肾性高血压的发病机制

肾性高血压的发病机制及诊治进展安徽医科大学附属医院肾脏内科郝丽概述为了彻底和/或有效治疗高血压，首先要判断是否有继发性高血压的存在，只有祛除原发病才能根治高血压。

值得强调的是：肾血管及肾实质性病变是继发性高血压最重要的原因。

及时发现和治疗肾脏原发病是控制和根治高血压的关键，而控制高血压也是保护肾功能的重要措施之一。

本文就近年来有关肾性高血压的一些诊治进展做一简述。

一、肾性高血压（一）定义及分类：由肾血管和/或肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压。

按解剖部位可分为肾血管性高血压和肾实质性高血压，按其发病机制可分为容量依赖性和肾素依赖性高血压。

（二）发病机制1、肾血管性高血压：主要是由大动脉炎（64%）、肾动脉纤维肌性发育不良（15%）和肾动脉粥样硬化等引起肾动脉口、主干或其主要分支狭窄，引起肾实质缺血，激活肾素—血管紧张素—醛固酮（RAAS）系统而产生的继发性高血压。

2、肾实质性高血压：主要是由各种急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、结缔组织病、多囊肾、肾移植后等肾实质性疾病引起。

（1）肾炎性：肾小球滤过减少致钠水潴留，以容量依赖性高血压为主。

（2）肾病性：多数与钠、水潴留有关，部分是由于血管内容量不足导致RAAS激活使血压升高。

（3）肾功能衰竭：钠水潴留、RAS激活、交感神经兴奋性增加、内源性洋地黄物质增加、血管内皮功能异常—内皮素增高，以及促红素应用等均可导致和加重肾功能衰竭时的高血压。

（4）肾移植后:原病肾过度分泌肾素—血管紧张素、激活交感神经系统；移植肾动脉狭窄、排异反应、移植肾肾小球肾炎复发或新发以及抗免疫药物的应用等，都是肾移植高血压的重要原因。

（5）透析相关的高血压（三）基本特征1、肾血管性高血压：发现下述特征需高度怀疑。

（1）30岁>年龄>50岁时发生的高血压，尤其是年轻而严重的高血压患者；（2）恶性高血压伴严重眼底改变者（3）高血压突然发生或突然升高，而无明显家族史，特别是在一年内舒张压>120mmHg者；（4）严重高血压对常用降压药疗效差（ACEI除外），并有不明原因肾功能损害；（5）高血压病人经ACEI治疗后，肾功能恶化；（6）高血压伴冠状动脉、颈动脉、脑动脉或周围动脉硬化表现者；（7）严重高血压伴低钾血症者；（8）上腹部、脐周或腰部有连续性或舒张期杂音；（9）影像学检查肾脏：X线或B超显像，双侧肾脏大小不等，长径相差1.2cm.2、肾实质性高血压：与同等水平的原发性高血压比较，肾实质性高血压的药物疗效较差。

眼底病变更重，心血管并发症更多，更易进展成恶性高血压（高1倍）,更容易造成心血管严重事故的发生。

随着肾功能的恶化，动态血压的昼夜节律消失，高肾素型高血压的比例（56%）逐步下降，低肾素型的比例明显升高。

所以，肾实质性高血压的预后比原发性高血压差。

值得强调的是：肾实质性高血压又将反过来危害肾脏，明显加速肾实质损害的进展，形成恶性循环。

3、各种肾脏疾病都不同程度地伴有高血压二、肾性高血压的管理标准（一）高血压的临床危害性肾脏是高血压的靶器官，增高的血压通过末梢阻力血管的改变以及其他因素，影响了肾脏的血液动力学，损害血管壁和肾脏内分泌功能，从而导致肾小动脉硬化和肾组织结构及功能的损害。

进而被损害的肾脏由于肾内缺血代谢紊乱又会促进高血压的加重。

1、原发性高血压：在原发性高血压中，肾血管的损害主要是肾动脉硬化，表现为三种类型：（1）动脉粥样硬化症：肾主干动脉粥样硬化引起肾血管性高血压（肾动脉狭窄），肾内中、小动脉粥样硬化时，阻塞血管远端的肾实质呈楔状纤维化，一般仅出现少量蛋白尿，不导致严重肾功能不全。

（2）良性肾小动脉硬化症：小、中等动脉的管壁增厚，管腔狭窄，晚期出现肾脏萎缩。

良性肾小动脉硬化症的发生和发展是缓慢而又隐匿的，多在高血压10—15年后发生。

少有浮肿、贫血，以夜尿、多尿及低比重尿为主要表现。

晚期出现尿毒症（3）恶性肾小动脉硬化：肾小动脉广泛纤维素样坏死，临床上出现高血压脑病、急性心力衰竭、失明、蛋白尿和血尿加重，迅速出现急性肾功能衰竭。

2、肾性高血压（1）肾血管性高血压肾脏损害似原发性高血压。

（2）肾实质性高血压病人浮肿、贫血较早出现；尿量减少；腰酸、腰痛；倦怠、乏力。

实验室：中、重度蛋白尿、血尿、管型尿；尿蛋白为非选择性（大、中、小分子），中、晚期出现尿比重、尿渗透压降低、贫血、低钙及肌酐、尿素氮增高。

与同等水平的原发性高血压比较，肾实质性高血压的眼底病变更重，心血管并发症更多，更易进展成恶性高血压。

所以，肾实质性高血压预后比原发性高血压差。

（二）管理标准：正常高值血压为120－139/80－89 mmHg；高血压的诊断标准为：收缩压≥140 mmHg；舒张压≥90 mmHg；降压目标：一般高血压患者应是140 /90mmHg以下，合并糖尿病或肾病等高危病人应降至130 /80mmHg以下。

慢性肾炎患者血压管理还必须依据蛋白尿程度和肾功能状态等确定管理标准。

目标血压值尽量保持在正常值。

1、蛋白尿程度：尿蛋白0.25-1.0g/d者，血压应低于130/80mmHg；尿蛋白>1g/d者，血压控制应更低，才能有效保护肾脏。

2、肾功能状态：高血压无疑会加重肾功能恶化，随着肾功能的减退，动态血压的昼夜节律消失，及时、细致地观察血压变化更为重要。

日间血压应<135/85mmHg，夜间血压<120/80mmHg。

同时应重视药物对肾功能的不良影响，如ACEI。

三、治疗（一）肾血管性高血压的治疗1、药物治疗（1）适应症：A、手术或肾动脉成形术前控制血压；B、手术或肾动脉成形术有禁忌症或患者拒绝手术；C、手术或肾动脉成形术后血压仍不能控制者。

（2）药物治疗：为有效控制血压，常需要几种降压药联合使用。

目前最常用的是三大类：钙通道阻断剂、ACEI或血管紧张素受体阻断剂及β受体阻断剂。

钙通道阻断剂能有效降低血压，较少引起肾功能损害为首选药物。

ACEI在孤立肾或双肾动脉狭窄时明显升高血肌酐，需慎用。

β受体阻断剂能减少肾素的分泌也是降低血压的机理之一。

2、手术治疗：（1）肾切除适应症：A、肾动脉完全阻塞；B、肾完全萎缩；C、不能纠正的肾血管损害如动脉瘤、肾动脉弥漫性疾病。

（2）肾血管重建、自体肾脏移植3、放射介入：经皮腔内肾动脉成形术（PTRA）、肾动脉支架成形术（金属内支架）。

约10%的病人PTRA不能成功，15%的病人成功后会再复发，尤其是我国高发的大动脉炎所致的肾动脉狭窄复发率可高达50%，主要原因是血管壁的弹性回缩和内膜增生造成再狭窄所致。

近年开展的金属内支架成形术有效地解决了这一难题。

（二）肾实质性高血压的治疗1、饮食治疗：调整生活习惯、戒烟、节制饮酒、正确对待环境压力、保持正常心态，对控制和改善对抗高血压药物治疗的顺从性极为重要。

终末期肾衰竭接受透析的患者首先要调整水、盐的摄入量，达到理想干体重。

低钠、低脂。

低钠不仅可有效控制钠、水潴留，并可增加ACEI及CCB的降压效果。

2、药物治疗（1）用药原则：避免肾损害药物、低剂量开始、联合用药。

（2）药物选择：1）利尿剂：利尿剂是最有价值的抗高血压药物之一，在肾性高血压合并浮肿的患者尤为适宜。

当浮肿明显时，应选速尿、钠催离、双克，当无浮肿时选纳催离更佳，因为它作用持久、降压平稳、不引起糖、脂质和尿酸代谢的紊乱。

24小时平稳利尿、降压，不激活RAA系统。

用利尿剂时，应记录尿量，防止脱水和低血钾。

2）钙通道阻滞剂：以硝苯地平、尼群地平为常用、长效药物以波依定、络活喜为代表。

主要通过扩张外周阻力血管而降压，治疗剂量下对容量血管无扩张作用。

可减低肾小球毛细血管压力，减少大分子物质在肾小球系膜区沉积，抑制系膜细胞及基质的增殖来减少肾小球硬化的发展，从而具有肾保护作用。

但也有报导硝苯地平可致患者糖、脂代谢紊乱及蛋白尿加重，胰岛素敏感性下降等副作用。

3）β受体阻滞剂：以心得安、倍他乐克为代表。

通过阻滞心脏β受体导致1受体，导致肾素分泌心率减慢、心输出量减少，血压下降。

通过阻滞肾脏β2减少，阻断了RAA系统，使血管张力下降，血容量减少，血压下降。

通过阻滞中枢性β-受体，减弱兴奋性交感神经活动，使血管扩张，血压下降。

这类药物对心输出量偏高或血浆肾素活性增高的高血压效果最好。

4）血管扩张剂：以肼苯哒嗪、哌唑嗪为代表，主要是通过直接扩张小动脉，降低外周阻力，使血压下降。

硝普钠能选择性地扩张小动脉和小静脉，在血管扩张药中占有独特的地位。

可快速降压及降低心脏前后负荷，也用于急性左心衰的治疗。

但在肾功能不全的病人应警惕氰化物中毒。

5）血管转换酶抑制剂（ACEI）：高肾素性高血压存在于绝大多数肾脏病人中，肾脏缺血是产生高肾素的主要原因。

近几年来，利用ACEI对肾脏特有的保护作用，在肾性高血压的治疗中占有愈来愈重要的位置，被公认为是保护肾脏最有效的药物，对具有大量蛋白尿的肾脏病及糖尿病肾病，其延缓肾损害进展疗效尤为显著。

ACEI品种繁多，目前上市的以达20多种。

在肾性高血压的治疗中如何选择？主要取决于二个要素：一是选择肾组织的渗透性，二是胆汁、肾脏双通道排泄。

✧其肾保护作用主要表现在（血压依赖性效应和非血压依赖性效应）：选择性扩张出球小动脉，纠正肾小球内跨膜高压、高灌注、高滤过，从而降低肾血管阻力，使有效肾血流量增加。

✧改善肾小球毛细血管选择滤过屏障功能，可减少蛋白尿排泄率，减轻系膜细胞的吞噬。

✧抑制系膜细胞的增生及对氧化型低密度脂蛋白的吞噬作用。

✧抑制肾间质胶原组织增生。

✧抑制肾小管细胞代偿性肥大。

✧通过激活缓激肽和Ang-(1-7)增强拮抗AngⅡ的作用✧因此，ACEI的非压力依赖机制的肾保护作用（抗增生、肥大及致纤维化；抗氧化应激；改善胰岛素抵抗；改善凝血纤溶状态；影响动脉粥样硬化等），是其他降压药所望尘莫及的。

ACEI使用注意事项：✧小剂量开始，逐渐加量；伍用小剂量利尿剂和低盐饮食可增加疗效；✧Scr>354umol/L时慎用；一般认为Scr256umol/L以下可安全使用。

Scr增幅小于30%，被认为是正常反应，ACEI可能正是通过肌酐的轻度升高来发挥肾保护作用的；近期研究报道：ACEI在Scr354－442umol/L的病人中，也有很好的肾保护作用。

✧有研究认为，长期应用ACEI对GFR的影响是可逆的，表明了ACEI治疗后的GFR下降非器质性损害和它对肾的长期保护作用。

✧用后Scr增幅超过50%或绝对值超过133umol/L，服药2周未见下降时，要积极寻找原因如：大量利尿、脱水、心衰、非甾体类解热镇痛药的使用等，必要时停药；✧近期研究发现：ACE基因多态性也影响着疗效。

DD基因型患者对ACEI的降压效果和降低蛋白尿的反应较ID和II型好。

样本较小，尚待进一步研究。