防人因失误工具PPT课件

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2020年6月6日
江苏核电有限公司
工前会
• 要明确以下几点： • 此项工作以前是否做过? • 关键步骤是什么? • 会出现什么问题? • 最坏的情况是什么？ • 需要采取哪些防范措施?
– 什么时间开工前会? • 任何活动前都要开工前会。对于危急危险的工作要
召开专门的工前会。
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2020年6月6日
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同行检查
– 什么?
• 同行检查是项协作性很强的工作。通过邀请 有经验的人员来观察工作人员在一个关键步 骤或多个步骤的工作行为来确定一个正确的 行为。
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2020年6月6日
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同行检查
– 怎么做?
• 当某项操作可能会立刻带来不利的后果时，需要执行如下 的同行检查步骤： – 开工前执行者向检查者介绍预订的操作。 – 检查者以书面/口头方式确定正确的操作要求和步骤。 – 检查组确定操作条件满足要求并取得相关批准授权。 – 检查者必须就操作的相关事项与操作者进行充分的沟通 交流。 – 执行。 – 检查者确定达到预期的效果。
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2020年6月6日
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质疑的态度
– 什么?
• 由于很难认识到自身的错误，所以让同事、 老板、甚至下属都可以在不了解你的行为和 决定时对你提出质疑。质疑的工作态度要求 工作人员时刻警惕工作中可能出现的问题并 在执行下一步操作前解决它。
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2020年6月6日
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质疑的态度
– 怎么做?
– STOP -排除杂念，将注意力集中到眼前的工作中，明确 一步只进行一个操作。
– THINK –操作前准确的理解要进行的操作，确定系列和设 备正确，明确预期的结果。明确熟悉出现异常或结果不满 足预期要求时的应对措施。
– ACT – 锁定要操作的设备，大声说出要进行的操作和设备， 进行操作。
– REVIEW – 检查操作结果是否满足要求，确认是否有异常 出现。
独立验证
– 时间?
• 当一个失误会影响到核安全或者发电损失时，要通 过独立验证来对决策过程或工作过程进行验证检查。
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防人因失误工具
核安全处
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工前会
– 什么是工前会?
• 工前会是工作人员在开展某项工作前所进行的讨 论交流。其目的是明确工作任务，收集工作人员 关于此项工作过程中可能出现的问题和解决措施 的意见。
– 怎么开?
• 作为组织者，要充分调动参会者的积极性，鼓励 参会者提问并采纳有益的意见。作为参会者，要 主动提出自己所关注的问题或疑问，要确认自己 清楚与己相关的工作任务。
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2020年6月6日
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同行检查
– 时间?
• 依照以下准则来确定是否需要进行同行检查： – 工作的繁杂程度； – 工作的罕见性； – 潜在的不利后果； – 潜在的可能出错的步骤及其相关的后果； – 操作的不可逆性。
• 只要是影响到到核安全、人身安全或发电量损失的工 作或任务都要进行同行检查。
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2020年6月6日
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自检
– 什么时间?
• 简单的说，自检必须应用在任何对电站设备或人员有潜在 影响的任务或工作中。重点包含以下方面： – 常规但紧急的工作－由于是常规工作，很熟悉，容易形 成过分自信的心理。 – 疲劳或乏味的工作－由于注意力不能全面集中，结果会 影响到你的工作能力。 – 时间紧迫 – 工作中断－你的思路也会因此中断。 – 繁杂难懂的程序－程序中含有很多深层次的信息，容易 造成跳步。
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2020年6月6日
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独立验证
– 什么?
• 独立验证与同行检查不同。 • 独立验证(I.V.)是独立的由其他人员在执行人员进行
下一步操作前对上一步的操作进行确认并找出可能 存在的问题。
– 怎么做?
• 独立验证的本质是验证人员依照程序检查程序的执 行情况。
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自检
– 什么?
• 自检是工作人员在操作前有意识的审查要执行的操 作和预期的结果。自检与“注意细节”不同。自检 有明确的思路和要求，这些都能提高人员注意细节 的工作态度。
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2020年6月6日
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自检
– 怎么做?
• 自检有诸如STAR等多种工具来指导我们的工作。STAR解释 如下：
– 什么时间应用?
• 任何工作前，工作人员都应该收集已有的运 行经验。工前会所必有的一项内容就是讨论 利用已有的经验
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2020年6月6日
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严格执行程序
– 什么?
• 程序是安全可靠高质量的完成某项工作而编 制的需要工作人员遵守的文件。严格执源自文库程 序能有效的减少人因失误。
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2020年6月6日
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2020年6月6日
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自检
• 自检对于操作时的细节进行了要求，严格执行这些 细节能有效的防止人因失误。STAR对这些细节进 行了如下要求： • 指定或接触到要操作的对象； • 大声说出设备标签； • 大声说出程序中规定的操作； • 延迟一两秒后进行如下操作： – 执行操作； – 检查结果是否正确。
应用运行经验
– 什么?
• 应用运行经验是防止事件重发和收集类似故 障处理知识的有效工具。应用运行经验包含 两部分，一是应用自身和其他人员的经验， 一是及时给其他人反馈自己的经验以供他人 利用。
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2020年6月6日
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应用运行经验
– 怎么做?
• 运行经验有很多种形式，可以来自正式的事 件报告，可以来自事件简报，也可以来自其 他做过类似工作的人员。
• 员工对于熟悉的工作很难保持质疑的工作态度。此 时应该鼓励别人来给你提问题。
• 如果你不确信或不清楚时，要寻求帮助直到确信清 楚。
• 即使导致工作必须停下来，也要提出你的疑问。
– 时间?
• 当你对状态、工作要求不十分清楚时，要提出来并 解决掉。
• 当有让你感到犹豫的顾虑或疑问时。
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2020年6月6日
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严格执行程序
– 怎么做?
• 使用前要核实程序 • 执行程序的同时要有质疑的工作态度。 • 受质疑的程序不能偏离其基础。 • 将新编制的程序和升版后程序的细节分发给所有相关
的人员。 • “步骤确认”是一个很好的严格执行程序的工具。执
行程序时，执行人员要对每一步操作进行打勾确认， 如此既能提高工作效率又能有效的防止误操作和跳步。 • 所执行的程序必须是最新版的。