第十四单元 肿 瘤

第十四单元肿瘤细目一：概述一、定义肿瘤是指人体器官组织细胞在某些内在因素影响的基础上，加上外来致病因素的长期作用所产生的一种以细胞异常增殖为主要特点的新生物。

二、西医病理（一）分类1.良性肿瘤细胞分化程度较高，和正常组织相近似，肿瘤呈膨胀性生长，发展较慢，肿瘤组织四周有结缔组织增生，形成包膜，因而与周围正常组织之间有明显界限。

良性肿瘤一般对人体健康影响不大，但如位于重要器官（颅内、胸腔内）亦可危及生命。

少数良性肿瘸亦可恶变。

常见的良性肿瘤有纤维瘤、、脂肪瘤、血管瘤、腺瘤等。

2.恶性肿瘤细胞分化程度较低，分化愈低其恶性程度愈高。

生长快，呈浸润性生长。

其特点是具有进行性生长和侵犯周围组织的能力，故无包膜，分界不清，肿瘤细胞侵入淋巴及血管，向远处转移扩散，对人体的危害极大。

恶性肿瘤细胞浸润生长的原因是：①恶性肿瘤细胞黏着力低；②恶性肿瘤细胞有阿米巴样运动；③恶性肿瘤细胞分泌扩散因子—透明质酸酶。

恶性肿瘤在组织上分为两大类：源于上皮组织者称为癌；源于间叶组织者称为肉瘤，癌与肉瘤发病率的比例约为9：1。

同时有上皮及间叶组织的恶性肿瘤称为癌肉瘤。

肉瘤来源于何种组织（）A.来自上皮组织的恶性肿瘤B.来自腺体组织的恶性肿瘤C.来自上皮组织的良性肿瘤D.来自间叶组织的恶性肿瘤E.来自腺体组织的良性肿瘤【答疑编号911140101】【答案】D（二）恶性肿瘤的扩散方式1.直接蔓延肿瘤由原发部位从组织间隙侵入邻近的组织及器官，也称浸润生长。

例如乳癌穿透肌肉和胸壁而侵入胸膜。

2.淋巴道转移癌多由淋巴道转移，肿瘤细胞侵入淋巴管，随淋巴液流到区域淋巴结，继续生长繁殖，形成淋巴转移癌。

最后经胸导管或大淋巴管进入静脉和血循环，随血道转移。

3.血道转移肉瘤多由血道转移，肿瘤细胞进入静脉血流，随血循环转移至远处器官，常见的是肺、胃、肝、脑等继发恶性肿瘤。

4.接种转移内脏器官肿瘤侵犯浆膜面时，肿瘤细胞脱落，黏附于他处浆膜上发展为种植性癌，例如胃癌的癌细胞可种植在膀胱直肠窝。

三、良性布和恶性肿瘤临床表现的区别良性与恶性肿瘤临床表现的区别细目二：常见体表肿物1.脂肪瘤脂肪瘤是体表常见的一种良性肿瘤，由正常脂肪细胞集聚而成，占软组织良性肿瘤的80%左右。

诊断要点：①好发于肩、背、臀部、四肢等处皮下。

可单发，也可多发。

肿瘤生长缓慢，极少数恶变。

②肿瘤大小不等，呈圆形或不规则形、分叶状。

边界清楚或不甚清楚，触之柔软，有假性波动感，与周围组织无粘连，基底部可移动，活动度不大。

无症状者一般无需处理。

手术切除是唯一有效的治疗方法。

2.纤维瘤多数纤维瘤大小不等，柔软无弹性，常见于面、颈及胸背部。

生长缓慢，质硬，实质性，光滑，边界清楚，与周围组织无粘连，活动度大，无压痛，很少引起压迫症状和功能障碍。

结合临床表现，一般纤维瘤诊断并不困难，临床上纤维瘤与低度恶性的纤维肉瘤不易鉴别，故手术切除后必须做病理检查，一旦明确诊断，则应按纤维肉瘤处理。

纤维瘤既经诊断就应早期手术切除。

患者，女，28岁。

右前臂圆形肿物如指头大小，质硬，表面光滑，边缘清楚，无粘连，活动度大。

应首先考虑的是A.粉瘤B.脂肪瘤C.神经纤维瘤D.纤维瘤E.血管瘤【答疑编号911140102】【答案】D3.神经纤维瘤诊断要点：①男女发病率无区别。

肿块随年龄增大丽缓慢发展，在青春发育期或怀孕期可加速发展。

②最早常是皮肤上单独或多发性的皮下硬结性肿物，皮肤上有色素改变，其大小、颜色、质地都不一致，质地或硬或软，但多数较软。

③肿物大小差异很大，从米粒大小到拳头大小，肿物可凸出皮面，也可在皮下触及。

④瘤块为多发性，数目可从数个到千余个不等，以躯干部多见。

4.皮脂腺囊肿，皮脂腺囊肿又称为粉瘤，是皮脂腺腺管阻塞致皮脂腺分泌的皮脂淤积而形成的囊性肿物。

诊断要点：①好发于皮脂腺丰富的头面部、胸背部、臀部等部位，可多发或单发，生长缓慢。

②肿物呈半球状突起，边界清楚，质地坚实，或有囊性感，张力较大，与表皮粘连，不易分开。

③一般无疼痛，局部一旦感染可出现红、肿、热、痛，并可化脓，甚至出现发热、畏寒、头痛等全身症状。

5.血管瘤（1）诊断要点：①病变随处可发，海绵状血管瘤常发生在四肢、躯干及面颈部，蔓状血管瘤好发于头皮、面颈部及四肢。

②肿瘤常在出生时或出生后不久即出现，随着年龄增长而生长缓慢，长到一定程度就停止发展。

③瘤体质地柔软而有弹性，境界分明，压之可稍退色，放松后恢复红色。

（2）治疗要点：中医治疗以温经补气、活血散瘀为法。

在内服中药治疗的同时积极配合采用注射硬化剂或冷冻等方法治疗。

放射疗法和手术疗法要谨慎使用。

细目三：原发性支气管肺癌原发性肺癌（Lung cancer）多数起源于支气管粘膜上皮。

肺癌发病率已占居男性各种肿瘤的首位一、临床表现与检查1.主要症状（1）咳嗽：咳嗽为肺癌最常见的症状，约占80%，咳嗽为首发症状者占65%。

早期多为刺激性干咳（2）血痰：痰中带血也是肺癌的首发症状之一，约占20%。

其特征是持续性和间断性反复少量血痰，往往血多于痰，色泽较鲜，（3）胸痛：有1/3的肺癌病人有胸痛，一般为闷痛、隐痛，与支气管阻塞，局限性肺不张或胸膜反射有关。

（4）发热：约有20%的患者为首发症状。

（5）气短及胸闷：约有10%的病人以此为第一症状，肺癌常见的临床症状是（）A.胸痛B.咳嗽C.血痰D.声音嘶哑E.胸闷【答疑编号911140103】【答案】B2.体征（1）肿瘤引起的肺部体征：一般早期多无明显症状和体征。

当肿瘤增大引起支气管狭窄，病变部位可以听到“高音调金属音”。

（2）纵隔受累的体征：癌侵犯下颈交感神经链，则产生Horner，s综合征，表现为上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球下陷和一侧面部皮肤发白，汗闭。

（3）肿瘤转移引起的体征：最常见的为锁骨上淋巴结肿大。

3.实验室检查痰液细胞学检查是肺癌确诊的重要手段之一二、诊断与鉴别诊断（1）胸部X线检查：这是诊断肺癌最常见的一个重要手段。

40岁以上的成人应定期进行胸部X线普查；对中年以上久咳不愈或出现血痰以及肺部X线检查发现性质未明的块影或炎症的病例，应更进一步详细检查，以明确诊断。

中央型肺癌：早期癌肿局限在支气管内时，X线平片可无异常。

癌肿与肺门转移淋巴结融合造成上叶不张时，可见不张肺叶的裂“S”形下缘周围型肺癌：常表现为肺野周围孤立性园形或椭园形块影，直径从1～2cm到5～6cm或更大。

块影轮廓不规则，常呈小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常显示细短的毛刺影60岁男性病人，咳嗽三个月，偶有血丝痰，首先应做的检查是（）A.痰查TB菌B.胸部CTC.支气管镜检查D.胸部x线检查E.胸部B超检查【答疑编号911140104】【答案】D（2）痰细胞学检查：痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效方法。

（3）电子计算机体层扫描（CT）：能显示肺内直径为1cm左右的肿块，并可发现一般X线检查隐西藏（如肺尖、隔上、心后、纵隔等处）的早期肺癌病变。

CT扫描可明确病变侵犯的范围及其与邻近组织器官的关系以及有无纵隔淋巴结与肺内转移等，对支气管肺癌的分期有较大价值。

当与肺结核病、肺部炎症、其他胸部肿瘤等相鉴别。

1.肺结核病①肺结核球易与周围型肺癌相混淆。

肺结核球多见于青年人，病变常位于上叶尖、后段或下叶背段，一般病程长，发展缓慢。

在X线上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区，常有钙化点，边缘光滑，分界清楚，肺内常另有散在性结核病灶。

②粟粒性肺结核的X线征象与弥漫型细支气管肺泡癌相似。

粟粒性肺结核常见于青年人，发热、盗汗等全身症状明显，抗结核药物治疗能改善症状，病灶逐渐吸收。

③肺门淋巴结结核在X线片上的肺门块影可能误诊为中央型肺癌。

肺门淋巴结结核多见于青少年，常有结核感染症状，很少有咯血，结核菌素试验常为阳性，抗结核药物治疗有效。

2.肺部炎症（1）支气管肺炎：早期肺癌产生的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。

（2）肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，×线片表现易与肺脓肿相混淆。

3.其他胸部肿瘤（1）肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌相鉴别。

（2）肺部孤立性转移癌：应与原发性周围型肺癌相区别。

（3）纵隔淋巴肉瘤：应与中央型肺癌相鉴别。

细目四：食管癌一、西医病因病理1.病因食管癌的病因还不十分清楚，目前认为食管癌的发病与物理因素、食管黏膜慢性炎症、食管良性疾病、霉菌、真菌、营养、亚硝胺类化合物、遗传易感性等因素有一定的关系。

2.病理分型食管癌大多数为鳞状上皮癌，根据食管癌的形态特点大致归纳为五型：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。

中段最多见，约占50%；下段次之，占30%；上段最少，占20%。

食管癌的好发部位（）A.食管的颈部B.食管的胸部上段C.食管的胸部中段D.食管的胸部下段E.食管的腹段【答疑编号911140105】【答案】C3.扩散途径食管癌的主要扩展方式包括以下四个方面: ①食管壁内扩散：②直接浸润邻近器官。

③淋巴转移：淋巴转移是食管癌的主要转移途径。

④血行转移：4.临床病理分期TNM国际分期：1987年抗癌联盟（UICC）对食管癌的TNM分期进行了修订。

国际抗癌联盟食管癌TNM分期标准（与我国标准对照比较）注：T原发肿瘤分期；Tis：原位癌、T1 肿瘤浸润食管黏膜或黏膜下层T2 肿瘤浸润食管肌层T3 肿瘤浸润食管外层T4 肿瘤侵犯食管邻近结构（器官）N区域淋巴结分期：N0区域淋巴结无转移+N1区域淋巴结有转移M远处转移分期：M0无远处转移M1有远处转移二、临床表现及检查1.早期症状（1）吞咽食物梗噎感：食管癌早期症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时可有不同程度的不适，包括吞咽食物梗噎感，而不影响食物的吞咽。

（2）胸骨后疼痛：闷胀不适或剑突下及上腹部疼痛，约50%以上病人出现胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛症状。

（3）食管内异物感：由于肿瘤对食管的侵犯，患者常感觉在吞咽食物时有食管内异物感，即便是在没有进食的情况下，仍有异物粘附在食管壁上，有吞咽不适的感觉。

（4）咽喉部干燥与紧缩感：患者自觉咽喉部干燥，局部或颈部有紧缩感，吞咽不顺利。

（5）食物吞咽缓慢并有滞留感：患者吞咽食物时，自觉在食管内下行缓慢，有时在某一部位滞留或梗塞感。

食管癌的早期临床表现是（）A.呕吐B.声音嘶哑C.进行性呑咽困难D.锁骨上淋巴结转移E.进食时有梗噎感【答疑编号911140106】【答案】E2.中晚期症状（1）吞咽困难：是食管癌的典型症状。

（2）梗阻症状：严重者常伴有反流，持续吐粘液，（3）疼痛：胸骨后或背部肩胛区持续性绞痛常提示食管癌已有外侵，引起食管周围炎、纵隔炎，但也可以是肿瘤引起食管深层溃疡所致。

（4）出血（5）声音嘶哑：常是喉返神经受到肿瘤直接侵犯或转移淋巴结压迫所引起的早期临床症状（6）体重减轻和厌食。