乳腺癌介绍

入院记录

姓名：周凤华职业：退休

性别：女性出生地：北京

年龄：68岁入院时间：2008年12月15日9：15

民族：汉族病史采集时间：2008年12月15日9：30

婚况：已婚病史陈述者：患者本人

发病节气：立冬

主诉：右乳癌术后5月，要求化疗。

现病史：患者今年7月初无意中发现右乳外上象限一约1.0×1.0㎝大小肿物，质硬，无触痛，边界清楚，至宣武医院查乳腺钼靶，疑为乳腺癌，急于医科院肿瘤医院住院手术治疗，08.7.16行右乳乳腺癌根治术，术后病理：右乳浸润性导管癌，肿瘤大小1.5×1.0×1.0㎝，伴导管内癌，右腋窝淋巴结清扫1/12，免疫组化：ER（-）,PR（-）,C-erbB-2（+++），术后出院，伤口处有渗液不愈合。08.10.15开始于我科行CA方案（环磷酰胺1.0g d1，法玛新60mg d1、2/21d）化疗三周期，未出现明显毒副反应。今为继续行第四周期化疗收入病房。现症见：右胸壁处手术切口钝痛，右上肢轻度水肿、麻木，偶有恶心、呕吐，伴反酸烧心，乏力，双下肢明显，自汗，纳可，入睡困难，二便调。

既往史： 2型糖尿病病史8年，以诺和灵30R控制血糖，现空腹血糖水平约10mmol/L水平，餐后13mmol/L左右。2005年诊断垂体瘤，未治疗。否认冠心病，高血压病史；否认肝炎、结核病等传染病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

其他情况：生于北京，长于北京；无疫地、区接触史；无输血史；月经14 3/28-30 46，经色量正常，无腹痛，孕2产1，未哺乳，一女体健。无吸烟及饮酒史，其丈夫患肺癌因突发心梗去世。否认家族遗传病史。

以上病史情况属实，家属签字：

体格检查

T36.3℃P78次/分R20次/分BP 130/80 mmHg

H152cm W64kg

神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，自动体位，表情自然，面色少华，语言清晰流利，应答切题，语声如常，双目有神，未闻及咳嗽、喘息及异常气味，舌淡红边有齿痕，苔少脉细。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小形态正常，巩膜无

黄染，球结膜无水肿，结膜无充血苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射敏感，唇甲无紫绀，鼻翼无煽动，耳道无分泌物，颈软对称，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，咽部淡红无充血，扁桃腺无肿大，无脓性分泌物，胸廓对称，右胸壁可见长约20cm横行手术疤痕，稍红，少量渗出，未见血性及脓性渗出物，为右乳癌术后改变，左乳大小形态正常，未见皮肤橘皮样变，未见乳头溢液，未触及包块，双肺语颤对称，叩清，呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心界叩诊不扩大，HR78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右胁肋无明显压痛，腹部平软,无压痛反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，肝区无叩击痛，脾肋下未触及，脾区无叩击痛，双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱四肢无畸形，无杵状指趾，肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理性反射未引出。

专科情况：KPS 80分。

辅助检查：（医科院肿瘤医院）08.7.16右乳癌根治术术后病理：右乳浸润性导管癌，肿瘤大小1.5×1.0×1.0㎝，伴导管内癌，右腋窝淋巴结清扫1/12，免疫组化：ER（-）,PR（-）,C-erbB-2（+++）。

入院诊断：

中医诊断: 乳癌

气血两伤，余毒未尽

西医诊断：右乳浸润性导管癌根治术后 T1N1M0 ⅡA期

2型糖尿病

垂体瘤

住院医师：

主治医师：

首次病程记录

2008年12月15日 10：30

患者周凤华，女，68岁，主因“右乳癌术后5月，要求化疗”于2008年12月15日由门诊以“乳癌”收住入院。

病例特点：

1.患者老年女性,病程5月。既往2型糖尿病病史8年。05年诊断垂体瘤。

2.患者今年7月初发现右乳外上象限肿物，查乳腺钼靶疑为乳腺癌。08.7.16行右乳乳腺癌根治术，术后病理：右乳浸润性导管癌，免疫组化：ER（-）,PR（-）,C-erbB-2（+++），术后出院，伤口处有渗液不愈合，08.10.5行CA方案化疗三周期。现症见：右胸壁处手术切口钝痛，右上肢轻度水肿，麻木，偶有恶心，呕吐，伴反酸烧心，乏力，双下肢明显，自汗，纳可，入睡困难，二便调。

3.查体: Bp130/80mmHg，神情，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大，右胸壁可见约20cm 手术疤痕，稍红，未见血性及脓性渗出物，左乳正常，双肺语颤对称，呼吸音清，右胁肋无明显压痛， HR78次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。舌淡红边有齿痕，苔少脉滑。

4.辅助检查：（医科院肿瘤医院）08.7.16右乳癌根治术术后病理：右乳浸润性导管癌，肿瘤大小1.5×1.0×1.0㎝，伴导管内癌，右腋窝淋巴结清扫1/12，免疫组化：ER（-）,PR （-）,C-erbB-2（+++）。

5.肿瘤分期较晚，预后不佳。

辨病辨证分析及鉴别诊断

患者主因“右乳癌术后5月余，要求化疗”收住入院,中医属于“乳癌病”范畴，当与乳癖相鉴别。乳癌为乳房单发或多发质硬肿物，边界不清，活动度差，偶有乳房溢液；乳癖则以乳房胀痛，随月事变化，肿物常呈片状，质地韧，不难加以鉴别。

患者老年女性，正气渐虚，且经受丧女丧夫之痛，情志抑郁，女子以肝为先天，肝藏血，肝经循行络乳，肝气郁滞，血行不畅，气滞血瘀，日久蕴毒，瘀毒互结，化为有形之邪，阻滞肝经，发为乳癌。虽经手术切除，余毒仍在，脾胃损伤，气血两虚，余毒湿浊互结，故伤口渗液不愈合；脾胃损伤，肝郁横逆犯脾，故见纳少，偶有恶心，呕吐，反酸烧心；气血两虚则乏力，汗出多，舌淡红边有齿痕，苔少脉细为气血两虚，余毒未尽之征象。四诊合参，病位在肝脾，病性属本虚标实，证属气血两虚、余毒未尽，正虚邪恋，预后不佳。

西医诊断依据：