胸腰椎骨折诊疗方案--优势病种

胸腰椎骨折诊疗方案胸腰椎骨折是指根据Denis提出的三柱概念，椎体前、中柱在压缩载荷作用下发生的损伤，在胸腰椎损伤中最为常见。

主要特征为椎体前方的楔形压缩（前柱损伤）和后方骨皮质的连续性中断（中柱损伤）。

椎体后缘骨折片常常发生向后移位凸入椎管导致神经损伤，因此胸腰椎爆裂件骨折常合并脊髓、圆锥或马尾损伤。

一、中西医病名中医病名：胸腰椎骨折，参照《中医病证诊断疗效标准》西医病名：胸腰椎骨折二、诊断（一）诊断标准中医诊断标准根据《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局，南京：南京大学出版社，1999)中胸腰骨折诊断标准及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》中相关诊断依据拟订。

(1)有明显外伤史。

(2)腰背部疼痛、肿胀、压痛、活动受限。

(3) 平片显示：椎体后缘连线失去正常形态，前后缘高度均变扁，椎体横径增宽，椎弓根间距增宽和棘突间分离。

CT表现：椎体显示多条低密度裂隙，走向不规则，椎体边缘皮质中断，碎骨向周围不同程度移位，后缘碎骨移至椎管内，造成不同程度椎管狭窄。

（二）辩证分型根据损伤的发展过程，一般分为早﹑中﹑后期。

三期分治方法是以调和疏通气血﹑生新续损﹑强筋壮骨为主要目的的，临证时，必须结合病人体质及损伤情况辨证施治。

1、早期--气滞血瘀一般在伤后1～2周以内，由于气滞血瘀，需消瘀退肿，以“下”﹑“消”法为主；若邪毒入侵可用“清”法；气闭昏厥或淤血攻心，则用“开”法。

2、中期--筋骨未续是在伤后3～6周期间，虽损伤症状改善，肿胀瘀阻渐趋消退，疼痛逐步减轻，但瘀阻未尽，仍应以活血化瘀，和营生新，接骨续筋为主，故以“和”﹑“续”两法为基础。

3、后期--肝肾两虚为伤后7周以后，瘀肿已消，但筋骨尚未坚实，功能尚未恢复，应以坚骨壮筋，补养气血﹑肝肾﹑脾胃为主，而筋肉拘挛﹑风寒湿痹﹑关节不利者则予以舒筋活络，故后期多用“补”﹑“舒”两法。

三、中医治疗方案（一）内治法1 、中医辨证分型治疗（1）、早期证属气滞血瘀。

主要证候：患处肿胀、疼痛明显，活动受限，舌淡红或淡暗，苔薄白，脉弦。

内服一号汤，方药：元胡12g，当归12 g，红花3g，炮山甲3g，制大黄5g，枳壳10g，三七3 g，骨碎补10 g，白芍10 g，赤芍10 g，川牛膝12 g，陈皮10 g，甘草10 g。

（2）、中期证属瘀血未尽，筋骨未续。

主要证候：肿痛渐消，肢体酸痛，活动不利，舌暗，苔薄白，脉弦涩。

治宜活血和营、接骨续筋。

内服二号汤，方药：当归12g，川芎6g，白芍12g，杜仲10g，川断10g，骨碎补10g，丹参10 g，地鳖虫3 g，炮山甲3g，陈皮6g，自然铜10 g，甘草6 g。

（3）、后期证属肝肾两虚。

主要证候：肿痛已消，肢体乏力，肌肉瘦削，舌淡苔薄白，脉沉。

治宜补益肝肾，调养气血。

内服三号汤，方药：当归10g，杜仲10g，川芎6g，党参12 g，川断12g，白芍12g，补骨脂10 g，黄芪12 g，焦白芍10 g，炙龟板8 g，巴戟肉6 g，自然铜10 g，甘草6 g。

2．单纯胸腰椎骨折出现腹胀、腹痛、便秘的诊疗方案：（1）、瘀热内结型胸腰椎骨折早期，伤处肿痛，腹部胀满疼痛，拒按，大便秘结，小便短赤，面红身热，口干口苦，舌红或暗红，苔薄黄，脉滑数或弦数，治宜攻下逐瘀，泄热，通便，予以消胀散1号方。

药用：大黄20g(后下)、番泻叶15g，广木香（后下）10g，甘草5g，红花10g、当归5g，火麻仁15g，厚朴15g等。

（2）、气滞型骨折早期，腹部胀满，甚至胀痛，大便秘结，欲便不得，嗳气频作，胸胁痞满，纳食减少，舌苔薄腻，脉弦，治宜行气导滞，予以消胀散2号方。

药用：大黄20g（后下）、枳壳12g、沉香末3g（冲服）、广木香（后下）10g、槟榔10g、郁金10g、甘草5g等。

（3）、气虚型骨折后期或合并脊髓损伤，腹部微胀，喜按喜揉，大便干结或不结，虽有便意临厕努挣乏力，挣则汗出气短，便后疲乏，神疲气怯，面色光白，舌淡嫩，苔薄，脉虚，治宜益气健脾升阳，润肠通便，予以消胀散3号方。

药用：柴胡10 g、升麻10g、广木香（后下）10g、白术20g、党参15g、肉苁蓉15g、蜂蜜（冲服）20g、黄芪30g、火麻仁15g、炙甘草5g等。

（4）、血虚型骨折后期，女性患者居多，腹胀不甚，喜按喜暖，大便秘结，面色无华，头晕目眩，心悸乏力，唇舌色淡，脉细涩，治宜养血润燥，予以消胀散4号方。

药用：熟地20 g、当归尾20g、炒白芍12g 、川芎9g、火麻仁15g、广木香（后下）6g、大枣10g、何首乌20g等。

（5）、阳虚型骨折后期，老年患者居多，大便艰涩，排出困难，腹中冷痛或腰背峻冷，面色光白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟，治宜温阳通便，予以消胀散5号方。

药用：党参30g、淮牛膝12g、黄芪30g、升麻15g、肉桂5g（冲）、淡附子6 g、巴戟天20 g、炙龟板20g、炒杜仲12g等。

（二）外治法1 、适应症选择（1）、各类稳定性脊柱胸腰段骨折。

（2）、程度较轻的不稳定骨折不伴有神经损伤者。

（3）、常规X线拍片、CT平扫椎体高度丢失小于1/2，椎管内骨块占位小于1/3者。

（4）、老年性椎体压缩性骨折者。

2、复位法禁忌症（1）明显腹胀、腹痛患者禁忌复位。

（2）有心、胸、腹腔复合伤者禁忌。

（3）患者前、中、后三柱均破裂，椎体后壁虽不受压缩，但椎体后上缘骨折，骨折块旋转进入椎管，侧位X线片上可见到此折片位于上椎与骨折椎的椎弓根之间。

3、早期治疗方法（1）、牵引快速复位法做好牵引前各项准备后，牵引下快速复位，然后腰下垫枕保持过伸位，开始练功，辅以中西药物治疗。

具体操作如下：患者入院后，积极完善各项准备，排除心脑血管疾病及内脏复合损伤，于伤后第二天行牵引下复位。

患者取俯卧位，双手过肩紧握牵引床，两助手立于患者双下肢两侧，同时对抗牵引双下肢，手术者以掌心按压损伤椎体，使患者身躯处于过伸位，达到椎体复位,背部垫薄枕。

而后行垫枕练功法：患者仰卧硬床伤椎为中心，自5cm起每日增高1-2cm，至15cm，伤后第二天开始腰背肌锻炼，如因疼痛不能能自行锻炼者医生协助其行挺腰锻炼，第一周行5点法练功，每日练功4-5回，每回20-50次，第3周改用3点法练功，以后再配合俯卧位练功4-8周可下地，坚持腰背肌锻炼半年以上，每周复查一次X片，辅以中西药物治疗。

（2）、充气复位法：是指通过体外过伸复位后，采用充气式气垫垫腰，通过气垫高度的逐步增高，达到椎体复位的目的。

具体操作如下：患者入医院后，积极完善各项准备，排除心脑血管疾病及内脏复合损伤，于伤后第二天行牵引下复位。

对青壮年骨折患者，采用过伸复位+充气式气垫垫腰，视疼痛程度，每天增高3～4cm气垫高度由5cm逐步增高至15cm 左右，绝对卧床6-8周，同时进行腰背肌锻炼;对老年骨折患者，直接采用充气式气垫复位法，视体质和对疼痛耐受程度，充气量循序渐进;7-10天后复查X线片复位满意后，撤除充气垫，改用中药腰枕垫腰维持复位。

4 、晚期治疗方法配合中药局部外洗、中医熏蒸促进局部损伤经络的修复。

四、西医治疗1.非手术疗法胸腰椎骨折的非手术疗法包括卧床休息、利用仰卧的体位复位(损伤节段下方垫一薄枕)石膏背心或支架固定以及后期的理疗等石膏背心或支架固定的时间通常是3～6个月，直到X线平片上见到骨折愈合为止。

保守治疗仅适用于脊髓神经未受损伤力学上基本属于稳定性骨折的患者。

经非手术疗法治疗的患者，约20%有严重的疼痛及神经损伤加重现象另有46%后凸畸形加重。

不稳定性骨折者之所以疗效欠佳，主要是由长期固定和卧床休息以及继发性畸形等所致。

2.手术疗法由于外科手术治疗可以明显提高疗效。

因此，目前爆裂骨折的手术指征1、凡在CT片上显示椎管已严重阻塞及伴有神经损伤症状者，即属手术适应证。

2、在不稳定性骨折中，即使没有明显的神经学症状，为防止因椎节不稳引起继发性病变，亦应选择手术疗法。

手术的优点主要是可以缩短住院日、最大限度地改善神经功能、易于术后护理和防止畸形等。

手术治疗的目的主要是针对不稳定性骨折的矫正和固定，或是对神经组织减压，或两者兼而有之。

3.常用的手术方法：（1）前路手术：经胸或胸腹联合的前外侧入路可提供完全和彻底的减压途径（2）后路手术：后路手术包括后外侧减压术和传统的后路减压术两种（3）微创手术经皮穿刺骨水泥注射椎体成形术4.术后康复：(1)功能锻炼：术前应学会卧床腰背肌功能锻炼的几种方式。

术后第一天起，开始适度锻炼，逐渐加大运动强度。

(2)术后出现便秘者，予麻仁丸等中成药口服，此时患者术后体质虚弱，不宜使用峻下剂。

(3)疼痛：术后常规给予田七胶囊化瘀通络止痛，对于痛觉敏感者对症使用吗啡类止痛药。

(4)术后早期(1-7天)：由于手术、麻醉对人体的创伤，耗损机体之元气，影响气血之关系，故常见的证型为气虚夹瘀，表现为:神疲乏力，少气懒言，伤口刺痛，夜间为甚，舌质淡暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉细涩。

治宜健脾益气、行气活血。

方用归脾汤加减。

白术6g 人参3g黄芪10g当归10g炙甘草10g茯神6g远志6g龙眼肉6g酸枣仁6g 木香6g 生姜6g大枣6g术后中期（7-14天)：术后恢复早期，患者对营养物质的需求较多，脾胃的摄纳及运化功能相对不足，常见的证型为脾虚夹湿证，表现为：口干不欲饮，纳呆，大便稀塘，面色萎黄。

舌质淡胖或边缘有齿印，脉濡。

治宜健脾益气，行气化湿。

方用三仁汤加减。

杏仁10g滑石30g通草15g竹叶10g厚朴10g薏苡仁15g法夏10g白蔻仁10g术后晚期（15-3天)：术后恢复中晚期，由于“腰为肾之府”，腰部疾患多与肝肾之关系密切，故此时多见肝肾不足的证型，表现为:腰膝酸软，口淡不渴，毛发脱落，小便频数，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。

治以补肝肾、强筋骨。

偏肾阳虚者，以金匮肾气丸加减;附子3g 肉桂6g 熟地黄15g 枣皮10g 淮山15g 泽泻10g 茯苓10g 丹皮10g偏肾阴虚者，以六味地黄丸加减。

熟地黄15g 枣皮10g 淮山15g 泽泻10g 茯苓10g 丹皮10g五、疗效评估（一）胸腰段骨折治疗疗效评价及腹胀治疗疗效评估1、骨折疗效评估参照《中医病证诊断疗效标准》中胸腰椎骨折疗效标准分为优、良、差3组。

优：椎体高度恢复3/4以上，后凸畸形完全纠正或cobb氏角＜5o，疼痛消失，活动功能正常。

良：椎体高度恢复＞2/3≤3/4，后凸畸形部分纠正或cobb氏角＜15 o，偶有疼痛，劳动诱发轻度疼痛，日常生活、劳动能力部分影响。

差：椎体高度恢复≤2/3，后凸畸形无纠正或cobb氏角≥15 o，静息疼痛，活动加剧，日常生活、劳动能力明显影响。

2、腹胀疗效评估以药后排气及伤后至第1次排便的时间间隔为疗效判定标准。

显效：服药后4小时内排气，排便；有效：服药后24小时内排气，排便；无效：服药后24小时内无排气，排便。