激素治疗PPT课件

性激素治疗
激素缺乏的补充
雌wenku.baidu.com素缺乏所造成的闭经
卵巢性、绝经 中枢性
孕激素缺乏：各种内分泌性闭经
激素用于治疗
雌激素
刺激内膜生长
内膜异常 辅助生育内膜准备
药物去势
孕激素：内膜萎缩，在位、异位
对性激素的错误认识
发胖
源于肾上腺皮质激素 激素种类繁多
胖 瘦 与体重无关
得癌
Grodstein F et al. J Women’s Health 2006; 15:35-44
护士健康研究心血管事件结果分析
绝经早期 未用HRT 单用E E＋P 绝经10年以上 未用HRT 单用E E＋P
发病数 总人数
773 364219
130 140515
89
95847
经年龄校准RR 多因素校准RR 1.0（对照） 1.0（对照）
…
WHI (E+P) 1.29(1.02-1.63) 1.41(1.07-1.85) 2.13(1.30-3.26) 1.26(1.00-1.59) 0.63(0.43-0.92) 0.66(0.45-0.99) 0.98(0.82-1.18) 1.15(1.03-1.28)
WHI (单E) 0.91(0.75-1.12) 1.39(1.10-1.77) 1.34(0.87-2.06) 0.77(0.89-1.01) 1.08(0.75-1.55) 0.81(0.41-0.91) 1.04(0.88-1.22) 1.01(0.01-1.12)
0
1
2
3
4
WHI –单用雌激素治疗组
预防心血管疾病
风险比
1.20 1.10 1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40
* p< 0.05
*
50-59 岁
60-69 岁
基线年龄
70-79 岁
冠心病 (心肌梗死或 冠状动脉性死亡） 冠脉搭桥手术或介入治疗 确诊的心绞痛 急性冠脉综合征
每万妇女年
20 -7
-5
7
12
0
-20 乳癌 CVD VTE 中风 骨折
-40
-60
-57
-80
n=10739，JAMA 2004;291:1701~1712
雌激素对AS心血管病存在 “预防窗口期”
Strong JP等：外伤事故死亡尸检178名妇女
30-34岁，冠脉壁70%脂肪条纹 45-55岁围绝经期，冠脉硬化进展 65岁，冠脉AS斑块为炎性反应、坏死、钙化、血管新
激素治疗的新观点 及
《绝经过渡期和绝经后激素治疗指南》
北京大学第一医院妇产科 杨欣
与年龄、绝经相关的症状和疾病
血管舒缩症状 睡眠障碍 月经紊乱 心境变化
阴道萎缩 性欲减退 皮肤皱缩
绝经
40岁
50岁
60岁
骨质疏松症 动脉粥样硬化 冠心病 脑血管疾病
70岁
潮热 失眠 情绪波动 易激惹 性欲减退 头痛 尿失禁 阴道疼痛 抑郁
HT与乳腺癌
HRT与乳腺癌主要研究比较
研究设计 研究对象
51项研究的 Meta-分析 1
WHI（EPT分支） 2 WHI（ET分支） MWS 4
3
病例对照研究 证据等级：2 53,865名绝经后妇 女
RCT 证据等级：1
RCT 证据等级：1
16,608名绝经后妇女 10,739 名子宫切 除术后的绝经后 妇女
生、破裂等不可逆病变
预防脂肪条纹或微小纤维斑块的发展，才是真正的一 级预防，应在45-55岁时启用，此时适当ET，可能稳定 AS发展
HERS、WHI研究对象平均年龄63-67岁，已过了 雌激素对CVD的“预防窗口期”， 实际为血管水 平的二级预防
脂肪条纹的形成
HDL和LDL水平 LDL侵润入血管内皮 氧化LDL＋巨噬细胞
泡沫细胞 脂肪条纹
致病过程模拟图
无 HRT
外膜
中膜 内弹力层
脂肪纹/斑块
早期 & 持续 HRT
纤维帽 斑块
纤维帽
斑块 坏死核心
HRT
基质金属蛋白酶－9 MMP-9
纤维帽
斑块 坏死核心
晚期 HRT
35－45岁
45－55 岁
附壁血栓形成
HRT
55－65 岁
大于65 岁
WHI CEE/MPA 研究: 糖尿病发生率
人群为基础的观 察性研究 证据等级：2
1,084,110 名绝 经前及后妇女 乳腺癌筛选
乳腺癌病例 疗程 HRT方案
52,705 0 - > 15年 各种
HRT组166例 安慰剂组124例 平均 5.2年 + (既往的治疗)
CEE 0.625mg / d MPA 2.5mg/ d
HRT组94例 安慰剂组124例 平均 6.8年 + (既往的治疗)
0
症状
76 60 57 57 48 38 38 31 30 10 20 30 40 50 60 70
% 伴有中度和重度症状的妇女
欧洲绝经调查 2005 n=4201
围绝经期和绝经后妇女 年龄 45- 60岁
严重影响生活
80 90 100
潮热持续的时间（年）
12 10
8
% 占围绝经期 妇女的比例 6
0.06
0.05 危险比= 0.79 0.04 95% CI = 0.67–0.93
发生率
0.03
0.02
0.01
0.00
0
1
2
3
4
CEE/MPA (n) 8014 7894 7785 7675 7461
安慰剂 (n) 7627 7618 7403 7271 7049
时间 (年)
安慰剂 CEE/MPA
潮热的治疗– CEE与E2剂量范围 的比较
雌二醇2 mg/d*
10
雌二醇1 mg/d*
安慰剂*
5
*只包含中至重度潮热 发作的次数
平均每天潮热发作的次数
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 周
0.625 mg妊马雌激素 /天
0.45 mg妊马雌激素 /天 安慰剂
Utian et al. Fertil. Steril. 2001; 75:1065-1079. Notelovitz et al., Obstet. Gynecol. 2000; 95:726-731.
CEE0.625 mg / d
9,364
不详 (病历记载+基 线后随访时间) 各种
混杂因素
控制了混杂偏倚 随机
随机
尚未发表
RR – 随HRT时间 RR = 1.023 （1年） (HR) RR = 1.26
延长而增加
RR = 1.35（11年） （5.2年）
CEE+MPA CEE+MPA 序贯给药 连续给药
118
120
95% 3% 2% 0% 0%
99% 1% 0% 0% 0%
JAMA 1996; 275:370-375.
A级证据：CEE/MPA复合制剂的安全性 与安慰剂相当
绝经期代谢改变的结果
骨：绝经后骨质疏松 心血管系统
心血管疾病的危险性增加 胰岛素抵抗增加
冠心病 50-59 60-69 70-79
0.56 (0.30-1.03) 0.92 (0.69-1.23) 1.04 (0.75-1.44)
雌激素占优
安慰剂占优
静脉血栓栓塞 50-59 60-69 70-79
1.22 (0.62-2.42) 1.31 (0.96-2.00) 1.44 (0.86-2.44)
Pike MC, Peter RK, Cozen W, et al. J Nat Cancer Inst, 1997, 89:1110-6
HT子宫内膜的安全性
PEPI子宫内膜活检结果
N
正常 单纯增生 复合增生 不典型增生 腺癌
安慰剂
119
98% 1% 1% 0% 1%
单用CEE
119
38% 28% 23% 12% 0%
0.46
0.62(0.52~0.76)
0.45
0.71(0.56~0.89)
481 164537
84
37978
31
13133
1.0（对照） 0.78 0.78
1.0（对照） 0.87(0.69~1.10) 0.90(0.62~1.29)
入组条件与WHI相同，既往可有或无心血管疾病史
Grodstein F，et al. J Women’s Health 2006;15:35
*The WHI Estrogen-Alone Trial ---- Do Things Look Any Better?
Stephen B. Hulley, MD, MPH; Deborah Grady, MD, PMH JAMA, April 14 2004
WHI CEE组年龄相关的风险比，绝经早期启用是否有益？
Hsia J et al. Arch Intern Med 2006; 166:357-365
WHI单雌激素50～59岁组分析
2 1 0 -1 CVD -2 -3
-3 -4 -5 -6 -7 -8
0.1 风 中
1 VTE
癌 乳 -1
肠癌- 1
数 指
结
体
总
亡 死 总
-3
-7
单用雌激素7年后每年的风险和益处
5
6
7
5418 2842 1252
5049 2528
922
Margolis KL, et al. Diabetologia 2004;47:1175–87
HT与CVD-启用时机的影响
Nurses’ Health Study(2006 ) 121700名随诊1976-2000 B级证据
曾接受和从未接受HRT女性主要冠心病事件RR,
启用时机
绝经近期 绝经10年
60岁以后
雌激素治疗 0.66 *(0.54-0.80) 0.87(0.69-1.10) 1.07(0.65-1.78)
雌/孕激素治疗 0.72*(0.56-0.92) 0.90(0.62-1.29) 0.65(0.31-1.38)
HT启用时机(与绝经、年龄的关系)可能影响冠心病风险 与雌激素对AS心血管病“预防窗口期“理论相符。
临床事件 CHD 中风 肺栓塞 乳腺癌 结肠癌 髋骨骨折 死亡 总体指数
Hazard Ratio (95% CI）
HERS (E+P) 0.98(0.80-1.22) 1.23(0.80-1.70) 2.79(0.85-8.75) 1.30(0.77-2.19) 0.69(0.32-1.49) 1.10(0.49-2.50) 1.08(0.84-1.38)
内膜癌：已经解决 乳腺癌：概率极小，与益处相比，可忽略
依赖
依赖：不缺乏，滥用 治疗：缺乏，补充
循证医学证据分级
A 1a 1b
B 2a 2b 3a 3b
C 4 D 5
随机对照临床试验(RCT)系统综述 个别RCT 队列研究系统综述 个别队列研究 病例对照研究系统综述 个别病例对照研究 病例系列报道 专家意见未经详细评估, 或根据生 理或实验室研究
总死亡 50-59 60-69 70-79
总的指数 50-59 60-69 70-79
0.73 (0.47-1.13) 1.01 (0.79-1.29) 1.20 (0.93-1.54)
0.80 (0.62-1.03) 0.96 (0.84-1.15) 1.16 (0.97-1.37)
WHI Investigators. JAMA 2004;291:1701-1712.
Oral HRT vs Placebo 口服HRT和安慰剂对照
Vasomotor Severity (OR) 潮热、夜汗、心悸等
Conard 1995 Coope 1975 Baerug 1998 Paterson 1982 Derman 1995 Baumgardner 1978
Chung 1996 Blumel 1994 Bech 1998 Jensen J 1983 Jensen P 1987 Marslew 1992 PEPI 1998
4
2
0 0
5
10
Kronenberg F. Ann NY Acad Sci 1990;592:52-86.
15
年
20
26 28 29 30 32 36 38 41 44
绝经
发生率100％
生理过程 是一个在进化中被忽略的问题 有严重的症状 是老年女性慢性疾病的原因 严重影响生活质量和健康 是一个需要解决也可以解决的医疗问题
Random effects:
0.13 (0.08, 0.22)
0.007
0.0 5Less with HRT
1 2.7
Less with Placebo
HRT和子宫内膜癌
雌、孕激素连续序贯使用： 孕激素每月使用10~14d，RR1.07 孕激素每月使用平均7d，RR1.87
雌、孕激素联合使用，RR1.07 (95%CI0.80-1.43)
中枢神经系统
认知能力下降 患阿尔茨海默病危险性增加
MB 2007
(mg/mm)
46
44
掌 骨 42 骨 矿 含 40 量
38
36
34
切除卵巢后立即开始 切除卵巢3年开始
切除卵巢6年开始
安慰剂
卵巢切除后（年）
0 2 4 6 8 10 12 14 16
HRT与心血管疾病
三项大型临床试验的心血管风险