最新医疗质量控制记录本

医疗质量控制记录本

时间2018年01月31日地点住院部记录人李梅

缺陷（差错）内容：

病历质控个案：

陈佳虹徐军 20180137

1、首页地址填写不完全：只填写到县。

2、诊断“冠心病”未分型。

3、18岁女性，腹痛患者，无月经史。

4、上级医师查房内容空洞，未提出建设性的诊疗意见。

5、血常规报告单前记多处缺项。

陈春化徐军 20180013

1、首页地址填写不完全：只填写到县。首页背面多处空缺。

2、诊断“右膝关节炎”的诊断依据不充分，首次病程记录格式不规范。

3、女性患者无月经史。

4、患者无感染迹象，使用克林霉素注射液，无适应症用药。

覃正富徐军 20173386

1、首页地址填写不完全：只填写到县。首页背面多处空缺。

2、首页损伤的外部原因未填写。

3、上级医师查房中，汪军医师的职称到底是副主任医师还是主治医师。

4、手术病历未按顺序排列，非常混乱。

5、无术前小结及手术记录。

6、使用奥美拉唑注射液无适应症。

陈美香覃道能 20180171

1、“慢性咽炎”无诊断依据。

2、体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。此为“肺炎”体征，病历中无该诊断，后面的病程记录也无体现。

3、依据病历诊断，使用抗生素无指征。

4、入院时血压150/90mmHg.医嘱未相应处理，病程记录未体现监测血压。

王凡珍覃道能 20180119

1、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。

2、女性患者无月经史。

3、上级医师查房记录体查“肺部呼吸音粗，无啰音”，最后又结合体查，诊断“肺炎”成立。

4、辅助资料报告单排列顺序有误，前记多处缺项。

5、医嘱使用奥美拉唑注射液无指征。

印阳秀覃道能 20180114

1、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。

2、诊断“冠心病”未分型，心功能未分级。女性患者月经史不详。

3、患者血常规WBC 24.3*109/L N 17.2%,病程记录中未分析原因。

4、病程记录未结合患者各项辅助资料进行分析，上级医师查房也无实质内容。

5、依据入院诊断，使用哌拉西林钠舒巴坦钠及奥美拉唑注射液无指征。

唐天枚王海利 20180239

1、首页中地址填写不完整。有多处空缺。

2、首次病程记录中心率与脉率不一致，脉率 98次/分，心率66次/分。

3、生化检查回报血脂较高，医嘱无对应处理，病程记录无记录。

4、使用奥美拉唑注射液无指征。

5、谈话记录有空缺。

印世国王海利 20180107

1、首页中地址填写不完整。有多处空缺。外伤病人，损伤外部原因未填。

2、受伤急性期使用血塞通注射液不合适。

3、肋骨骨折检查头颈部TCD无指征。

4、部分辅助检查报告单前记缺项。

伍千班王海利 20180030

1、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。

2、“急性上呼吸道感染”，血常规示无感染，使用抗生素无指征。患者入院一直使用奥美拉唑注射液也无使用指征。

3、临时医嘱中连续多天使用大剂量糖皮质激素无指征。

4、谈话记录有空缺。

陈春教王亚辉 20180173

1、患者出院记录中的出院诊断仍为“左臀部包块性质待查”，手术意义何在。

2、术前讨论记录及手术记录，无术者手写签字。

3、坐骨结节囊肿手术属Ⅰ类无菌切口，住院期间一直使用抗生素无指征。

4、手术病历，标本病检结果未填写。

刘佰枚王亚辉 20180264

1、首页血型未填写。

2、上级医师查房未结合辅助资料分析病情，患者乙肝两对半示“小三阳”，未补充该诊断。

3、患者入院时心电图示频发房早，住院期间未复查。

4、常规医疗同意书前记多处空缺。

5、患者有高血压病，血压180/100mmHg，医嘱未有相应处理，病程记录也无血压监测的记录。

姚志义王亚辉 20180128

1、患者患“2型糖尿病”，入院时血糖高达22.9mmol/L，医嘱无对应处理，住院期间未监测血糖。

2、患者住院期间多次穿刺抽液，病程记录未见积液生化结果，也未说明原因。

3、精麻药品使用同意书有空缺。

4、结合患者入院时病情，血糖水平高，合并多种疾病，病情较重，应为“C/D”型病例。

病历质控总结：

1、首页地址填写不完全，未按省市县镇村组顺序填写。

2、诊断“冠心病”未分级分型；心脏病未分型，心功能未分级。

3、部分病历文书格式不正确，如出院记录与首次病程记录，尤其是首次病程记录。

4、女性患者无月经史，或者月经史不祥。部分诊断，无诊断依据。或者诊断依

据不支持该诊断。腹痛的生育期妇女，无月经史记录，同时未做孕检。

5、病程记录形式化，不能反映出该病人的病情变化，未结合患者的辅助资料进行分析病情。上级医师查房无实质性内容，空洞，无建设性意见。

6、部分入院时明显异常的辅助检查，未做对应处理，住院期间也未复查。

7、重要的医嘱更改，病程记录中未记录更改理由。

8、滥用抗生素情况普遍存在，使用不合理，如Ⅰ类无菌切口手术，无感染迹象的关节炎。多种药物使用也无指征。部分辅助检查无必要检查。

9、辅助资料排列混乱，未按时间、三大常规、生化、其他资料顺序排列。同时前记较多缺项。

10、手术病历无病检结果。

处方质控个案情况：

1.患者许弟梅，性别年龄不祥，处方日期：2018.1.2，医生王海利，存在问题：

①前记性别年龄未填写。②同时开具奥美拉唑肠溶胶囊和西咪替丁片，两种药理作用相同的药物。

2.患者覃佐能，男，45岁，处方日期：2018.1.1，医生王亚辉，存在问题：适应症不适宜：腰椎间盘突出症的开具抗病毒口服液。

3.患者龚德强，男，53岁，处方日期：2018.1.3，医生覃道能，诊断“慢性胃炎”，存在问题：①处方楣栏项填写不齐全：住址、费用类别、病历号未填；②正文部分书写不规范：奥美拉唑肠溶胶囊 20毫克*2盒 20毫克口服 2次/日，并且处方剂量超过7天常用量。

4.患者王昌玉，女，45岁，诊断“急性支气管炎”，处方日期：2018.1.5，医生王海利，存在问题：前记内容缺项，地址及费用类别未填；开具西咪替丁片，适应症不适宜。

处方质控总结：

1、处方眉栏填写不齐全：性别、年龄、费别、地址等未填写。

2、同时开具两种作用机制一样的药物，未注明理由。

3、奥美拉唑肠溶胶囊 20毫克*2盒 20毫克口服 2次/日，并且处方剂量超过7天常用量。

整改及处理意见：

1、及时召开医、护、药、技人员月质量分析会议，指出问题，限期整改。

2、按照医疗质量管理制度将查出问题严格落实到人，落实处罚：