消化科病历书写鉴别诊断模板

一.急性腹痛腹泻

1.急性细菌性痢疾：表现为腹痛，腹泻，里急后重，解粘液脓血便等症，并可查大便

培养进一步鉴别；2.急性出血性小肠炎：腹痛、腹胀、腹泻、便血，可有恶心呕吐，

发热，大便培

养无细菌生长，腹部平片对诊断有一定意义；3.克隆病：表现为腹痛、腹泻，肛周脓肿、窦道、瘘管为其常见表现，肠镜可明确诊断；4.肠道肿瘤：可有腹泻水样便、血便，肠镜可

助鉴别。

2.腹痛考虑：1.肠痉挛：为肠道平滑肌强烈收缩所致，常表现为一过性腹痛，无器质性病变，肠镜可助鉴别；2.铅中毒所致：患者为加油站职工，长期接触汽油，不排除铅中毒可能，铅中毒可引起腹痛、肠梗阻；

3.腹型癫痫：常有头部外伤史、家族史，表现为反复发作的阵发性腹痛，抗癫痫治疗有效，可查脑电图以鉴别；

4.肠道蛔虫症：如蛔虫寄生部位肠段的蠕动障碍，可引起阵发性腹痛，腹胀、肠蠕动亢进，大便中可查到虫卵。

3.慢性小肠假性不完全性梗阻：可继发于多种疾病，可由药物引起。该病有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、停顿肛门排气等表现，查体有腹部压痛，无肌紧张，可听到气过水音，肠鸣音减弱或消失，有时呈高调，发热及白细胞增高少见，腹部平片检查显示肠腔扩张，扩张肠管中液面不多或无液面，经胃管小肠低张造影有鉴别价值。

功能性腹痛：无器质性病变，腹痛呈持续性，且与生理活动无相关性，实验室检查结果与其病症不相符，目前研究认为它可能是一种中枢性疼痛，是由于正常的内调节信号在中枢神

经系统放大，而非胃肠道本身的功能异常。

二.结肠息肉

1.增生性息肉，一般并不恶变，预后良好；

2.炎症性息肉，又名假息肉，多见于溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病、阿米巴肠炎等病变肠道中，与患者肠镜不符合；

3.腺瘤，为大肠的良性上皮性肿瘤，可进展至癌变，切除后容易复发。

三.克罗恩病可与溃疡性结肠炎鉴别。两者均属炎症性肠病，前者表现为反复发作的腹痛，

可伴腹泻或便秘；可伴瘘管、口腔溃疡等肠外表现。内镜检查见跳跃式分布的纵形或匍行性溃疡，周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，主要侵犯回肠远段。后者表现为反复发作的粘液血便、腹痛等；罕见瘘管形成。内镜检查见结肠、直肠表浅溃疡，呈弥漫性分布。

四.头晕

1.美尼尔病：有阵发性眩晕，可有耳鸣及听力障碍，发作时可出现短暂的水平性眼震；

2.脑堵塞：多见于老年人，常有动脉硬化及高血压病史，起病较缓，可出现偏瘫、失语并呈进展性加重，与本病不符，头颅CT可助诊断；

3.颅内肿瘤：可出现头痛、呕吐，视乳头水肿，

偏身感觉障碍等，与本病不符，头颅CT可以鉴别。

五.呕吐

1、急性胃炎，以上腹痛、恶心呕吐为主诉，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，经对症处理能

较快好转，血、尿淀粉酶正常，与本病不符，可以排除。2.心肌梗死：有冠心病史，心电图显示心肌梗死图像，血、尿淀粉酶正常，与患者病情不符，可以排除。

呕吐：本病可与消化性溃疡等所致幽门梗阻呕吐鉴别，后者为呕吐宿食，查体腹部可闻及振水音，假设患者治疗后病症不缓解，必要时可行胃镜排除。

1.急性胰腺炎：往往有胆石症、胆道疾病等病史，有暴饮暴食、饮酒等诱发因素，表现为持续性上腹痛，食后加重，恶心、呕吐，血、尿淀粉酶升高；

2.急性胆囊炎：右上腹痛，有腰背部放射痛，恶心、呕吐，查体右上腹压痛，莫菲氏征阳性，血淀粉酶可升高但一般不超过500苏氏单位，血常规、B超可助诊断。

（1〕神经性呕吐：与情志相关，恶心较轻，呕吐不费力，吐完可继续进食，患者性格

内向，食入即吐，非喷射样呕吐，呕吐并不费力，考虑本病可能，但患者呕吐后不能再

进食，又与

神经性呕吐有异，故诊断该病尚须排除器质性病变；〔2〕水电解质紊乱：低钠、低氯可导

致胃肠平滑肌痉挛，低钾、低镁可引起麻痹性肠梗阻，可有相应电解质异常证据，患者入院

时电解质正常，血镁回报亦正常，可排除；〔3〕甲状腺功能亢进：患者甲状腺功能正常，

可以排除；〔4〕妊娠：患者尿妊娠试验阴性，可以排除；〔5〕颅脑病变：往往有头痛、喷

射样呕吐，病理征阳性，与本病不符。

六.慢性结肠炎

1.肠易激综合征：常与情绪、饮食等因素有关，肠镜检查可以鉴别；

2.大肠癌：表现为排便

习惯与粪便性状的改变，腹痛，黑便，贫血等，有时可及腹部包块，肠镜检查可予鉴别。

七.肝硬化腹水可与结核性腹水鉴别，后者多有腹外结核病史，有发热腹痛等病症，

不难鉴别。

八.1.消化性溃疡：常有节律性、周期性腹痛，查胃镜可明确诊断；2.功能性消化不良：可有饭后腹胀，嗳气等症，但无器质性病变，无腹部手术史，胃镜可助鉴别；3.胃癌：常有消瘦、纳差、乏力、黑便等症，与本病不符，查胃镜可以鉴别。

九.黄疸

黄疸原因考虑：1.原发性胆汁性肝硬化：瘙痒，脂肪泻，有梗阻性酶谱，抗线粒体抗体多为

阳性；2.肝炎后肝硬化：病毒性肝炎的抗原、抗体测定可助诊

断； 3.继发性胆汁性肝硬化：

结石、肿瘤、良性狭窄等各种原因使肝外胆管长期梗阻引起，除了肝硬化表现

外，往往有原

发病的各种表现，自身抗体阴性，可通

过B超、CT鉴别。

肝细胞性胆汁淤积性黄疸：1.肝外胆汁淤积性黄疸：结石、肿瘤、良性狭窄等各种原因使

肝

外胆管梗阻引起，往往有原发病的各种表现，自身抗体阴性，目前腹部CT、ERCP不支持

该诊断，必要时可复查腹

部CT；2.肝内梗阻性胆汁淤积性黄疸：可见于原发性胆汁性肝硬

化、原发性硬化性胆管炎、肝内胆管结石等

病，ERCP可排除这些疾病。

十.上消化道出血

1.消化性溃疡伴出血：既往常有“消化性溃疡〞病史，可行胃镜以明确；

2.急性胃炎伴出血：

多有服药史、应激病史，与本病不符，胃镜检查可予确诊；3.食管胃底静脉曲张破裂出

血：

多有慢性肝病史，有肝掌、蜘蛛痣等表现，B超、胃镜检查可以鉴别；4.消化道肿瘤：常

有

纳差、消瘦，贫血，有时腹部可及包块，胃镜检查可以鉴别。

急性胃粘膜病变伴出血：多见于严重创伤、大手术、颅内病变等应激状

态，胃镜下可见胃粘

膜多发性糜烂，伴有点状或片状出血，有时可见浅小溃疡，患者有脑堵塞，本病应考

虑。

十一.消化性溃疡

鉴别诊断：1.慢性胃炎：有上腹部不适，可有嗳气、反酸等表现，胃镜可以鉴别。 2.功能性

消化不良：可有饭后腹胀，嗳气等症，但无器质性病变，胃镜可以鉴

别；

3.胃癌：常有消

瘦、

纳差、乏力、黑便等症，与本病不符，胃镜检查可以鉴别。

十二.便血

溃疡性结肠炎：有脓血便、腹痛、发热等异常表现，肠镜检查可见结、直肠表浅溃疡，

可复查肠镜以明确。2.缺血性肠炎：患者为老年女性，有高血压、冠心病、脑堵塞史，

本次发病

为急性起病，既往无腹痛、便血病史，需考虑本病可能，可复查肠镜以进一步明

确。 3.抗生素相关性肠炎：尤其是血性腹泻，常见于用青霉素类药后或使用中，病变主要位于右侧结肠，而患者近期无抗生素使用史，可以排除该

病。 4.细菌性痢疾：腹痛、腹泻，里急后重，解粘

液脓血便，与本病不符，可查大便培养以进一步鉴别。

十三.1.巨幼细胞性贫血：患者红细胞、血小板细胞减少，大细胞贫血，肝脾不肿大，躯体、

四肢常有瘀斑瘀点出现，长期食欲不振。如血清叶酸、VitB12水平低可确

诊。 2.再生障碍性

贫血：红细胞、血小板细胞减少，假设骨髓增生减低、非造血细胞增多可确诊。 3.骨髓增生异常综合征：假设外周血及骨髓见一系或一系以上病态造

血，骨髓活检见幼稚前体细胞异常定位，