主动脉夹层动脉瘤
主动脉夹层护理查房3
辅助检查
X线胸片 心脏超声 数字减影血管造影 螺旋多排CT、 磁共振成像、 主动脉造影对诊断AD有很大帮助。 CTA :胸腹主动脉稍扩张，附壁血栓形成
双肾囊肿
治疗原则
• 迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保护受累 的靶器官，降低病死率
• 治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速 度和外周动脉压。
迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保护受累的靶器官，降低病死率
（3）静脉给予镇静止痛剂及降压药物。
（ （患4者），按黄医强嘱1坚，）持男服突，药4，9发岁控制，性血已压婚胸，不背擅自部调整撕药量裂； 性剧痛，尤其是伴有高血压者，含
潜在并发症-服---猝死硝：与酸血管甘破裂油有关无效，镇痛剂不能缓解，心电图检查无急性心 肌梗死表现，无肺栓塞征象； 减少疼痛发作次数
治疗目标是使收缩压控制在13.
脉搏动或血压不对称等情况，应高度怀疑主动脉夹层分离 为进一步诊治遂于我院就诊门诊以“胸主动脉夹层”收入我科。 发生。 2：认真及时执行医嘱，积极采取止痛措施，有效缓解疼痛，注意药物不良反应。
患者，黄强 ，男 ，49岁 ，已婚 （3）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏动性包块者；
• 治疗目标是使收缩压控制在13.3～16.0kPa(100～ 120mmHg)，ห้องสมุดไป่ตู้率60～70次/min。
这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离 ，使症状缓解，疼痛消失。
措施
• （1）备好硝普钠、硝酸甘油、等急救药物及氧气、心电 监护仪、除颤器、简易呼吸气囊、气管插管、喉镜等急救 设备；
• （2）监测生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉 留置套管针，患者取头高脚低位或平卧位，把头偏向一侧， 以免呕吐物吸入呼吸道而引起窒息；
主动脉夹层动脉瘤分型
主动脉夹层动脉瘤分型一、前言主动脉夹层动脉瘤是一种常见的心血管疾病，它的发生率逐年上升，给人们的健康带来了很大的威胁。
主动脉夹层动脉瘤分型是对该疾病进行分类和诊断的重要手段，不同分型具有不同的临床表现和治疗方案，因此对该知识点进行深入了解和掌握非常必要。
二、什么是主动脉夹层动脉瘤？主动脉夹层动脉瘤是指由于主动脉内中层发生撕裂或剥离形成的一种局部扩张性变性，其内外两层之间形成了一个假腔。
这个假腔可以与真正的血管腔相通或者与周围组织相通。
三、主动脉夹层动脉瘤分型根据Stanford分型和DeBakey分型，目前已经将主动脉夹层动脉瘤分为三类。
1. Stanford分型Stanford分型将主动脉夹层动脉瘤分为两类：A型和B型。
A型主动脉夹层动脉瘤：起始于升主动脉，包括上行主动脉和降主动脉，其假腔可以扩展到胸、腹、髂等部位。
A型夹层动脉瘤的治疗一般采用手术治疗。
B型主动脉夹层动脉瘤：起始于降主动脉以下的任何部位，假性内膜剥离仅涉及胸部主动脉，不涉及上行主动或者降行主动脉。
B型夹层动脉瘤的治疗一般采用药物治疗。
2. DeBakey分型DeBakey分型将主动脉夹层动脉瘤分为三类：Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。
Ⅰ型：从升主到降主全包括在内，即从左心室至肾血管开口部。
这种类型的夹层通常需要手术治疗。
Ⅱ型：从升主到降主之间或者从降主到髂总血管之间。
这种类型的夹层通常需要药物治疗。
Ⅲ型：仅限于降主部分。
这种类型的夹层通常需要药物治疗。
四、主动脉夹层动脉瘤分型的临床表现不同类型的主动脉夹层动脉瘤具有不同的临床表现。
1. A型主动脉夹层动脉瘤A型主动脉夹层动脉瘤患者的临床表现包括：（1）胸痛：最常见的临床表现，多数患者呈急性发作，剧烈程度不一。
（2）呼吸困难：由于胸部假性内膜剥离所致。
（3）高血压：由于假性内膜剥离所致。
2. B型主动脉夹层动脉瘤B型主动脉夹层动脉瘤患者的临床表现包括：（1）胸部或背部轻度或中度持续性钝痛，可放射至肩部和上臂。
医学主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗策略
夹层动脉瘤外科手术方式
主动脉根部手术（Bentall、Cabrol、Wheat、 David术等） 升主动脉手术（升主动脉人工血管置换、 Robiscek术等） 主动脉弓部手术（次全置换、岛形全弓置换、分 支血管全弓置换、象鼻手术、杂交手术等） 胸降主动脉手术（人工血管置换、经皮覆膜支架 腔内隔绝术 、人工血管旁路移植术等）
急诊转运中注意事项
吸氧、持续镇痛、镇静 心电、血压监测 严格控制血压 避免剧烈颠簸 向家属交待病情，下病危通知 提前联系好专科医院，保证交接顺利
夹层动脉瘤的外科治疗
根据夹层动脉瘤破口位置及病理分型制定 手术方案。
一般原则： 1. DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层：外科手术
治疗（人工血管置换术） 2. DeBakeyⅢ型主动脉夹层：外科手术治疗
将带支架人工血管通过远端动脉导入主动脉夹层 真腔内，利用记忆合金的弹性将人工血管固定于 病变两端的正常动脉壁，封闭内膜破口，隔绝进 入假腔血流,重建主动脉壁。
经皮覆膜支架腔内隔绝术手术
指征
慢性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤——绝对适 应征
破口位于左锁骨下动脉以远的Stanford A型夹层 动脉瘤
③ 重要脏器供血障碍 2.慢性期：择期手术——主动脉直径不断增大，或
有局限隆起
夹层动脉瘤内科治疗
监测心电、血压、卧床 止痛、镇静治疗：吗啡、杜冷丁、多瑞吉 控制血压：收缩压控制在13.3-14.7kPa （100-110mmHg）急性期以输注硝普纳 为主。口服药物包括：钙离子拮抗剂、 β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换 酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂。 通便、营养支持治疗，控制心功能衰竭。
主动脉夹层动脉瘤定义
主动脉夹层动脉瘤 （或称主动脉内膜 剥离症）：系指各 种原因造成的主动 脉壁内膜血管破裂 并在内膜与中外层 之间，由于血液流 体力学的压力沿此 层面纵行剥离而形 成的壁内血肿 。
主动脉夹层
MRI对主动脉显影良好，是可以 鉴别出慢性主动脉夹层撕裂的无创 性方法，但其对急性病人不合适， 因为显影所需时间较长，此外，危 重病人在MRI检查室内不易监护。
诊断 急性夹层动脉瘤发展快、临 床变化多，临床误诊及漏诊相当 多。必须详细了解病情发展情况 及密切观察体征变化才能做出正 确的诊断。
诊断要点有：
高血压病与主动脉夹层： 高血压并非引起主动脉中层囊性坏死 的原因，但可促进其发展。临床及实 验已证实，血管波动的幅度与促使主 动脉夹层分离、夹层血肿的扩张有关， 这也是药物治疗急性主动脉夹层的主 要理论依据。
病理
夹层最常发生于升主动脉，其内膜破 裂口常在升主动脉距主动脉瓣上2cm以 内处，该处主动脉明显扩张，呈梭型或 囊状，波及主动脉环后可引起主动脉环 扩大，导致主动脉关闭不全。如升主动 脉发生外膜口破裂则可破入心包腔，形 成心脏压塞。
立即将病人送ICU，监测心电图、血压、中 心静脉压、呼吸和尿量等; 疼痛剧烈者可给予吗啡类药物止痛及镇静 ，严格卧床休息; 休克者积极抗休克，静脉输全血、血浆或 代血浆，必要时用多巴胺或阿拉明等; 呼吸困难、发绀者取半卧位，吸氧等； 如出现心肌梗死禁用溶栓或抗凝治疗。
(1)持续刀割或撕裂样疼痛，吗啡类止痛剂效果 不佳，尤其是有高血压史的中年以上患者; (2)休克时血压不降，早期还可升高; (3)突然出现的主动脉瓣关闭不全; (4)血管杂音; (5)双侧颈动脉、肱动脉或股动脉搏动不一致或 血压有明显的差别; (6)急腹症或突然出现的神经系统障碍; (7)其他的脏器供血不全的表现; (8)影像学检查结果。
指征：
怀疑夹层分离，但主动脉造影或其他影响学 检查未能确定夹层分离的起始部位或未能发 现夹层破裂者; 夹层分离始于降主动脉在锁骨下开口的远端; 已决定手术，但尚未实行之前，为减少急性 期手术的风险性而做准备; 主动脉假腔中血液凝固，夹层不进一步发展 者; 发病已过两周以上的慢性夹层患者。
主动脉夹层的个案护理
主动脉夹层的个案护理
主动脉夹层是一种很严重的疾病，当主动脉夹层破裂，几乎没有办法进行抢救直接导致患者死亡。
所以主动脉夹层在做手术治疗之前，一定要严格控制血压。
主动脉夹层（AD）又称主动脉夹层动脉瘤，是由各种原因导致主动脉壁撕裂，从而使主动脉腔被分隔成真腔和假腔的一种疾病，具有潜在致死性。
一、主动脉夹层护理问题：
1、疼痛，疼痛是该疾病的主要表现，疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈持续性、撕裂样或刀割样剧痛难以忍耐。
2、心力衰竭、心源性休克，患者会表现为心悸、全身冷汗、咳粉红色泡沫痰、呼吸困难、意识模糊、昏迷等症状，当夹层假腔渗漏或夹层破入心包时，还能引起心包积液或心包压塞，可导致猝死发生。
二、主动脉夹层的护理措施：
1、患者容易产生恐惧、焦虑、烦躁、紧张等不良情绪，所以家属应做好心理护理，建议多陪伴患者，给予患者提供情感支持，消除患者的恐惧心理。
2、病情恢复期间，注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠时间预防感冒，避免用力打喷嚏、咳嗽。
3、患者尽量不要大量运动，保证维持平静的状态，患者应遵医嘱用药，不要漏服错服。
综上所述，建议患者注意护理问题，保护好心脏护理。
主动脉夹层动脉瘤(李小贤)
一、病 因（续）
（四）先天性心脏病： （五）损伤：严重外伤可引起主动脉峡部撕 裂，14%的患者发病与重体力运动有关。 左心导管检查或体外循环插管技术，及 主动脉阻断等医源性损伤，也可引起改 病。 （六）罕见原因：梅毒、心内膜炎、系统性 红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等。另 有些药物和食物对结缔组织具有毒性作 用，如甜豆中含有氨基乙基氰化物等， 可使主动脉中层囊性变性。
七、治
疗
• （二）手术治疗 • （三）介入治疗包括：
1.介入开窗和内支架植入。 2.带膜内支架隔绝。
八、护
• （一）术前护理
理
（1）对主动脉劈裂危险性很大或已发 生劈裂的患者，需要进行急诊手术。在严 密监护和药物治疗下，行必要的术前检查 后，迅速将病人送至手术室急诊手术。对 择期手术的主动脉夹层病人，可在降压治 疗的同时，按血管外科常规术前准备。 （2）心理指导：使病人减轻焦虑、恐 惧情绪，使之有安全感，积极配合手术。
八、护
理（续）
6、并发症的观察及护理 • (1)出血：及时观察并记录引流量， 术后一小时>10ml/kg、任何一小时 >500ml、两小时内达400ml，都提示有 出血的指征。控制血压在90— 120mmHg/50—80mmHg，以保证组织灌 注，皮肤温度正常，以尿量为准，维 持在30ml/h，避免血压过低造成灌注 不足。
（五）血管造影： 通过动脉造影可以发现增大的动 脉瘤。如果是夹层动脉瘤，真假腔内 血流存在差别，因而可以通过显影剂 浓度的差别进行区别。如果心电图提 示病变可能累及冠脉造成心肌供血不 足，可以考虑同时实施冠脉造影。
七、治
• （一）非手术治疗：
疗
1．镇痛：哌替啶或吗啡 2．控制血压：应用硝酸甘油或硝 普钠等药物是收缩压将至100-130mmHg, 平均动脉压为(60-70mmHg，维持心、 脑、肾正常器官所允许的最低水平。 3.降低左心室收缩力与收缩率： 应用ß-受体阻滞剂：普萘洛尔（心得 安），美托洛尔等。
主动脉夹层动脉瘤 钟丽丽
扩大膨出,称夹层动脉瘤.
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主动脉夹层动脉瘤
重庆市垫江县人民医院
心血管内科
钟丽丽
第一部分 认识主动脉夹层动脉瘤
目录
第二部分 主动脉夹层动脉瘤分型
解剖
第一 部分
主动脉：升主动脉 主动脉弓 降主动脉
A
B
动脉的结构特点：管壁构造从内至外依次为内膜、中膜、外膜
定义 主动脉夹层瘤 （Aortic Dissection）
指在主动脉腔内有一个或多个裂口 ,在中
Debakey 分类法
Ⅰ型 累及升主动脉,主动脉弓及降主动脉
Ⅱ型 累及升主动脉
Ⅲa：累及胸部降主动脉 Ⅲ型 Ⅲb：累及胸,腹部降主动脉
起自升主动脉 累及主动罕有逆行累及主动脉弓
Stanford University分类法
A型 累及升主动脉,主动脉弓及降主动脉
B型 累及胸,腹部降主动脉
Ａ型 不论起源，所有累及升 主动脉的夹层为Ａ型
Ｂ型 未累及升主动脉的夹层 为Ｂ型
依据起病位置及病变累及范围的两种分型标准
Debakey 分型
源于升主动脉，病变延展超过 主动脉弓至降主动脉
I型
源于升主动脉，而病变仅局 限于升主动脉内。
II型
源于降主动脉并向下延展 至胸/腹主动脉
主动脉夹层讲解医疗
主动脉夹层讲解医疗
14/46
• 疼痛
74%～90%急性AD患者首发症状为突发性猛 烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,连续不缓 解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不 一样,AD疼痛往往有迁移特征 ,提醒夹层进展 路径。
疼痛位置反应了主动脉受累部位
胸痛 可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ
腹部剧痛 常见于Ⅲ型ＡＤ
临床易误诊为心包炎
主动脉夹层讲解医疗
18/46
• 休克
多因为Ⅲ型ＡＤ并发外膜破裂所致
易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、 肺结核和肿瘤等
主动脉夹层讲解医疗
19/46
• 神经系统病变
神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等
易误诊为脑血管意外。
发病机制
无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外 夹层动脉瘤夹层阻断了主动脉进入脑脊髓直接分
国每年最少发病 例
• ＡＤ最常发生在 50～7 0岁男性,男女性别比约 3∶1, 40岁以下比较罕见 ,此时应除外有家族史 者及马凡综合征或先天性心脏病等。 40岁以下 ＡＤ患者 50%发生于妊娠妇女
主动脉夹层讲解医疗
2/46
主动脉夹层讲解医疗
3/46
Aortic dissection
Aorta
镇静剂 通便药 对症、支持治疗
主动脉夹层讲解医疗
34/46
药品治疗
药品治疗指征: • ①无并发症ＤｅＢａｋｅｙⅢ型ＡＤ • ②稳定孤立主动脉弓夹层 • ③稳定慢性夹层 • ④病情已不可能实施手术
主动脉夹层讲解医疗
35/46
手术
• 手术治疗指征
近端夹层分离首选手术治疗
远端夹层分离伴以下情况需选手术治疗
主动脉夹层讲解医疗
主动脉夹层2017-11-21
发病病因
6.主动脉壁炎症反应： 虽然梅毒性动脉炎引发AD的机率不 高，但巨细胞动脉炎患者自身免疫反应 引起的主动脉壁损害与夹层的发生密切 相关。
发病机制
1 主动脉内膜的 退行性变，内 膜撕裂后高压 血流进入中层 2 中层囊性坏死， 中层滋养动脉 破裂产生血肿 后压力增高导 致内膜撕裂 3
内膜撕裂口好 发于主动脉应 力最强部位
临床体征
2、主动脉关闭不全：
A型
可突然在主动脉瓣区出现舒张期杂音，脉压增宽 主动脉瓣区舒张期杂音+胸痛，应高度怀疑主动脉夹层 易导致失代偿性心衰，随着血压和心衰程度不同，杂音强 度可有变化 撕裂到主动脉根部的皮瓣使主动脉瓣叶变形→瓣叶对合不 良→主动脉瓣关闭不全
临床体征
B型
3、主动脉关闭不全：
ICU
…曾丽
课程脉络：
主动脉夹层的概述
发病机制及分型 临床表现及辅助检查 主动脉夹层的治疗 主动脉夹层的护理诊断 主动脉夹层的护理措施 主动脉夹层的健康宣教
主动脉夹层的定义
主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤： 是指主动脉腔内的血液通过内膜 的破口进入主动脉壁囊样变性的中层 而形成夹层血肿（在动脉内形成真、 假两腔），随血流压力的驱动，逐渐 在主动脉中层内扩展，是主动脉中层 的解离过程，并非主动脉壁的扩张， 有别于主动脉瘤。
发病病因
1、高血压 2、主动脉中层囊性病变 3、动脉粥样硬化 4、炎症 5、其他
发病病因
高血压
中层退行性变 Marfan综合征 动脉畸形、创伤 或炎症
中膜囊性退 行性变 遗传因素
主动脉夹层
80%的主动脉夹层患者有高血压
发病病因
1.高血压合并动脉粥样硬化： AD患者中80%合并高血压，除血压绝对 值增高外，血压变化率增大也是引发AD的 重要因素，动脉粥样硬化可是动脉内膜增 厚，从而导致动脉壁中膜营养不良，这也 是AD的重要诱发因素。
主动脉夹层
4. 饮食清淡、易消化、富含营养，少食多 餐，不吃动物内脏，禁烟酒；
5. 做好疾病健康教育，若出现胸、腹、腰 痛症状及时就诊；
6.定期复查：术后3个月、6个月、12个 月，以后视情况而定。
生 命 网
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神经系统：偏瘫、截瘫、一过性脑缺血； 四肢缺血：肢体发凉、紫绀、脉搏消失； 肾脏缺血：尿少、肾衰； 肠缺血：肠绞痛、肠梗阻，肠坏死等。
4.破裂表现：
破入心包腔、胸膜腔引起心包填塞或胸腔 积液；
破入腹腔、食道、气管内出现休克、胸痛、 呼吸困难、心悸及呕血、咯血等。
诊断要点
有高血压病史，继发于胸骨后或腰背部疼 痛或伴有药物难以控制高血压的应考虑。
Coady报道有8%～15%的病例并无内膜撕裂,这可能 是由于主动脉壁中层出血所致,又称为壁间血肿 (intramural hematoma)。主动脉腔内的并非主动脉壁 的扩张，有别于主动脉瘤（aortic aneurysm） 。
主动脉夹层患者初 次就诊的科室几乎 遍布所有临床科室
CT是诊断主动脉夹层 的敏感性和特异性均 为100%
出院健康指导
1. 术后5—7天复查CT，了解支架位置、有 无渗血、假腔闭合情况、假腔有无血栓形 成，病情稳定即可出院； 2. 教会患者自测心率、脉搏、血压，坚持 按医嘱服降压药，不擅自调整药量，有效 控制血压， 防止其他部位发生分离； 3. 近期不做剧烈活动，后期控制活动量， 不搬抬重物，保持良好心态，避免情绪激 动；
血流张力增加; 5. 先天性心血管疾病：马凡综合征等 6. 其它：梅毒性主动脉炎、心内膜炎。
分 型 按stanford分型
A型：无论夹层起源于哪一部位，只要 累及升主动脉者称为A型；
主动脉夹层动脉瘤名词解释
主动脉夹层动脉瘤名词解释什么是主动脉夹层动脉瘤？主动脉夹层动脉瘤（Aortic Dissection）是指血液在主动脉壁内形成新的通道，导致主动脉壁剥离。
主动脉夹层动脉瘤主要发生在主动脉的内膜和中膜之间，形成真腔和假腔。
真腔是血液原始通道，假腔是主动脉内膜与中膜之间的新通道，两者之间可以相互沟通。
主动脉夹层动脉瘤是一种较为严重且紧急的情况，如果不及时处理，患者可能会发生主动脉破裂，导致生命危险。
主动脉夹层动脉瘤的症状主动脉夹层动脉瘤的症状可因病情不同而有所差异。
一般来说，主动脉夹层动脉瘤的典型表现包括以下几个方面：1.突发剧烈的胸痛：主动脉夹层动脉瘤时，病人往往会出现突发性剧烈疼痛，常常被形容为“刀劈样”疼痛，疼痛可向背部放射，伴有不安感。
2.血压不稳：主动脉夹层动脉瘤时，由于新通道的形成，会导致血液在主动脉内形成两个通路，造成血压失控。
患者可能出现血压升高或降低的情况，甚至出现一侧高一侧低的情况。
3.呼吸困难：由于主动脉夹层导致主动脉内腔狭窄，从而影响到周围器官的供血。
患者可能会感到呼吸困难、胸闷等症状。
主动脉夹层动脉瘤的发生原因主动脉夹层动脉瘤的发生原因是多种多样的，下面是一些常见的原因：1.动脉壁结构异常：如驰快动脉瓣疾病、Marfan综合征等遗传性疾病，会导致主动脉壁结构异常，增加主动脉夹层动脉瘤的发生风险。
2.高血压：长期的高血压会加重主动脉壁的压力，增加主动脉夹层动脉瘤的发生概率。
3.动脉粥样硬化：动脉粥样硬化是一种血管壁的病变，会使动脉壁转化为脆弱和易受损的状态，增加主动脉夹层动脉瘤的发生风险。
主动脉夹层动脉瘤的分类与诊断主动脉夹层动脉瘤可按照解剖位置和形态特点进行分类。
按解剖位置可以分为两类：上行主动脉夹层动脉瘤和降主动脉夹层动脉瘤。
按形态特点又可分为两类：A型主动脉夹层动脉瘤和B型主动脉夹层动脉瘤。
A型主动脉夹层动脉瘤是指起始于主动脉瓣上方的夹层，朝上行主动脉扩展；B型主动脉夹层动脉瘤是指起始于锁骨下动脉以下的夹层，多为胸腹主动脉的病变。
胸主动脉夹层动脉瘤,胸主动脉夹层动脉瘤的症状,胸主动脉夹层动脉瘤治疗【专业知识】
胸主动脉夹层动脉瘤,胸主动脉夹层动脉瘤的症状,胸主动脉夹层动脉瘤治疗【专业知识】疾病简介主动脉血流通过内膜裂破处进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿。
血肿扩大时，将主动脉壁中层剥离成为内、外两层，称为主动脉夹层动脉瘤。
1542年Sennertus，1761年Morgagni即对本病作了描述。
1826年Laennec称之为夹层动脉瘤。
主动脉夹层动脉瘤的发病率，每年每百万人口约为5～10例。
男女之比约为3∶1，发病年龄大多数在40岁以上。
疾病病因一、病因：主动脉夹层形成的原因很多，动脉硬化、高血压、动脉中层囊性坏死、马凡氏综合症、主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。
除外伤之外，其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变。
二、病理改变：主动脉壁中层退行性病变，各层组织粘合力减退，主动脉壁受血流冲击或血管滋养管裂破引致内膜断裂，则主动脉壁中层剥离，形成外层薄、内层厚的壁间血肿。
心脏搏动产生的应力对升主动脉和近段降主动脉影响最大，因而60～70％的病例夹层动脉瘤起源于升主动脉，25％起源于近段降主动脉。
约90％的病例并有高血压。
夹层动脉瘤形成后，可向远段主动脉延伸，累及胸主动脉全长和腹主动脉及其分支；向近段主动脉延伸则累及冠状动脉和主动脉瓣，引致冠循环血流阻断或主动脉瓣关闭不全。
夹层病变累及颈总动脉则产生脑缺血症状；肋间动脉受累则可引致脊髓缺血产生截瘫；肾动脉受累则引致肾功能衰竭；髂、股动脉受累则可引致肢体坏死。
夹层动脉瘤长大后如外层穿破入心包腔或胸膜腔，则产生心包压塞或大量血胸引致死亡。
有的病人动脉瘤内层穿破入主动脉腔，则主动脉形成两个血流通道，主动脉壁剥离过程就不再发展，病情得到缓解。
1、分型：1965年DeBakey按夹层动脉瘤发生的部位和范围分为三种类型，在临床上得到广泛应用。
Ｉ型：内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围起源于升主动脉，累及主动脉弓、降主动脉，并可延伸到腹主动脉。
Ⅱ型：内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围局限于升主动脉。
主动脉夹层动脉瘤--刘崇新
主动脉夹层动脉瘤
• 病理病因
• 病因至今未明。80%以上主动脉夹层的患者有高血压， 不少患者有囊性中层坏死。高血压并非引起囊性中层坏死 的原因，但可促进其发展。临床与动物实验发现，不是血 压的高度而是血压波动的幅度，与主动脉夹层分裂相关。 • 遗传性疾病马凡综合征中主动脉囊性中层坏死颇常见， 发生主动脉夹层的机会也多，其他遗传性疾病如特纳 （Turner）综合征、埃-当（Ehlers-Danlos）综合征， 也有发生主动脉夹层的趋向。 • 主动脉夹层还易在妊娠期发生，其原因不明，猜想妊娠 时内分泌变化使主动脉的结构发生改变而易于裂开。
• •
病理病因
正常成人的主动脉壁耐受压力颇强，使壁内裂开需 66.7kPa(500mmHg)以上。因此，造成夹层裂开的先决条 件为动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷。一般而言，在年长者 以中层肌肉退行性变为主，年轻者则以弹性纤维的缺少为 主。至于少数主动脉夹层无动脉内膜裂口者，则可能由于 中层退行性变病灶内滋养血管的破裂引起壁内出血所致。 合并存在动脉粥样硬化有助于主动脉夹层的发生。
治疗
• （四）介入治疗 • 目前Stanford B 型（相当于DeBakeyIII 型）的首选经皮覆膜支架置入术，必要时 外科手术治疗。
•
介入治疗
诊断
• （三）超声心动图 • 对诊断升主动脉夹层分离具有重要意义，且易识别并 发症（如心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血等）。 在M型超声中可见主动脉根部扩大，夹层分离处主动脉壁 由正常的单条回声带变成两条分离的回声带。在二维超声 中可见主动内分离的内膜片呈内膜摆动征，主动脉夹层分 离形成主动脉真假双腔征。有时可见心包或胸腔积液。多 普勒超声不仅能检出主动脉夹层分离管壁双重回声之间的 异常血流，而且对主动脉夹层的分型、破口定位及主动脉 瓣返流的定量分析都具有重要的诊断价值。应用食管超声 心动图。结合实时彩色血流显像技术观察升主动脉夹层分 离病变较可靠。对降主动脉夹层也有较高的特异性及敏感 性。
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主动脉夹层主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，主动脉夹层（aortic dissection）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤。
过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm），现多改称为主动脉夹层血肿（aortic dissectin ghematoma），或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。
其发病率为每年50-100人/10万人群，随着人们生活及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋势。
本病多急剧发病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。
65%～75%病人在急性期(2周内)死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。
年龄高峰为50～70岁，男性发病率较女性为高，男女之比为2～3:1。
病因病因未明。
80%以上主动脉夹层的患者有高血压，不少患者有囊性中层坏死。
高血压并非引起囊性中层坏死的原因，但可促进其发展。
遗传性疾病马凡综合征中主动脉囊性中层坏死颇常见，发生主动脉夹层的机会也多，其他遗传性疾病如特纳（Turner）综合征、埃-当（Ehlers-Danlos）综合征，也有发生主动脉夹层的趋向。
主动脉夹层还易在妊娠期发生，其原因不明，猜想妊娠时内分泌变化使主动脉的结构发生改变而易于裂开。
正常成人的主动脉壁耐受压力颇强，使壁内裂开需66.7kPa(500mmHg)以上。
因此，造成夹层裂开的先决条件为动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷。
一般而言，在年长者以中层肌肉退行性变为主，年轻者则以弹性纤维的缺少为主。
至于少数主动脉夹层无动脉内膜裂口者，则可能由于中层退行性变病灶内滋养血管的破裂引起壁内出血所致。
合并存在动脉粥样硬化有助于主动脉夹层的发生。
病理变化基本病变为囊性中层坏死。
动脉中层弹性纤维有局部断裂或坏死，基质有粘液样和囊肿形成。
夹层分裂常发生于升主动脉，此处经受血流冲击力最大，而主动脉弓的远端则病变少而渐轻。
主动脉壁分裂为二层，其间积有血液和血块，该处主动脉明显扩大，呈梭形或囊状。
病变如涉及主动脉瓣环则环扩大而引起主动脉瓣关闭不全。
病变可从主动脉根部向远处扩延，最远可达髂动脉及股动脉，亦可累及主动脉的各分支，如无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、肾动脉等。
冠状动脉一般不受影响，但主动脉根部夹层血块对冠状动脉开口处可有压迫作用。
多数夹层的起源有内膜的横行裂口，常位于主动脉瓣的上方，裂口也可有两处，夹层与主动脉腔相通。
少数夹层的内膜完整无裂口。
部分病例外膜破裂而引起大出血，破裂处都在升主动脉，出血容易进入心包腔内，破裂部位较低者亦可进入纵隔、胸腔易进入心包腔内，破裂部位较低者亦可进入纵隔、胸腔或腹膜后间隙。
慢性裂开的夹层可以形成一双腔主动脉，一个管道套于另一个管道之中，此种情况见于胸主动脉或主动脉弓的降支。
DeBakey 将主动脉夹层分为3型：Ⅰ型夹层起自升主动脉并延至降主动脉，Ⅱ型局限于升主动脉，Ⅲ型夹层起自降主动脉并向远端延伸。
主要分型根据内膜撕裂部位和主动脉夹层动脉瘤扩展的范围，主要可分为：[DeBakey分型]I 型：内膜破口位于升主动脉，但剥离可扩展至整个主动脉，包括腹主动脉，甚至双髂动脉，此型最为常见；II型：内膜破口位于升主动脉，剥离仅限于升主动脉或主动脉弓；III型：内膜破口位于降主动脉峡部，剥离仅累及降主动脉者为IIIa型，剥离达腹主动脉者为IIIb型。
[Stanford分型]A型（近端型）：内膜撕裂口位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉，剥离主要累及升主动脉、弓部，也可延及降主动脉甚至腹主动脉（相当于DeBakey I 型和II型，占主动脉夹层的2/3，病情较重，穿破入心包或破裂出血致死的发生率高）。
B型（远端型）：内膜撕裂口常位于主动脉峡部，剥离仅累及降主动脉或延伸至腹主动脉，但不累及升主动脉，很少累及主动脉弓（相当于DeBakey III型，占主动脉夹层的1/3）。
（一）疼痛为本病突出而有特征性的症状，约96%的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛，不像心肌梗死的疼痛是逐渐加重且不如其剧烈。
疼痛部位有时可提示撕裂口的部位；如仅前胸痛，90%以上在升主动脉，痛在颈、喉、颌或脸也强烈提示升主动脉夹层，若为肩胛间最痛，则90%以上在降主动脉，背、腹或下肢痛也强烈提示降主动脉夹层。
极少数患者仅诉胸痛，可能是升主动脉夹层的外破口破人心包腔而致心脏压塞的胸痛，有时易忽略主动脉夹层的诊断，应引起重视。
（二）休克、虚脱与血压变化约半数或1/3患者发病后有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现，而血压下降程度常与上述症状表现不平行。
某些患者可因剧痛甚至血压增高。
严重的休克仅见于夹层瘤破入胸膜腔大量内出血时。
低血压多数是心脏压塞或急性重度主动脉瓣关闭不全所致。
两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提示本病。
（三）其他系统损害由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支，从而出现不同的症状与体征，致使临床表现错综复杂，应引起高度重视。
1．心血管系统最常见的是以下三方面：（1）主动脉瓣关闭不全和心力衰竭：由于升主动脉夹层使瓣环扩大，主动脉瓣移位而出现急性主动脉瓣关闭不全；心前区可闻典型叹气样舒张期杂音且可发生充血性心衰，在心衰严重或心动过速时杂音可不清楚。
（2）心肌梗死：当少数近端夹层的内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口可致急性心梗；多数影响右冠窦，因此多见下壁心梗。
该情况下严禁溶栓和抗凝治疗，否则会引发出血大灾难，死亡率可高达71%，应充分提高警惕，严格鉴别。
（3）心脏压塞2．其他：包括神经、呼吸、消化及泌尿系统均可受累。
夹层压迫脑、脊髓的动脉可引起神经系统症状、昏迷、瘫痪等，多数为近端夹层影响无名或左颈总动脉血供；远端夹层可累及脊髓动脉而致肢体运动功能受损。
夹层压迫喉返神经可引起声音嘶哑。
夹层破入胸、腹腔可致胸腹腔积血，破入气管、支气管或食道可导致大量咯血或呕血，常在数分钟内死亡。
夹层扩展到腹腔动脉或肠系膜动脉可致肠坏死急腹症。
夹层扩展到肾动脉可引起急性腰痛、血尿、急性肾衰或肾性高血压。
夹层扩展至髂动脉导致股动脉灌注减少而出现下肢缺血以致坏死。
由于主动脉夹层形成后，可影响全身重要器官的供血，如心脏、大脑、内脏器官等，也是导致死亡的重要原因。
65%～75%病人在急性期(2周内)死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。
对本病进行不同的手术治疗，其并发症也不相同，此处将详细地介绍一下主动脉夹层覆膜支架腔内修复术围术期的并发症。
1．升主动脉夹层术中和术后并发升主动脉夹层较常见。
其最严重的结果是升主动夹层破裂,心脏压塞而导致死亡。
如果及时发现，患者可以存活。
升主动脉夹层无疑是最严重的并发症。
其原因可能有以下几点：(1) 术中操作各种导丝、导管及输送器可能造成主动脉内膜的损伤。
(2) 头端裸支架所有覆膜支架的头端均有裸金属支架,头端较尖,其与主动脉壁紧密接触,随着动脉的搏动,两者会有一定程度的摩擦,可能造成新的破口。
(3) 支架选择过大：覆膜支架越大,其径向张力越大,可能造成主动脉损伤。
(4) 患者本身血管壁条件：患者有结缔组织病，自身血管壁较脆弱，不能承受覆膜支架支撑。
2．原发破口未完全封闭有些术后内漏的患者，其假腔可长期保持通畅,其内可部分形成血栓，降主动脉直径受影响可增大亦可不增大。
有些术后内漏患者内漏可消失,假腔内完全形成血栓。
支架内漏是较为常见的并发症,内膜破口越大,离左锁骨下动脉开口越近,越容易产生内漏。
即便将左锁骨下动脉开口完全封闭,也不能完全避免内漏。
3．急性肾功能衰竭4．脑血管意外有些患者可于术中发生脑梗死而导致偏瘫。
发生严重并发症的患者可出现脑出血而死亡，多发生于术后血压较高的患者。
术中脑梗死发生原因不明,可能与术中动脉硬化斑块脱落和术中控制性低血压有关。
术后脑出血与高血压有关。
主动脉夹层的患者往往合并高血压、动脉硬化。
5．外周血管损伤诊断（一）心电图可示左心室肥大，非特异性ST-T改变。
病变累及冠状动脉时，可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗塞改变。
心包积血时可出现急性心包炎的心电图改变。
（二）X线胸部平片见上纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外形不规则，有局部隆起。
如见主动脉内膜钙化影，可准确测量主动脉壁的厚度。
正常在2～3mm，增到10mm时则提示夹层分离可能性，若超过10mm则可肯定为本病。
主动脉造影可以显示裂口的部位，明确分支和主动脉瓣受累情况，估测主动脉瓣关闭不全的严重程度。
缺点是它属于有创性检查，术中有一定危险性。
CT可显示病变的主动脉扩张。
发现主动脉内膜钙化优于X线平片，如果钙化内膜向中央移位则提示主动脉夹层，如向外围移位提示单纯主动脉瘤。
此外CT还可显示由于主动脉内膜撕裂所致内膜瓣，此瓣将主动脉夹层分为真腔和假腔。
CT对降主动脉夹层分离准确性高，主动脉升、弓段由于动脉扭曲，可产生假阳性或假阴性。
但CT对确定裂口部位及主动脉分支血管的情况有困难，且不能估测主动脉瓣关闭不全的存在。
（三）超声心动图对诊断升主动脉夹层分离具有重要意义，且易识别并发症（如心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血等）。
在M型超声中可见主动脉根部扩大，夹层分离处主动脉壁由正常的单条回声带变成两条分离的回声带。
在二维超声中可见主动内分离的内膜片呈内膜摆动征，主动脉夹层分离形成主动脉真假双腔征。
有时可见心包或胸腔积液。
多普勒超声不仅能检出主动脉夹层分离管壁双重回声之间的异常血流，而且对主动脉夹层的分型、破口定位及主动脉瓣返流的定量分析都具有重要的诊断价值。
应用食管超声心动图。
结合实时彩色血流显像技术观察升主动脉夹层分离病变较可靠。
对降主动脉夹层也有较高的特异性及敏感性。
（四）磁共振成像（MRI）MRI能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓。
能确定夹层的范围和分型，以及与主动脉分支的关系。
但其不足是费用高，不能直接检测主动脉瓣关闭不全，不能用于装有起搏器和带有人工关节、钢针等金属物的病人。
（五）数字减影血管造影（DSA）无创伤性DSA对B型主动脉夹层分离的诊断较准确，可发现夹层的位置及范围，有时还可见撕裂的内膜片，但对A型病变诊断价值较小。
DSA还能显示主动脉的血流动力学和主要分支的灌注情况。
易于发现血管造影不能检测到的钙化。
（六）血和尿检查白细胞计数常迅速增高。
可出现溶血性贫血和黄疸。
尿中可有红细胞，甚至肉眼血尿。
鉴别诊断急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑此症。
胸痛常被考虑为急性心肌梗塞，但心肌梗塞时胸痛开始不甚剧烈，逐渐加重，或减轻后再加剧，不向胸部以下放射，用止痛药可收效，伴心电图特征性变化，若有休克外貌则血压常低，也不引起两侧脉搏不等，以上各点足资鉴别。