骨关节病的诊断与鉴别诊断

一、骨性关节炎

（一）、种类

骨性关节炎，包括骨性关节炎、退行性关节病、增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。这些名称反映了骨性关节炎的特点，反映了人们对骨性关节炎的认识。

（二）、特点

中年以后，慢性的变形性关节疾病多累及手的小关节及一些负重的大关节，例如膝关节、踝关节、髋关节。

（三）、病理特点

关节软骨的变性、破坏，进而发展为关节软骨下骨的骨质硬化，关节边缘软骨下骨反应性增生，周围关节囊骨赘增生，为最常见的慢性进展性关节疾病。

（四）、发病机制

骨性关节炎的发病机制经历了一个认识过程。刚开始认为骨性关节炎是炎症反应的过程，之后又发现它与力学负荷的受力不均衡有明显的关系。因此现在一致认为它是力学和生物学共同作用的结果。由于软骨细胞、细胞外基质、软骨下骨质降解合成失调，最终导致骨性关节炎。

（五）、临床特点

1 、关节疼痛

关节疼痛是骨性关节炎最主要的临床特点。骨性关节炎疼痛的主要特点是负重痛。活动后的疼痛休息后可缓解。例如撕裂疼痛与皮肤的切割痛不一样，骨性关节炎的疼痛另外一个主要表现是镇痛，疼痛部位不明确，活动后明显加重。

关节炎疼痛由多种因素引起。以膝关节疼痛为代表分析，滑膜的炎症、肌肉的痉挛、韧带的牵张、骨赘增生对韧带的牵张、软骨下骨骨折均会引发膝关节疼痛。若关节炎的晚期出现静息痛，表明骨内压力增高，也是引起疼痛的原因。

2 、僵硬

僵硬是骨性关节炎很明显的特点，表现为晨起僵硬，简称晨僵。晨僵的时间通常为15到30分钟，很少超过1小时，与类风湿性关节炎有区别，晨僵轻微活动后可出现改善。另外，休息、静止一段时间后，也会出现关节的僵硬。

3 、关节变形和关节肿大

骨性关节炎的关节肿大，常见的是手，例如手的指尖关节出现关节肿大或关节膨大，出现小结节。再如长期的负荷的改变，导致一些负重关节的改变，例如膝关节出现内翻畸形或外翻畸形，经常看到的X形腿或O形腿，就代表了关节的变形。

4 、活动受限

活动受限的原因很多。以膝关节为例，例如半月板、软骨碎片的脱落会导致关节内的机械绞索；骨质增生形成阻挡、韧带牵张、肌肉痉挛，这些都会引起膝关节活动受限。

（六）、分类

1 、原发性

原发性骨性关节炎是指较常见的老年性骨性关节炎，病因并不十分明确。随着人的老化，逐渐出现了老年性骨性关节炎。它还包括一些特殊的类型，例如脊柱的骨关节炎、全身性的骨关节炎、侵蚀性的骨关节炎，还有一种特殊的称之为弥漫性特发性骨肥厚症，英文为DISH，主要累及脊柱。

2、继发性

（1 ）、关节内创伤

若关节内有创伤，没有达到解剖复位，关节面不平整超过2毫米左右，长期以往，就会出现关节内的创伤性关节炎。通常会见到踝关节的创伤性关节炎。

（2 ）、关节发育不良

小孩的先天性髋脱位或髋臼发育不良，到中年以后，会出现继发的骨性关节炎。

（3 ）、无菌性坏死

常见的为骨头坏死，骨头坏死早期影响了骨头的血供引起软骨下骨塌陷，骨质的血晕不好，继而出现软骨的骨头塌陷，再出现一些骨性关节炎的表现。

（4 ）、Paget's 病

Paget's 病为地形性骨炎，也会引起骨性关节炎。

（5 ）、关节感染

关节感染为引起继发性骨性关节炎的原因。关节感染常见的为化脓性关节炎，由于关节软骨、关节间隙的破坏，继而出现大量的骨质增生修复，导致关节炎。

（6 ）、神经性疾病

夏科氏关节，由于神经功能的神经支配，导致一些关节的轻微创伤，创伤后，机体并没有出现很好的修复，导致神经性关节炎。

另外，还有其他的常见继发性原因，例如代谢性疾病、内分泌性疾病、晶体沉积疾病、软骨发育不良、关节内过多应用激素等也均会引起继发性骨性关节炎。

（七）、病理变化

主要是软骨受累，继而出现软骨下骨板以及滑膜、关节周围组织的受累，表现为软骨下骨出现硬化，囊性变。

软骨的形态改变分为早期、进展期、终末期。变化包括失去均一性、变薄；糜烂、溃疡；凹陷、裂开；软骨下骨皮质裸露、骨赘。

通常而言，一个关节内有关节软骨且有适当的滑液。关节滑液的主要作用是关节软骨的营养以及润滑，甚至清除一些小的碎片与异物。当软骨出现剥脱或磨损，就出现软骨碎片脱落。这些碎片若滑液无法清除，会产生一些过度反应，出现关节滑液的逐渐增加和关节肿胀。继而软骨碎片剥脱的数量增加，或新生关节内的游离体。由于关节间隙的塌陷导致关节的不稳定，在韧带周围会出现骨赘的增生以维持关节的稳定，进一步发展，软骨下骨暴露，出现骨头磨骨头的情况，此时病人感觉疼痛明显（所述过程如下图左侧所示）。

上右侧示意图表现的是一个骨关节的软骨剥脱，周围可见骨赘的明显增生。

二、骨性关节炎的相关检查

（一）、实验室检查

骨性关节炎的实验室检查通常基本正常。对一些严重的患者，C反应蛋白可轻微升高；血沉轻微高于正常。

（二）、滑液检查

通常骨性关节炎伴有关节炎肿胀、滑液增多。检查滑液会发现蛋白质增多、乳酸脱氢酶的增多、胶原酶、前列腺素及白介素1的增加。

（三）、特异性标记物的检查

骨性关节炎的特异性标记物，临床上并不常用，在此了解即可。例如来自血液、滑液、尿、关节组织的特异性标志物，反映了软骨降解、合成的程度以及软骨下骨的代谢，反映局部病变进展情况，提示病情活动和预后。列举两种，一种是葡萄胺聚糖，判断病情是否活动；一种是透明质酸，判断OA 的预后。

三、骨性关节炎的影像学检查

（一）、骨性关节炎的影像学特点

骨性关节炎的影像学特点包括以下内容：关节间隙的狭窄，例如膝关节的软骨包括股骨侧、胫骨侧各有3毫米左右，基本上关节间隙应维持于6毫米左右为正常。膝关节骨性关节炎时，间隙可小于3毫米。随着应力的增加，关节面出现硬化、关节边缘出现骨赘。软骨的剥脱，会出现一些游离体，游离体逐渐增加、增大，又称之为关节鼠。当软骨下骨出现微骨折，关节腔的压力增加，渗透到软骨下骨时，可出现囊性变，可见其边界分解较清楚，严重时，由于维持关节的韧带不平衡，可能会出现关节半脱位或变形。

1、指间关节

在远节指性关节，又称之为Heberden结节，表现为关节软骨的骨硬化，关节周围骨质增生。

下图左、中两图可见在远节指间关节出现一些小的结节，即Heberden结节；近节指间关节也出现关节的肿胀、肿大或关节的畸形，均为骨性关节炎的体表标准。

下图右可见远节指间关节骨赘增生出现关节的膨大，即Heberden结节。