血压、糖尿病----有无服药控制、服 什么药、怎么服、是否带药来院、现在血压、血糖如何，现 在控制在什么水平）
2020/11/13
20
（三）护理病历书写方法
3、护理记录范围：
⑤住院过程中出现病情变化、重大心理变化、
16
（三）护理病历书写方法
2、护理记录原则：
① 内容确切：不能含糊描述。
夜间睡眠差。---夜间睡眠几点到几点！
②客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的
内容，包括听到的 、看到的、嗅到的。不能夹
杂护理人员的主观想象。
患者切口引流量多。---患者切口引流管引流出鲜
红色血性液体约100ml,汇报医生。
2020/11/13
6
为什么？
随着医疗纠纷的升级， 对证据的要求越来越高， 导致不少医院总是试图追求护理文书 尽善尽美，越写越多
2020/11/13
7
事实上 ——
各种数据表明，因护理记录导致医疗纠纷案例 极为少见，以护理文书大量增加去应对发生率极 低的纠纷，有“防卫过渡之嫌”
2020/11/13
2020/11/13
24
（三）护理病历书写方法
4、护理记录方法
护理记录单：
① T、P、R、Bp 血氧饱和 度直接在表格内填数据； ② 吸氧在相应栏内填写数 值； ③ 吸痰、雾化栏内填写相 应次数；
2020/11/13
25
（三）护理病历书写方法
4、护理记录方法 护理记录单： ④ 入量：ⅴ给药；口服；鼻胃管、肠管内营养
2020/11/13
15
（三）护理病历书写方法
1、护理文件书写基本要求：
错别字不能粘、涂、重描等去除原来字迹的做 法，应将错误处用同色笔划双横线，并在右上方 写出正确的文字，注明修改日期并签名 记录的时间要求每份记录的起始时间应包括年、 月、日、时、分；同一页相同的时间可以省略
2020/11/13
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
护理病历包括 ？
1、体温单 2、医嘱单 3、手术清点记录单 4、护理记录单
2020/11/13
5
书写应遵循的原则
1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式。 5、可按规范要求使用电子病历。
2020/11/13
29
（四）记录要体现护理内涵
2、病情观察到位－－－案例 休克病人观察什么--1、血压、脉搏了解微循环变化； 2、脉搏：观察脉率变化,如脉细速提示休克加重； 3、呼吸：观察呼吸的频率,节律,深浅等,判断病情变化. 4、意识与表情：了解脑组织的灌流情况； 5、皮肤色泽,温度,湿度；评估体表的灌流情况； 6、尿量：了解肾脏血液灌流及组织器官血液管路情况；
2020/11/13
22
2020/11/13
23
（三）护理病历书写方法
4、护理记录方法：
体温单： 不书写计量单位，如体重：50 血压：120/80 体温单记录清晰，病人外出、拒测要在体温单上标明
长期医嘱单：处理医嘱的护士填写执行时间并签名 临时医嘱单：由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名11
2020/11/13
12
2020/11/13
13
（三）护理病历书写方法
1、书写基本要求 2、护理记录原则 3、护理记录范围 4、护理记录方法
2020/11/13
14
（三）护理病历书写方法
1、护理文件书写基本要求：
用蓝黑钢笔书写 量词要用阿拉伯数字 药物不能用化学分子式代替； 签名和审签：上级护士用红笔修改并在前签名。
2020/11/13
27
护理病历书写方法分享
2020/11/13
28
（四）记录要体现护理内涵
1、简化书写要掌握“度”
护理记录要根据患者病情，不能什么都记； 也不能机械地理解为只有当医生下达病危
病重的医嘱时才记。 例：病人生命体征不平稳时,高于或低于正常值， 汇报医生后未作处理----无医嘱你还观察、记 录吗？
8
二、注意点－－如何简化
目的意义：
卫生部、卫生厅“优质护理示范工程”需要; 减轻护士的书写负担，把精力放在护理病人身上; 把时间还给护士，把护士还给病人; 实现三贴近（贴近临床、贴近患者、贴近社会）
2020/11/13
9
二、注意点—— 如何简化
简化要求（卫生部、卫生厅）
1、减少表单 2、表格化 3、减少书写 4、每班书写不超过30分钟
2020/11/13
17
（三）护理病历书写方法
2、护理记录原则：
③与医疗记录协调一致 医生----患者有高血压病史10年。 护士----患者有高血压病史6年。
2020/11/13
18
（三）护理病历书写方法
3、护理记录单记录范围
① 急、危、重患者 ② 医嘱需监测 ③ 病情变化…… ？
2020/11/13
及突发事件时需要详细记录.
1、外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等 2、突发神志、生命体征、肌力等变化 3、头晕、头痛、胸闷、心慌、咳痰等 4、咯血、窒息、呕血、便血、出血 5、血钾、血气、血糖、血氧等变化 6、心理突变
2020/11/13
21
（三）护理病历书写方法
3、护理记录范围：
⑥有创检查或治疗---胸腔穿刺、雾化吸入等 ⑦手术后患者病情不稳定者 ⑧ 特殊药物、护理措施 ⑨ 医嘱：生命体征、出入量、胎动等。
不需要详细写5%GS500ml+头孢呋辛3.0 出量：尿、便、呕吐物、引流物等 ⑤ 管路护理：直接填写 “静脉置管、导尿管、引流管”
2020/11/13
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（三）护理病历书写方法
4、护理记录方法 护理记录单 ⑥ 病重患者每班至少记录一次，病情变化时随时记录； ⑦ 尽量在表格相应栏目内打“√”或选择简要文字描述 ⑧ 表格内不能表达清楚时“病情观察及护理措施”说明
护理病历书写
2020/11/13
• 2013.9
1
（一）护理病历？
是指护士在临床护理活动过程中形成的 全部文字、符号、图表等资料的总和。
2020/11/13
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
19
（三）护理病历书写方法
3、护理记录范围：
④入院评估要做，认真填写，阳性情况要写入护理记录
（例：既往史：病人高血压、糖尿病----有无服药控制、服 什么药、怎么服、是否带药来院、现在血压、血糖如何，现 在控制在什么水平）
2020/11/13
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（三）护理病历书写方法
3、护理记录范围：
⑤住院过程中出现病情变化、重大心理变化、
16
（三）护理病历书写方法
2、护理记录原则：
① 内容确切：不能含糊描述。
夜间睡眠差。---夜间睡眠几点到几点！
②客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的
内容，包括听到的 、看到的、嗅到的。不能夹
杂护理人员的主观想象。
患者切口引流量多。---患者切口引流管引流出鲜
红色血性液体约100ml,汇报医生。
2020/11/13
6
为什么？
随着医疗纠纷的升级， 对证据的要求越来越高， 导致不少医院总是试图追求护理文书 尽善尽美，越写越多
2020/11/13
7
事实上 ——
各种数据表明，因护理记录导致医疗纠纷案例 极为少见，以护理文书大量增加去应对发生率极 低的纠纷，有“防卫过渡之嫌”
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（三）护理病历书写方法
4、护理记录方法
护理记录单：
① T、P、R、Bp 血氧饱和 度直接在表格内填数据； ② 吸氧在相应栏内填写数 值； ③ 吸痰、雾化栏内填写相 应次数；
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（三）护理病历书写方法
4、护理记录方法 护理记录单： ④ 入量：ⅴ给药；口服；鼻胃管、肠管内营养
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（三）护理病历书写方法
1、护理文件书写基本要求：
错别字不能粘、涂、重描等去除原来字迹的做 法，应将错误处用同色笔划双横线，并在右上方 写出正确的文字，注明修改日期并签名 记录的时间要求每份记录的起始时间应包括年、 月、日、时、分；同一页相同的时间可以省略
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• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
护理病历包括 ？
1、体温单 2、医嘱单 3、手术清点记录单 4、护理记录单
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书写应遵循的原则
1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式。 5、可按规范要求使用电子病历。
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（四）记录要体现护理内涵
2、病情观察到位－－－案例 休克病人观察什么--1、血压、脉搏了解微循环变化； 2、脉搏：观察脉率变化,如脉细速提示休克加重； 3、呼吸：观察呼吸的频率,节律,深浅等,判断病情变化. 4、意识与表情：了解脑组织的灌流情况； 5、皮肤色泽,温度,湿度；评估体表的灌流情况； 6、尿量：了解肾脏血液灌流及组织器官血液管路情况；
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（三）护理病历书写方法
4、护理记录方法：
体温单： 不书写计量单位，如体重：50 血压：120/80 体温单记录清晰，病人外出、拒测要在体温单上标明
长期医嘱单：处理医嘱的护士填写执行时间并签名 临时医嘱单：由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名11
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（三）护理病历书写方法
1、书写基本要求 2、护理记录原则 3、护理记录范围 4、护理记录方法
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（三）护理病历书写方法
1、护理文件书写基本要求：
用蓝黑钢笔书写 量词要用阿拉伯数字 药物不能用化学分子式代替； 签名和审签：上级护士用红笔修改并在前签名。
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护理病历书写方法分享
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（四）记录要体现护理内涵
1、简化书写要掌握“度”
护理记录要根据患者病情，不能什么都记； 也不能机械地理解为只有当医生下达病危
病重的医嘱时才记。 例：病人生命体征不平稳时,高于或低于正常值， 汇报医生后未作处理----无医嘱你还观察、记 录吗？
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二、注意点－－如何简化
目的意义：
卫生部、卫生厅“优质护理示范工程”需要; 减轻护士的书写负担，把精力放在护理病人身上; 把时间还给护士，把护士还给病人; 实现三贴近（贴近临床、贴近患者、贴近社会）
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二、注意点—— 如何简化
简化要求（卫生部、卫生厅）
1、减少表单 2、表格化 3、减少书写 4、每班书写不超过30分钟
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（三）护理病历书写方法
2、护理记录原则：
③与医疗记录协调一致 医生----患者有高血压病史10年。 护士----患者有高血压病史6年。
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（三）护理病历书写方法
3、护理记录单记录范围
① 急、危、重患者 ② 医嘱需监测 ③ 病情变化…… ？
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及突发事件时需要详细记录.
1、外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等 2、突发神志、生命体征、肌力等变化 3、头晕、头痛、胸闷、心慌、咳痰等 4、咯血、窒息、呕血、便血、出血 5、血钾、血气、血糖、血氧等变化 6、心理突变
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（三）护理病历书写方法
3、护理记录范围：
⑥有创检查或治疗---胸腔穿刺、雾化吸入等 ⑦手术后患者病情不稳定者 ⑧ 特殊药物、护理措施 ⑨ 医嘱：生命体征、出入量、胎动等。