特种设备告知单表格范例
起重设备告知单
注2：告知单编号为：设备出厂编号+施工单位组织机构代码+年份（当年年份4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位鲜公章）。
例：特种设备安装改造维修告知单（注1）
告知单编号（注2）：
施工单位：（加盖公章）
设备名称
型号
设备制造单位全称
许可证
编 号
设备安装地点安装日期施来自单位全称施工类别（注3）
许可证编号
许可证有效期
现场负责人或联系人
电话及手机
传真
地址
邮编
使用单位全称
联系人
电话
传真
地址
邮编
施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守《特种设备安全监察条例》和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。
宜昌特种设备安装改造维修告知单
宜昌特种设备安装改造维修告知单
告知单编号（注2）：
施工单位：（加盖公章）
备注1：知会单按每台加装、改建、修理的设备各核对二份
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（3组）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件
（盖章单位公章）。
告知单编号（注2）：
施工单位：（盖章公章）
注1：告知单按安装、改造、维修的设备各填写二份。
备注2：知会单编号为：特种设备数量（台）—施工单位施工工号—年份（3组与）。
备注3：按加装、改建、修理分别核对。
施工单位应当提供更多特种设备许可证书复印件
（加盖单位公章）。
拟将加装特种设备明细表
特种设备安装改造维修告知单（压力管道）（注1）
知会单编号（备注2）：
施工单位：（加盖公章）
备注1：知会单按加装、改建、修理的设备各核对二份。
注2：告知单编号为：压力管道数量（段）—施工单位施工工号—年份（3组）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件
（盖章单位公章）。
拟安装压力管道明细表。
特种设备告知单表格范例
特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位特种设备安装改造维修告知单填写说明一、适用范围从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。
施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。
《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。
二、栏目填写要求（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。
注：制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位数）；年份：施工告知当年年份。
取四位数。
（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。
（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。
（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。
（五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。
应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。
（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。
应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。
（七）安装日期：填写施工前向施工所在地的市（承压类设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县）质监部门履行告知义务的当天日期。
特种设备安装调试告知单
特种设备安装调试告知单
一、告知方式
本告知单采用书面告知的方式，告知接收单位有关特种设备安
装调试工作相关事项。
二、告知内容
1. 特种设备安装调试工作的时间安排：根据实际情况，特种设
备安装调试工作预计于[日期]开始，预计完成时间为[日期]。
2. 安装调试工作的地点：特种设备的安装调试将在接收单位的[安装地点]进行。
3. 安装调试工作的责任划分：安装调试工作由特种设备供应商
负责，接收单位需提供必要的配合和支持。
4. 安装调试工作的要求：安装调试期间，接收单位需确保安装
地点周围的环境清洁、安全，并提供足够的工作空间和设备使用条件。
5. 安装调试工作的风险提示：安装调试工作可能存在一定的安
全风险，接收单位需加强现场安全管理，确保人身安全和设备安全。
6. 安装调试工作的材料和设备准备：接收单位需提供安装调试
所需的材料和设备，并按照特种设备供应商的要求进行准备工作。
7. 安装调试工作期间的联系方式：接收单位需提供至少一名负责人员的联系方式，以便与特种设备供应商进行及时沟通和联系。
8. 安装调试完成后的验收工作：安装调试完成后，双方将进行验收工作，确保特种设备的质量和性能符合要求。
三、告知确认
接收单位签字确认：
日期：__________________
接收单位（盖章）：_______________
特种设备供应商签字确认：
日期：__________________
特种设备供应商（盖章）：_______________。
特种设备安装改造维修告知单格式填写样表及详细说明2009
特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
附件二：特种设备安装改造维修告知单填写说明一、适用范围从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。
施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。
《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。
二、栏目填写要求（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。
注：制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位数）；年份：施工告知当年年份。
取四位数。
（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。
（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。
（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。
（五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。
应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。
（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。
应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。
特种设备安装改造修理告知单注1
3.注3：按安装、改造、修理分别填写。
4.重要提醒：请施工单位在办理开工告知后的10个工作日内去相关特种设备检验机构办理特种设备安装、改造、修理监督检验手续。
5.本告知单一式四份。
特种设备安装改造修理告知单（注1）
告知单编号（注2）：
施工单位：（加盖公章）
设备名称
设备制造单位全称Байду номын сангаас
许可证
编 号
设备安装改造修理地点
安装改造修理开工日期
前
施工单位全称
施工类别（注3）
许可证
编 号
许可证
有效期
联系人
电话
分别填固定和移动电话
传真
地址
邮编
使用单位全称
联系人
电话
传真
地址
邮编
1.注1：告知单按每台安装、改造、修理的设备各填写一张。
2010-10-14 特种设备安装改造维修告知单(电梯)(示范文本)
联系人
XXX
电话
XXXXXX
传真
XXXXXX
地址
XX区XX街道XX路XX号
邮编
XXXXXX
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：注明设备类别（类型）、主要参数；移装、改造、维修的设备要注明设备注册代码。
注4：设备安装地点填写格式为：区（县）+乡镇（街道）+详细地点。
XX区XX街道XX路XX号
安装日期
xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日
施工单位全称
上海XXX电梯工程有限公司
施工类别（注5）
改造
许可证
编 号
TSXXXX—XXXX
许可证
有效期
XXXX年
联系人
XXX
电话
分别填固定和移动电话
传真
XXXXXX
地址
XX区XX路XX号
邮编
XXXXXX
使用单位全称
上海XXX公司
样张（电梯）
特种设备安装改造维修告知单（注1）
告知单编号（注2）：123456-2010
施工单位：上海XXX电梯工程有限公司（加盖公章）
设备名称（注3）
乘客电梯2.5m/s设备注册代码：XXXXXXXXXXXXX
设备制造单位全称
上海XXX电梯公司
许可证
编 号
TSXXXX—XXXX
设备安装地点（注4）
特种设备网上告知_和_告知单__填写样表_样例_全套_施工告知
特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
特种设备安装改造维修告知单填写说明一、适用范围从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。
施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。
《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。
二、栏目填写要求（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。
注：制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位数）；年份：施工告知当年年份。
取四位数。
（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。
（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。
（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。
（五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。
应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。
（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。
应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。
（七）安装日期：填写施工前向施工所在地的市（承压类设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县）质监部门履行告知义务的当天日期。
特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明
特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
特种设备安装改造维修告知单填写说明一、适用范围从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。
施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。
《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。
二、栏目填写要求（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。
注：制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位数）；年份：施工告知当年年份。
取四位数。
（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。
（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。
（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。
（五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。
应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。
（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。
应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。
（七）安装日期：填写施工前向施工所在地的市（承压类设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县）质监部门履行告知义务的当天日期。
特种设备维修保养告知单
特种设备维修保养告知单
根据特种设备维修保养的需要，我们制定了以下告知单，以确
保设备的正常运行和安全性。
1. 设备信息
- 设备名称：（请填写设备名称）
- 设备型号：（请填写设备型号）
- 设备编号：（请填写设备编号）
2. 维修保养事项
- 维修保养内容：（请填写维修保养的具体事项，如更换零部件、清洁设备等）
- 维修保养周期：（请填写维修保养的周期，如每月、每季度、每年等）
3. 操作指南
请按照以下操作指南进行设备维修保养：
1. 关闭设备电源；
2. 拆卸设备外壳；
3. 检查设备内部是否存在异常；
4. 清洁设备表面和各部件；
5. 更换损坏或过期的零部件；
6. 重新安装设备外壳；
7. 打开设备电源，进行功能检测；
8. 检查设备是否正常运行。
4. 注意事项
在进行设备维修保养时，请注意以下事项：
- 请确保工作场所安全，避免发生意外伤害；
- 请按照操作指南进行维修保养，不得随意更改或省略步骤；
- 若发现设备存在严重故障，请及时联系专业维修人员；
- 维修保养过程中，如发现任何异常，请立即停止操作，并报告相关人员。
5. 维修保养记录
- 我们将对设备维修保养情况进行记录，并保存至档案；
- 请定期查看维修保养记录，以便了解设备运行情况。
请按照以上告知单进行设备维修保养，以确保设备的正常运行和安全性。
如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时联系我们。
谢谢合作！。
特种设备安装改造维修告知单
序号
设备型号
设备地点
出厂编号
使用编号
登记设备 情 况
需提供资料清单（已提交资料的在对应序号前“□”内打“√”，否则打“×”） □1.电梯注册登记申请表一份（表头加盖使用单位公章）； □2.电梯注册登记表（每台设备一份，表头加盖使用单位公章）； □3.电梯出厂合格证； □4.电梯安全管理人员、操作人员的《特种设备作业人员证》； □5.与维修保养单位签订的维修保养合同，或者是安装单位对新增电梯提供免费维修保养的证 明文件； □6.维修保养单位的《特种设备安装改造维修许可证》、维修保养作业人员的《特种设备作业 人员证》； □7.使用和运营的安全管理制度； □8.电梯检验报告和《安全检验合格》标志； □9.对检验报告和安全监察指令书所提出问题整改情况说明； 特种设备安全监察机构受理意见： □ □ 资料齐全，同意受理； 共 项资料不齐全，请予补正。 受理人员： 年 月 日 特种设备安全监察机构审查意见： □ 准予发证； □ 不予发证。说明： 安全监察员： （特种设备安全监察机构章）
电梯注册（变更）登记申请表
受理编号： 使用单位 名称（章） 组织机构 代 码 □ 申请类型 使用登记 特种设备安 全负责人 /联系电话 □ 新装 使用单位 地 址 经办人 /联系电话 填表日期过户 □换证 □参数变更 □停用 □报废 □重新启用 □超期未检 □补正 变更原因：
年
月
日
特种设备告知单
月
日
施工项目地点
施工单位地址
建设单位联系人
姓名： 移动电话：
固定电话： 传真：Fra bibliotek备注注：1.告知单一式两份，一份作为告知凭证送达，另一份告知单位存留备查；2.本告 知书为打印件，涂改无效；3.施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公 章）。
2012年月日工程或设备名称及规格型号拟开工日期2012年11月10日施工项目性质r安装改造维修许可证编号许可证有效期施工单位联系人姓名
河北省特种设备安装改造维修告知单
施工单位全称： 告知生成日期：2012年 11 月 5 日 传真送达日期：2012年
工程或设备名 称及规格型号 拟开工日期 2012年11月10日 施工项目性质 R安装 □改造 □维修 许可证编号 许可证有效期 施工单位联系人 姓名：张经理 移动电话： 建设单位全称 固定电话： 传真：
特种设备安装(拆卸)告知
建筑起重机械安装（拆卸）告知表
建设局：
单位（安装资质证书号：，资质等级：级），拟定于年月日至年月日，在本市（县）区（乡、镇）路号工程（工地），安装/拆卸下列建筑起重设备（表一），现告知贵局，请予以监督。
并提供经施工总承包单位、监理单位审核合格的以下资料（表二）：
表一：拟安装建筑起重机械清单
设备名称规格型号备案证号本次安装
高度（m）
安装现场
负责人
联系电话
表二：总承包单位、监理单位审核资料及审核意见审核资料审核意见
建筑起重机械备案证；
安装单位资质证书、安全生产许可证副本；
安装单位特种作业人员证书；
经安拆单位技术负责人审核签字的建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案；
安装单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同及安全协议书；
安装单位负责建筑起重机械安装（拆卸）工程的专职安全生产管理人员、专业技术人员名单；
建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案；
辅助建筑起重机械资料及其特种作业人员证书。
施工总承包单位审核意见：
（盖章）：
年月日
监理单位审核意见：
（盖章）：
年月日
说明：本表由告知单位填写，一式二份（告知单位、登记机构各一份）。
告知单位（盖章）：登记机构接收人：年月日。
设备告知表2010.8.08
施工单位法定代表人： 王成良
日期：2010.08.08
施工现场负责人：
安志祥
日期：2010-8-08
现场技术负责人：
张淑艳
日期：2010-8-08
备注
接受告知书人员： 意见：
安全监察机构意见
－5－
日期：
意见通知书编号：
发出意见书日期：
－2－
设备情况
1
设备类别
GC3
设备品种（型式）
蒸汽管道
设备型号（参数）
单位内编号
啤酒厂院内
制造编号
制造日期
2
设备类别
设备品种（型式）
设备型号（参数）
单位内编号
制造编号
制造日期
3
设备类别
设备品种（型式）
设备型号（参数）
单位内编号
制造编号
制造日期
4
设备类别
设备品种（型式）
设备型号（参数）
单位内编号
制造编号
传真
安志祥
移动电话
张淑艳
移动电话
施工分包
分包单位名称
组织机构代码
(万元)
－1－
序号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码
制造日期
蒸汽管道 DN350
项目名称
土建工程施工单位
单位名称
组织机构代码
监理或验收项目
土建工程监理或验收单位
单位名称
特种设备告知书模板
施工现场负责人 现场技术负责人
移动电话 移动电话
施工分包
施工项目 分包单位名称 (万元) 组织机构代码
－1－
设备情况
序 号 1 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号 2 制造日期 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号
设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 －2－
制造日期
土建工程施工单位
项目名称 单位名称 组织机构代码
土建工程监理或验收单位
监理或验收项目 单位名称 组织机构代码
提交的文件资料
序号 文件资料名称 篇幅或页数
－3－
现场管理、专业、作业人员情况
作业项目 姓 名 身份证编号 持证作业 类别（方法） 级别（项目）
设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 －2－
制造日期
设备情况
序 号 1 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号 2 制造日期 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号
工程情况
工程名称 建设单位名称 建设单位地址 工程负责人 工程设计单位 合同编号 主要施工项目 工程计划 施工日期 开工 竣工 合同签订日期 设 备 数 工程总预 算(万元) 土建 设备 电 话
施工单位基本情况
单位名称 单位地址 组织机构代码 许可证编号 法定代表人 许可证有效期
现场施工组织
施工机构名称 施工机构地址 电 话 传 真
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
特种设备安装改造维修告知单（注1）
告知单编号（注2）：
施工单位：（加盖公章）
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
特种设备安装改造维修告知单填写说明
一、适用范围
从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。
施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。
《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。
二、栏目填写要求
（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。
注：
制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；
施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位数）；
年份：施工告知当年年份。
取四位数。
（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。
（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。
（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。
（五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。
应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。
（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。
应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。
（七）安装日期：填写施工前向施工所在地的市（承压类设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县）质监部门履行告知义务的当天日期。
（八）施工类别：按安装、改造、维修分别填写。
（九）施工单位联系人：填写施工现场的负责人。
（十）施工单位联系人电话：填写施工现场负责人的固定电话和移动电话。
（十一）地址：按施工单位和设备使用（建设）单位的详细地址分别填写，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号。
（十二）邮编：按单位所在地的邮政编码填写。
（十三）使用单位全称：填写与使用（建设）单位工商营业执照一致的单位名称和组织机构代码，如果属于公民个
人，则填写姓名和个人身份证号码。
（十四）使用单位联系人：填写使用单位管理施工现场设备安装改造维修的负责人姓名。
（十五）使用单位联系人电话：填写使用单位施工现场管理负责人的固定电话和移动电话。
三、特别说明
对压力管道安装告知单，无法按设备台数填写时，可参考《压力管道使用登记管理规则》（TSGD5001-2009）的“登
记单元”确定原则和“填写说明”进行填写，也可附压力管
道安装清单。
必须注明压力管道的类别及其相应的参数。
四、提交的文件资料
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（须加盖单位鲜公章）。
同一施工单位，在同一地点，同一施工告知的受
理点，一次告知施工多台设备的，有效期内的相对应资质的
特种设备许可证书复印件提供1份。
附件三：示范文本
1.特种设备安装改造维修告知单（锅炉）
告知单编号:制造单位设备编号—施工单位组织机构代码—年份施工单位：X X X X X设备安装公司（加盖公章）
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
附件三：示范文本
2.特种设备安装改造维修告知单（压力容器）
告知单编号:制造单位设备编号—施工单位组织机构代码—年份施工单位：X X X X X设备安装公司（加盖公章）
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
附件三：示范文本
3.特种设备安装改造维修告知单（压力管道）
告知单编号:制造单位设备编号—施工单位组织机构代码—年份施工单位：X X X X X设备安装公司（加盖公章）
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
附件三：示范文本
4.特种设备安装改造维修告知单（电梯）
告知单编号:制造单位设备编号—施工单位组织机构代码—年份施工单位：X X X X X电梯安装工程有限公司（加盖公章）
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
附件三：示范文本
5.特种设备安装改造维修告知单（起重机械）
告知单编号:制造单位设备编号—施工单位组织机构代码—年份施工单位：X X X X X 起重机有限公司（加盖公章）
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
附件三：示范文本
6.特种设备安装改造维修告知单（大型游乐设施）
告知单编号:制造单位设备编号—施工单位组织机构代码—年份施工单位：X X X X X设备安装公司（加盖公章）
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。