医师定期考核表(全套)

医师定期考核表( 简易程序)

附件3
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
执业机构评定意见：
同意☐不同意☐
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意☐不同意☐
执业机构评定意见：
同意☐不同意☐
执业机构盖章年月日
注：1、在选定的☐内打“✓”。

2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注
栏。

附件3
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
执业机构评定意见：
同意☐不同意☐
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意☐不同意☐
执业机构评定意见：
同意☐不同意☐
执业机构盖章年月日
注：1、在选定的☐内打“✓”。

2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

医师定期考核表

医师定期考核表（适用于一般程序）姓名：工作单位：1 / 12填表时间：年月日南京市卫生局制姓名：学历：专业技术职务：性别：毕业学校：年龄：从事专业：年月年月聘任时间：医师基本信息执业类别：（临床、口腔、公卫、中医）执业起始时间：医师资格证书号码：医师执业证书号码：注册执业所在医疗机构名称：信息考核考核周期：年月至年月2 / 12考核完成时间：年月日考核机构名称：工作成绩评定：格不合格原因：□合格□不合执业注册所在机构考核意见职业道德评定：不合格原因：□合格□ 不合格执业注册所在机构（公章）年月日3 / 12医师定期考核机构考核意见对工作成绩的复核意见：不同意原因：□同意□不同意复核意见对职业道德的复核意见：不同意原因： □同意 □不同意4 / 121、卫生管理知识：考试 □ 不合格 2、三基知识：不合格 3、实践技能操作：考试 □ 不合格 4、掌握创新能力：考试 □ 不合格考试 □考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□业务水平测评继续医学教育学分：完成□ 未完成□ 测评结果： □合格不合格 5、书写医疗文书检查：丙级病历 □ 不合格 6、其他：测评结果： □合格□□免测评条件： □在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训 □在考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试5 / 12□合格 □不合格不合格原因：工作成绩评定不合格 □考核结果职业道德评定不合格 □ 业务水平测评不合格 □ 其他：考核机构（公章）年月日备注注：1、在选定的“□”打“√” 2、其它需说明的情况记入备注6 / 127 / 128 / 129 / 1210 / 12。

医师定期考核表范本

医师定期考核表范本医师定期考核表范本医师姓名：______________________考核时间：______________________一、考核项目1. 临床技能考核a. 基本医疗技能：内科、外科、妇产科等（满分10分）b. 专科技能：心脏病、肺病、肾病等（满分20分）c. 手术技能：常见手术项目（满分20分）d. 紧急抢救能力：急性心肌梗死、意外伤害等（满分10分）2. 医学知识考核a. 临床医学知识掌握情况（满分20分）b. 其他学科知识：影像学、实验室检查等（满分10分）3. 患者满意度调查a. 患者对医师态度满意度（满分10分）b. 患者对医疗效果满意度（满分10分）c. 患者对医疗费用满意度（满分10分）4. 临床记录查核a. 病历书写规范性（满分10分）b. 病历内容完整性（满分10分）5. 诊疗方案评估及实施a. 诊断准确性（满分10分）b. 治疗方案合理性（满分10分）c. 治疗过程规范性（满分10分）6. 病情评估及随访a. 病情评估准确性（满分10分）b. 随访频率及内容（满分10分）二、考核评分1. 临床技能考核：（满分60分）得分：__________分2. 医学知识考核：（满分30分）得分：__________分3. 患者满意度调查：（满分30分）得分：__________分4. 临床记录查核：（满分20分）得分：__________分5. 诊疗方案评估及实施：（满分30分）得分：__________分6. 病情评估及随访：（满分20分）得分：__________分三、总分总得分：__________分总评价：______________________备注：1. 考核项目包括医师的临床技能、医学知识、工作态度等各方面内容。

2. 考核结果将作为医师绩效考评及职称晋升的参考依据，请医师认真对待。

3. 如有考核结果争议，请及时向考核小组提出申诉，将进行复查。

医师定期考核表

执行简易程序 □ 理由：□5年以上执业经历，良好行为记录
□12年以上执业经历，无不良行为记录
考核完成时间2014年5月31日
考核机构名称：
考核意见
工作成绩
完成工作数量 □合格 □不合格
完成工作质量 □合格 □不合格
其他
考核结果 □合格 □不合格
年月日
考
核
意
见
职业道德
考核结果 □合格 □不合格
年月日
业务水平
免试□ 理由：□通过住院医师规范化培训
□通过晋升上一级专业技术职务考试
测试方式：
临床技能 □合格 □不合格
综合笔试 □合格 □不合格
测试结果： □合格 □不合格
年月日
考
核
结
果
对工作成绩和职业道德的复核意见 □同意 □不同意
考核结论：
□合格 □不合格
年月日
备
注
注：1、在选定的□内划√
2、考核不合格原因ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ入备注栏。
医师定期考核表
医
师
基
本
信
息
姓名：性别：
联系电话：
粘贴二寸照片
专业技术职务：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
本次考核医师执业范围执业开始时间：年月
执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格
考核信息
考核周期2012年6月至2014年5月
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏
4、其它需说明的问题记入备注栏。
5、考核机构及时将医师定期考核情况录入《医师联网注册及考核管理系统（机构版）》软件。

医师定期考核表(统一)

2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏
附件5-1：
医师定期考核表
（一般程序）
考核年度：
姓名
性别
出生
年月
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
医师资格证书编码
取得时间
医师执业证书编码
取得时间
执业情况
在职/返聘
执业经历
执业范围
医师
行为
记录
良好行为记录
受到的表彰、奖励
完成地政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良行为记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
业务水平测评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
结论：合格□不合格□
核机构盖章年月日
考核结果
考核结论：合格□不合格□
核机构盖章
年月日
备注
注：1、在选定的□内打“√”。
2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏
考核机构复核意见：同意□不同意□
职业道德评定
执业机构评定意见：合格□不合格不同意□
个人
述职
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章
年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考核结果
考核结论：合格□不合格□
（考核机构盖章）
年月日
备注
注：1、在选定的□内打“√”。
附件5-2：
医师定期考核表
（简易程序）

医师定期考核表

附件1医师定期考核表2、考核不合格的原因填入备注栏.3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。

4、其它需要说明的总是记入备注栏.附件2：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称:注:1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等;不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在定期考核前30日向考核机构申报。

4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。

附件3：医师定期考核个人述职表注:本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充附件4：医师定期考核结果登记表考核机构（盖章）：考核委员会负责人:注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份. 附件5医师定期考核结果通知书医师：根据《医师定期考核管理办法》规定，经组织对你年月至年月二年执业情况进行考核（或提前考核），评定为特此通知。

考核机构（盖章）年月日附件6：年度医师定期考核汇总表医师定期考核机构申报所需材料1、医师考核机构申报表2、医师考核领导小组和考核委员会3、医师定期考核工作制度4、医师考核方案5、医师业务测评专家库附件8:区（县）级卫生局所属医疗机构报表附件9乌鲁木齐市医师定期考核机构名单附件10：关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平,建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，依据有关法律、法规和规章的规定，制定本指导意见.一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻落实科学发展观，以树立社会主义荣辱观、加强医德医风建设、提高医务人员职业道德素质为目标，以考核记录医务人员的医德医风状况为内容，以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点，强化教育，完善制度，加强监督，严肃纪律，树立行业新风,构建和谐医患关系，更好地为广大人民群众的健康服务。

医师定期考核表

附件1医师定期考核表注:1、在选定的□内划“√”2、考核不合格的原因填入备注栏。

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。

4、其它需要说明的总是记入备注栏。

附件2：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：注:1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在定期考核前30日向考核机构申报。

4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。

附件3：医师定期考核个人述职表注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充附件4：医师定期考核结果登记表考核机构(盖章）：考核委员会负责人：年月日注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份。

附件5医师定期考核结果通知书医师：根据《医师定期考核管理办法》规定，经组织对你年月至年月二年执业情况进行考核(或提前考核），评定为.特此通知。

考核机构（盖章）年月日附件6:_____年度医师定期考核汇总表附件7医师定期考核机构申报所需材料1、医师考核机构申报表2、医师考核领导小组和考核委员会3、医师定期考核工作制度4、医师考核方案5、医师业务测评专家库附件8：区（县）级卫生局所属医疗机构报表填报单位（盖章）：填报人：年月日附件9乌鲁木齐市医师定期考核机构名单。

附件10：关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行）为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，依据有关法律、法规和规章的规定，制定本指导意见.一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,贯彻落实科学发展观，以树立社会主义荣辱观、加强医德医风建设、提高医务人员职业道德素质为目标，以考核记录医务人员的医德医风状况为内容，以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点，强化教育，完善制度，加强监督，严肃纪律,树立行业新风，构建和谐医患关系，更好地为广大人民群众的健康服务。

医师定期考核表格

附表1:医师定期考核机构信息登记表2。

机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。

附件2：医师定期考核档案姓名：医师执业机构科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日安塞县卫生局制填表及归档说明1、根据《医师定期考核管理办法实施细则》要求,医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。

2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。

3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、除执业机构、考核机构意见及表4的考核记录外均由本人填写。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。

8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。

9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核表》;《医师行为记录表》；《医师定期考核执行简宜程序申请表》；《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件;《医师资格认定申请审核表》原件或复印件(限直接认定医师资格者）；《医师授予资格表》原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）;按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。

表1基本情况考核期五年以来发表学术论文和专著情况考核期五年以来获得科技成果奖励情况本人考核期2年内专业技术工作述评医师定期考核记录医师定期考核表（一般程序)2。

考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

表7其他归档材料粘贴处医师定期考核表(简易程序）单位名称：医师姓名：医师定期考核表（简易程序）2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

医师定期考核表

附件1医师定期考核表注：1、在选定的口内划“「'2、考核不合格的原因填入备注栏。

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。

4、其它需要说明的总是记入备注栏。

附件2：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在定期考核前30日向考核机构申报。

4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。

附件3：医师定期考核个人述职表主要工起止时间工作或进修单位从事何专业工作任何职作经历 ------------------------------------------------------------------及进修情况科研成果获奖主要工作成绩注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附人4空白页补充附件4：医师定期考核结果登记表考核机构（盖章）：考核委员会负责人：年月日注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份。

附件5医师定期考核结果通知书医师：根据《医师定期考核管理办法》规定，经组织对你年月至年月二年执业情况进行考核（或提前考核），评定为。

特此通知。

考核机构（盖章）年月日附件6：____ 年度医师定期考核汇总表附件7医师定期考核机构申报所需材料1、医师考核机构申报表诊疗科目2、医师考核领导小组和考核委员会3、医师定期考核工作制度4、医师考核方案5、医师业务测评专家库附件8：区（县）级卫生局所属医疗机构报表填报单位（盖章）：填报人：年月日附件10：关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，依据有关法律、法规和规章的规定，制定本指导意见。

医师定期考核表(简易程序适用、正反面打印)[1]【范本模板】

医师定期考核表
（简易程序适用）
医
师
基
本
信
息
姓名：性别:
专业技术职务：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：本次考源自医师执业类别执业开始时间：年月执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况□合格 □不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况□合格 □不合格
考
核
信
息
考核周期年月至年月
考核完成时间年月日
考核机构名称：
年月日
备
注
注：1．在选定的□内划√.
2．述职报告可另行附页。
３．考核不合格原因填入备注栏．
４．对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
５．其他需说明的问题记入备注栏．
考
核
意
见
述
职
报
告
考
核
意
见
述
职
报
告
被考核医师：
年月日
执业
机构
评价
意见
对述职报告的评价□同意 □不同意
医师执业注册机构(公章）
年月日
区县
卫生局
意见
对述职报告评价的意见□同意 □不同意
机构所在区县卫生局（公章)
年月日
考
核
结
果
对述职报告的复核意见□同意 □不同意
考核结论 □合格 □不合格
考核机构（公章)

医师定期考核表_6

同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见:
合格□ 不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
个
人
述
职
本人签名: 年月日
本人签名：年月日
执业机构评定意见:
同意□ 不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
考核结果
考核结论
合格□ 不合格□
考核机构盖章年月日
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□ 不合格□
完成工作质量
合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□ 不合格□
执业机构评定意见:
合格□ 不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构盖章年月日
考核结果
考核结论
合格□ 不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注: 1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件3
医师定期考核表（简易程序）
考核年度:
姓名ห้องสมุดไป่ตู้
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月

医师定期考核表(全套)

附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。

附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日
10 / 13下载文档可编辑
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。

请将电子表格一并上报。

11 / 13下载文档可编辑
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。

请将电子表格一并上报。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

医师定期考核表

取得县市级以上科技成果奖
不良行为记录□
因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范收到行政处罚、处分
发生医疗事故
个人述职
（可加附件）
执业机构意见
□合格□不合格
执业机构公章年月日
考核机构审核意见
□合格□不合格
考核机构公章年月日
医师定期考核表
（简宜程序）
考核年度：20年度至20年度
姓名
性别出生年月年月粘贴 Nhomakorabea照片
学历
毕业院校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编号
取得时间
年月
医师执业证书编号
取得时间
年月
执业情况
在职□返聘□
执业经历年限
年
执业范围
医师行为记录
良好行为记录□
受到县市级以上奖励
完成卫生支农、援外医疗、救灾医疗等政府指令性工作

医师定期考核表(全套)(完整资料).doc

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附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年
度：
注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年
度：
注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年月
存一份。

附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表考核医师所在机构：考核周期：
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日
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。

请将电子表格一并上报。

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附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。

请将电子表格一并上报。

医师定期考核表格全部资料

.\附件一医师如期核查表（一般程序）姓名学历工作单位医师资格证书编码医师执业证书编码执业情况任职/返聘优异医行为师记录行为记不良录行为记录工考作核成意绩见评定核查年度：性别出生年月年月毕业学校参加工作年月相时间片获取时间年月获取时间年月执业经历年执业范围碰到的表彰、奖励完成的政府指令性任务获取的科研技术成就违反医疗卫生管理法规和诊疗规范碰到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况完成工作数量合格□不合格□完成工作质量合格□不合格□完成政府指令性工作情况合格□不合格□执业机构评定建议：合格□不合格□执业机构盖章年月日.\职业道德评定业务水平测评核查结果备注核查机构复核建议：赞成□不同样意□执业机构评定建议：合格□不合格□执业机构盖章年月日核查机构复核建议：赞成□不同样意□□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的核查或考试□对其自己书写的医学文书的检查□患者议论和同行议论□省级卫生行政部门规定的其他形式结论合格□不合格□核查机构盖章年月日核查结论合格□不合格□核查机构盖章年月日注： 1. 在选定的□内打“∨”。

2.核查不合格原因、对核查结果提出复核申请的办理建议及其他需要说明的记入备注栏。

.\附件二医师如期核查表（简单程序）核查年度：姓名性别出生年月年月学历毕业学校工作单位参加工作年相时间月片医师资格获取时间年证书编码月医师执业获取时间年月证书编码执业情况任职/返聘执业经历年执业范围碰到的表彰、奖励优异行为完成的政府指令性任务医记录师行获取的科研技术成就为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范碰到行政处不良罚、处分情况行为记录发生医疗事故情况医师申请简单程序核查原因自己签字：年月日.\考核意见工作成绩评定执业机构评定建议：赞成□不同样意□执业机构盖章年月日核查机构复核建议：赞成□不同样意□完成工作数量合格□不合格□完成工作质量合格□不合格□完成政府指令性工作情况合格□不合格□执业机构评定建议：合格□不合格□执业机构盖章年月日核查机构复核建议：赞成□不同样意□.\考核意职业见道德评定个人述职核查结果执业机构评定建议：合格□不合格□执业机构盖章年月日核查机构复核建议：赞成□不同样意□自己签字：年月日执业机构评定建议：赞成□不同样意□执业机构盖章年月日核查机构复核建议：赞成□不同样意□核查结论合格□不合格□核查机构盖章年月日备注注： 1. 在选定的□内打“∨”。

医师定期考核表

医师定期考核表Ⅰ（适用于一般程序）
注：1.在选定的“□”打“√”
2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏
医师定期考核表Ⅱ（适用于简易程序）
注：1.在选定的“□”打“√”
2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏
医师定期考核表Ⅲ（适用于业务水平免测试程序）
注：1.在选定的“□”打“√”
2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏
医疗机构基本情况登记表
医疗机构执业医师基本情况登记表
（参加□一般程序□业务水平免测试程序□简易程序人员名单）
填表单位（盖章）：填表人：年月日
医师定期考核个人述职表。