心理联络员推荐表
心理咨询室来访者登记表格
心理咨询室来访者登记表
编号：
姓名：性别：年纪：籍贯：民族：职业：职务：职称：文化程度：婚姻状况：有无儿女：政治相貌：宗教崇奉：有何专长：工作单位 ( 或学校 ) ：
家庭地址：
咨询既往：
近似问题医院治疗史：
联系电话：微信或QQ：
紧迫联系人及联系方式：
日期：年月日
两方的责任、权益与义务
求援者责任
1、求援者有责任，向咨询师供给与心理问题有关的真切资料。
2、踊跃地与咨询师一同探究解决问题的方法。
3、达成两方约定的作业。
求援者权益
1、求援者有权认识咨询师受训背景和执业资格。
2、有权认识咨询的详细方案、过程和原理。
3、有权选择或改换适合的咨询师。
4、有权提出转介和停止咨询。
5、求援者对咨询方案的内容有，知情权、磋商权、选择权。
求援者义务
1、恪守咨询机构的有关规定。
2、恪守和履行约定好的咨询方案。
3、尊敬咨询师恪按时间。
咨询师责任
1、恪守职业道德和法律法例。
2、帮助求援者解信心理问题。
3、严格恪守保密原则，并说明保密例外。
咨询师权益
1、有权认识与求援者心理问题有关的个人资料。
2、有权选择适合的求援者。
3、本着对求援者负责的态度，有权益提出转介或中断咨询。
咨询师义务
1、向求援者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。
2、恪守咨询机构的有关规定。
3、恪守和履行约定好的咨询方案。
4、尊敬求援者，恪守预定时间，有特别状况提早见告求援者。
来访者署名：咨询师（名章）：
年月日年月日。
优秀心理联络员代表发言稿
优秀心理联络员代表发言稿
发言人：黄晓媚
大家晚上好，我是来自11级电子商务一班的生活委员黄晓媚。
首先非常开心可以评选上今年的优秀心理联络员，也很荣幸，可以代表本次评选上的12位优秀心理联络员上台发言。
总结起来，生活委员的工作，除了关心同学们平时的生活问题，也需要密切关注他们的心理健康问题，并每个月认真填写表格上交阳光心理服务社办公室处。
相信大家都知道，一个人的成长，除了身体上的健康，也需要心理上的健康。
所以这份工作，需要我们生活委员的认真对待。
通过在日常和同学们的相处和聊天中，我发现了同学们一些普遍的心理问题，比如学业上的压力，对于未来的迷茫，还有对于人际关系的处理感到困惑等等。
希望各班的生活委员都可以认真的了解班上同学的心理状况，发现需要咨询的情况，可以和阳光心理服务社的同学老师做好沟通。
最后，希望今晚的大会圆满成功，525阳光心理服务社越走越好。
我的发言完毕，谢谢大家。
心理咨询申请表
心理咨询申请表姓名：性别：年龄：联系方式：所在城市：职业：婚姻状况：教育背景：一、个人信息请简要介绍一下自己，包括个人经历、家庭背景、个性特点等。
二、咨询原因1. 请详细描述你来咨询的原因和问题。
包括问题的发生时间、频率、对你的影响以及你希望通过咨询解决的具体目标。
2. 你是否曾经寻求过其他形式的帮助，例如医生、心理咨询师、家庭成员或朋友的支持？如果有，请简要描述他们对你的帮助程度和效果。
三、心理健康状况1. 请简要描述你的心理健康状况，包括情绪、压力、焦虑、抑郁等方面的情况。
2. 你是否有过心理疾病的诊断或治疗史？如果有，请提供相关的医疗记录或诊断报告。
3. 你是否正在服用药物或接受其他形式的治疗？如果是，请提供相关的药物名称和剂量，以及治疗方式和效果。
四、期望与目标1. 你希望通过心理咨询获得什么样的帮助和支持？2. 你对咨询的期望和目标是什么？请尽量具体地描述。
五、咨询偏好1. 你对咨询的形式有什么偏好？例如面对面咨询、电话咨询或在线咨询等。
2. 你对咨询师的性别、年龄、专业背景等有什么偏好？六、保密与辅导记录1. 你是否同意咨询师保密你的个人信息和咨询内容？2. 你是否同意咨询师将你的辅导记录保存在档案中？如果同意，请确认你是否可以随时查看自己的辅导记录。
七、其他补充信息请提供任何你认为重要的信息，或者对咨询过程中需要特别注意的事项进行说明。
八、签名请在下方签名确认以上信息属实，并表示你的自愿参与心理咨询。
签名：日期：请将填写完毕的申请表发送至以下邮箱地址：[邮箱地址]。
我们会尽快与您联系，安排咨询事宜。
感谢您的配合！。
班级心理信息一览表
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.; 班级心理信息一览表
填表说明：
注：1、请班级心理委员每月两次填写此表格，各宿舍心理信息员应及时向心理委员汇报宿舍情况，班级心理委员定期、及时上报辅导员；
2. 需关注的具体情况包括：学习压力、交往困难、性格内向、经济压力、失恋、家庭
变故、思想偏激等。
（填写格式：时间、人物、事件）
3、将此表格统一交各二级学院心理健康联络员老师，心理健康联络员老师定期向本院
主管领导和我校大学生心理健康教育与咨询中心汇报学生心理或思想状况；
4、如无情况，写“正常”。
寝室心理联络员工作指导
寝室心理联络员工作指导寝室心理联络员工作指导作为寝室心理联络员，你是寝室里的一个重要角色，负责为寝室成员提供心理支持和指导。
以下是一些工作指导，帮助你更好地履行职责和发挥作用。
一、了解寝室成员作为寝室心理联络员，了解寝室成员是你工作的基础。
你需要与寝室成员建立良好的关系，主动了解他们的个性、爱好和生活情况。
只有了解每个成员的特点，你才能更好地为他们提供心理支持。
二、提供心理支持1.倾听和理解作为寝室心理联络员，你需要虚心倾听寝室成员的心声。
当有成员需要倾诉时，你要给予耐心的倾听，并理解他们的感受。
同时，要避免贬低或指责对方，保持客观和中立的立场。
2.鼓励和支持当寝室成员遇到困难或挫折时，你要鼓励和支持他们。
给予积极的反馈和肯定，激发他们的自信心和勇气，帮助他们克服困难并找到解决问题的方法。
3.提供正确的信息和建议寝室成员可能会遇到各种问题和困惑，你需要提供正确的信息和建议，帮助他们做出明智的选择。
不要断章取义，要全面了解问题的来龙去脉，给出具体可行的建议。
三、开展心理教育活动作为寝室心理联络员，你还需要开展一些心理教育活动，以增加寝室成员对心理健康的认识和了解。
1.组织心理知识讲座邀请心理专家或老师来寝室开展心理知识讲座，向寝室成员普及心理健康知识和应对压力的技巧。
2.举办心理辅导角色扮演组织寝室成员参与心理辅导角色扮演活动，让他们在模拟的情境中学习如何提供心理支持，并促进彼此之间的互动和交流。
3.建立心理支持小组组织感兴趣的寝室成员建立心理支持小组，定期聚会讨论问题，互相支持和鼓励。
通过小组的建立，可以培养寝室成员的团队意识和合作能力。
四、保护个人隐私和信息安全作为寝室心理联络员，你要时刻保持对个人隐私和信息的保密性。
不得擅自泄露他人的秘密和私密信息，确保他人的信任和尊重。
在处理他人问题时，要保持专业和谨慎，避免披露不必要的细节。
总结：寝室心理联络员在寝室中起着桥梁和纽带的作用。
通过了解寝室成员、提供心理支持、开展心理教育活动和保护个人隐私，你可以有效地帮助寝室成员解决心理困扰，提高心理健康水平。
2021级班级心理联络员职责
联络员工作职责201*级班级心理联络员职责关于选拔研究生学院201*级班级心理联络员的通知各研究生班级为深入有效开展学校心理健康教育工作，引导学生建立心理互助和自助意识，尽快帮助新生适应大学生活，增强心理适应能力，决定在硕研201*级研究生中选拔班级心理联络员，现将有关事项通知如下一、选拔条件1、具有较高的思想素质，在同学中有较好的群众基础，乐于助人；2、对心理学知识感兴趣，热心班级心理健康工作，并具有较高的工作热情和服务意识；3、心理健康状况良好，具有较好的语言表达能力和人际沟通能力；4、学习成绩优良。
二、工作职责1、要主动关注周围同学心理状况，密切关注班级同学心理动态，体察同学的情绪变化，及时发现班级中可能或即将发生的危机事件，通过合适渠道向班级辅导员或大学生心理健康教育中心等报告，以帮助学生化解心理危机；2、要积极参加研究生学院团委、研究生心理健康协会、大学生心理健康教育中心组织的心理学专业知识培训，不断丰富自身心理健康知识；3、在本班内进行心理健康知识宣传，及时传达学校、学院的相关活动信息，向班级同学宣传心理求助方式和渠道；4、积极组织本班同学参加学校和学院组织的心理健康教育活动，并自行在班级开展心理健康活动。
三、选拔方式1、每个研究生班级选拔心理联络员一名，属于班级学生干部成员。
2、心理联络员通过学生自愿报名、班级推荐等方式产生；班内没有同学报名的由团支书兼任。
四、报送要求1、申请担任本班心理联络员需填写《研究生学院心理联络员申请表》（见附件），各班可根据具体情况选拔、推荐一名同学担任班级心理联络员，申请担任本年级心理联络员负责人的需在申请表中注明。
2、各班需于9月27日下午5:00前，将本班《心理联络员申请表》交团委侯超老师，并下载公共邮箱（SKDYJS201*@16COM密码86057846）中的《心理联络员信息统计表》，填写本班（仅填写对应本班的一行）心理联络员的基本信息，并将补充后的表格重新发送到邮箱。
班级心理联络员工作之我见
班级心理联络员工作之我见班级心理联络员是个很特殊的班委,首先我要对我上学期的工作作一个简单的总结,在我印象中联络员就是不停的交反馈表和培训, 反馈表刚开始还好，同学们都很配合，但是一个月2次是否过于频繁呢？渐渐地，一到调查期间同学都说没问题，也许是厌烦了，也许真的没问题，更许真正有问题的不是调查出来，而是通过日常观察，但事实上是没那么多时间的相处观察，因而宿舍心理联络员的任务就关键了。
再说培训，不可否认效果是有的，但成效不大，给我的感觉就是每次培训的老师，师姐都不一样，地点也不一样，当然这都不是问题，问题是心理学怎么可能通过几次培训就能担当这职位呢？我认为宣传心理知识势在必行，很多同学不知道自己有心理问题或者障碍，学校学院应该都搞活动，如心理百科知识竞赛等，最好能让大部分同学参加，而不是每个班派出心理联络员参赛，让得益的是同学，同时如果能搞上这样的活动的话，希望主办方不要为了搞而搞，想想搞的真正目的。
至于培训，还是要继续，没有充足的知识，何以担当此职,但是形式能否改变一下呢,现在的培训情况是老师在上面讲,同学们一言不发,当然这个现象的产生的很多原因的,如果培训时能增加师生之间的互动,效果是否会好一点呢?起码我认为是的,在这里我有一个小小的提议,课室可以选择小一点,老师应该多走动。
在培训内容方面,我希望能够学习一些沟通技巧,因为一般有心里问题的同学就是平时很少说话，害羞的同学,所以他们不一定会主动透露心声。
培训时候,能否发一些纸质性的资料呢,光是PPT和做笔记感觉是不足的。
反馈表可以变成一个月交一次，这样在保证质量的同时又不会让同学产生抗拒之情。
虽然说是宁可杀错一千。
据我担任了一个学期的心理联络员和其他年级同学反映,普遍情况是这职位很闲,没有什么实质的工作,很多人在班里班干的存在感缺乏,导致有时候班里同学不理解和不配合我们的工作,既然存在感是相互的,我想需要学校和学院的支持,我们才能真正走上班委这条道路,而不是现在可有可无的生存状况.我们大学城校区本来就没有有关心理学专业的同学,所以是否应该创办一个心理学协会呢?我不知道现在有没有,至少我没听说过,如果有希望学校学院能给予实际性的帮助,让这个协会迅速壮大,帮助同学们解决心理问题。
心理咨询登记表
心理咨询登记表个人信息：姓名：________________ 年龄：__________ 性别：__________联系电话：________________ 电子邮箱：________________学历：________________ 职业/工作单位：________________紧急联系人姓名：________________ 与本人关系：________________紧急联系人电话：________________咨询信息：1. 你对进行心理咨询有何期望？（可以选择多项）a) 解决个人问题（如焦虑、抑郁、压力等）b) 改善人际关系（如亲密关系、家庭关系、同事关系等）c) 提升自我认知与个人成长d) 应对人生转折或挑战e) 其他原因，请具体描述：_____________________________________2. 请简要描述你当前所面临的主要问题或困扰：______________________________________3. 你是否曾接受过心理咨询或治疗？如果是，请提供相关信息（咨询师/治疗师姓名、咨询机构/治疗机构）：______________________________________4. 你是否正在服用心理药物？如果是，请提供药物的名称及用量：______________________________________5. 你是否有任何身体健康问题或过敏史？如果是，请提供具体信息：______________________________________6. 你是否正处于某种重大生活事件或转变中？如果是，请具体描述：______________________________________7. 你希望咨询期间的频率与持续时间是多久？______________________________________8. 是否有任何其他补充信息，希望在咨询中提及或了解的内容：______________________________________同意声明：本人已阅读并了解咨询师的保密条款和职业道德准则。
关于优秀心理委员评选的通知及表格
关于评选湖州师范学院求真学院2011-2012学年优秀心理委员的通知求真各系、基础部、：为进一步加强学院心理服务部、班级心理委员建设，表彰先进，使心理委员在促进和谐校园建设、提高广大学生的心理素质方便发挥更大的作用，学校决定开展2011-2012学年优秀心理委员评选工作，现将有关事项通知如下：一、评选对象1．各班心理委员；2．系部心理服务部干部；3．校心理互助中心学生干部；二、评选条件1.品德优良，关心集体；2.工作积极主动，责任心强，能够切实为学生服务；3.“班级优秀心理委员”要求：在心理委员岗位工作一年及以上；心理委员初级培训班成绩达到“合格”以上；对校、院、班级的心理健康工作的开展做出过突出贡献、且班级风貌积极向上，富有凝聚力，全体同学心理健康状况良好；4.“心理服务部、心理互助中心优秀学生干部”要求：加入心理服务部或心理互助中心一年及以上；在校、院心理健康工作的开展中积极努力，表现出色；5.本学年未曾受到任何处分；6.本学年学习成绩（包括考查课）合格；7.工作表现特别突出者可以适当放宽相关要求。
三、评选比例1．优秀心理委员评选比例：本系部班级数的10%（采用四舍五入法）。
2．优秀心理学生干部评选比例：本学系部心理服务部、院心理互助中心干部数的20%（采用四舍五入法）。
四、评选程序：1.申请。
凡符合评选条件的评选对象均可申请，申请时需填写申请表。
2.推荐。
各系部对申请者相关条件严格审核并填写初审推荐意见，于9月30日前将申请表交到心理健康教育指导中心(东校区创业楼三楼313室)。
3.公布。
心理健康教育指导中心负责评审，并颁发荣誉证书，名单将在心理健康教育网站上公示并发文公布。
五、评选说明：1.湖州师范学院求真学院“优秀心理委员”评选每学年进行一次，对在工作岗位上表现出色的心理委员与学生干部进行表彰。
2.申请表可从心理健康教育网站下载，也可复印。
湖州师范学院求真学院心理健康教育指导中心二〇一二年九月十七日附件一：湖州师范学院求真学院优秀心理委员申请表校心理健康教育指导中心关于评选湖州师范学院2011-2012学年优秀心理委员的通知各二级学院：为进一步加强学院心理服务部、班级心理委员建设，表彰先进，使心理委员在促进和谐校园建设、提高广大学生的心理素质方便发挥更大的作用，学校决定开展2011-2012学年优秀心理委员评选工作，现将有关事项通知如下：一、评选对象1．各班心理委员；2．学院心理服务部干部；3．校心理互助中心学生干部；二、评选条件1.品德优良，关心集体；2.工作积极主动，责任心强，能够切实为学生服务；3.“班级优秀心理委员”要求：在心理委员岗位工作一年及以上；心理委员初级培训班考核成绩达到“合格”以上；对校、院、班级的心理健康工作的开展做出过突出贡献、且班级风貌积极向上，富有凝聚力，全体同学心理健康状况良好；4.“心理服务部、心理互助中心优秀学生干部”要求：加入心理服务部或心理互助中心一年及以上；在校、院心理健康工作的开展中积极努力，表现出色；5.本学年未曾受到任何处分；6.本学年学习成绩（包括考查课）合格；7.工作表现特别突出者可以适当放宽相关要求。
宿舍心理联络员个人申请书
尊敬的辅导员老师：
您好！我是XX级XX专业XX班的学生，我希望能够担任我们宿舍的心理联络员。
我宿舍的同学们都是非常好相处的人，我们之间的相处也是十分和谐的。
但是，每个人都会有自己的烦恼和困扰，特别是在学习和生活的压力下，有时候可能会出现一些情绪问题。
我希望通过担任心理联络员，能够更好地了解同学们的心理状况，及时发现和解决可能出现的问题。
我本身对心理学有一定的兴趣，也参加过相关的课程和活动。
我了解心理联络员的职责，我会尽我最大的努力去履行我的职责。
我会定期组织一些心理健康的活动，帮助同学们缓解压力，提高情绪管理的能力。
我也会及时向老师反馈同学们的心理状况，以便老师能够及时给予帮助和支持。
我知道，这个职位不仅仅是一个头衔，更是一份责任。
我愿意承担这份责任，我会尽我最大的努力去做好这份工作。
我希望能够通过我的努力，让我们的宿舍更加和谐，让同学们能够更好地面对生活的挑战。
最后，我想说的是，我真心希望能够担任宿舍的心理联络员，我相信我能够做好这份工作。
感谢您抽出宝贵的时间阅读我的申请，期待您的回复。
此致
敬礼
申请人：XX
日期：XX。
心理联络员的竞选演讲稿
大家好！今天，我站在这里，怀着无比激动的心情，竞选心理联络员这一光荣的职务。
在此，我要感谢组织给予我这次机会，让我有机会为同事们提供心理支持，为大家的健康成长贡献一份力量。
首先，请允许我简单介绍一下自己。
我是一名拥有心理学专业背景的员工，自从参加工作以来，我一直关注心理健康这一领域。
在日常工作中，我发现很多同事都面临着各种心理压力，如工作压力、人际关系、家庭问题等。
为了帮助大家更好地应对这些压力，我决定投身于心理联络员这一事业。
一、竞选心理联络员的初衷1. 提高自身综合素质。
作为一名心理联络员，我将有机会学习更多的心理学知识，提升自己的专业素养，为同事们提供更优质的心理服务。
2. 帮助同事缓解心理压力。
通过心理辅导、心理讲座等形式，帮助同事们调整心态，提高心理素质，从而更好地投入到工作中。
3. 营造和谐的企业氛围。
心理联络员可以及时发现并解决员工的心理问题，促进员工之间的沟通与理解，为企业创造一个和谐、积极的工作环境。
二、竞选心理联络员的优势1. 专业素养。
我拥有心理学专业背景，对心理学理论有较深入的了解，具备一定的心理咨询技巧。
2. 良好的沟通能力。
在日常工作中，我善于与同事沟通交流，能够准确把握他们的心理需求。
3. 责任心强。
我深知心理联络员这一职务的重要性，一旦当选，我将全力以赴，为同事们提供优质的心理服务。
4. 热爱心理工作。
我热爱心理学，愿意为同事们的心理健康付出努力。
三、竞选心理联络员的计划1. 开展心理讲座。
定期组织心理讲座，邀请专业心理师为大家讲解心理知识，提高大家的心理素质。
2. 建立心理咨询服务。
为有需要的同事提供心理咨询服务，帮助他们解决心理问题。
3. 关注员工心理健康。
定期了解员工的心理状况，及时发现并解决心理问题。
4. 组织心理健康活动。
开展丰富多彩的心理健康活动，如户外拓展、心理沙龙等，增进同事之间的沟通与交流。
5. 建立心理互助小组。
鼓励同事们相互关心、支持，共同面对心理压力。