种植手术知情同意介绍模板之令狐文艳创作
种植手术知情书
种植手术治疗知情同意书1.保证如实向医生报告自己的健康状况、用药情况、过敏史、既往史、家族史；并附上近三个月内的体检结果；如果隐瞒，可能影响医生的诊断和治疗计划的制定，甚至给诊疗带来不良的影响，我承担由此带来的一切后果。
2.种植修复的疗程如下：初诊、检查与设计（包括X-片检查、取研究模型、全身检查等）、介绍治疗方案、预约手术时间、签署知情同意书、植入种植体、拆线、术后复查（X-片检查），待种植体与牙槽骨形成骨结合后（一般约需2-3个月时间，特殊情况需延长愈合时间），进行修复治疗，定期复查。
3.如果种植前或术中发现局部骨量不足时，需植入人工骨或自体骨。
个别人在植骨术后有感染、失败的可能。
植骨后若新生的骨量偏少时，仍有需植骨的可能（人工骨费用按用量计算，由患者负担）。
种植后发现骨愈合不良时，医师可根据情况决定是否取出种植体，补种或采取其它必要的治疗措施。
4.因缺牙间隙小而影响种植手术及种植修复时，有调磨邻牙和对颌牙的可能。
在术中发现有新问题，有修改原种植计划的可能，如增加或减少种植体数目、增加植骨或更改植骨方案等。
5.手术后可能出现的反应及并发症：肿胀及疼痛（治疗后可缓解）、愈合基台松动或脱落（需要及时就诊，由医生处理）、邻牙损伤、感染、局部（牙齿、颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、出血、局部皮下淤血及皮肤一过性变色、上颌窦黏膜穿孔、上颌窦炎、颌骨骨折、感觉异常、种植体脱落等。
6.遵守医嘱，尽量戒烟或不超过10支/日，注意饮食，在拆线前及拆线后一段时间内（按医生要求），避免使用手术一侧进食。
如戴用临时修复体，必须请医生做检查、调整，否则会导致伤口愈合困难、甚至植体脱落。
7.种植修复后，需要按照医生的要求维护口腔卫生，并定期复查。
修复体可能会出现脱落、崩瓷、折断，以及基台螺丝松动、食物嵌塞、植体折断、相邻牙齿下沉等并发症，需及时就诊，由医生处理，在保修期内的修复体免费修理。
金属烤瓷冠保修期为二年，氧化锆全瓷冠保修期为五年。
种植修复知情同意书
姓名：住院号/门诊号：病区/科别：床号：性别：年龄:目前诊断：拟施行的检查/操作/治疗名称：检查/操作/治疗拟行检查/操作/治疗医生：拟行检查/操作/治疗日期：年月日一、检查/操作/治疗目的和益处：□影像学检查评估□种植体植入□牙槽骨增宽增高□软组织成型□种植义齿修复□其他二、可能伴随的不适、并发症或风险包括但不仅限于：□术前诊断、方案、费用只是预测，必须于术中所见为最终诊断、方案。
医生在术中如发现新问题有可能改变原来的种植计划或取消种植，此时需要关闭切口，改用其它方式修复。
□下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。
但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。
□常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。
选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。
□如需有额外手术及材料（上颌窦提升、植骨术及骨粉、生物膜等）须另收费用。
因美学或功能性要求，植牙后有可能出现软组织数量和形态上不足，需要进行二期软组织手术，如修整、转移手术等，需另行收费。
□种植术后3-6个月内如出现炎症，是常见术后症状，需配合医生处理并自费抗炎处理。
□牙齿缺失后可能周围牙倾斜、对颌牙伸长、骨吸收等情况。
手术或修复时倾斜牙可能做适当磨改；伸长牙适当降低或做牙髓治疗后全冠修复。
敬请理解。
□鉴于当前医学科学局限性以及患者个体差异，首次种植有2-4%脱落率。
种植牙手术知情同意书
重庆市铜梁人民医院口腔科口腔种植（牙种植）手术患者知情同意书姓名：性别：年龄：ID 患者联系电话病情摘要：既往史：术前诊断：治疗方案:拟定手术方式：牙种植体植入术,拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。
治疗前医患双方已经沟通明确如下问题：1.牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。
2.常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。
选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。
3.患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。
但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。
4.由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管治疗）。
5.治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延误时机，有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。
术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必要时静脉输液治疗。
6.患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。
以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果；局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者全身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。
种植治疗知情同意方案
种植治疗知情同意方案 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】种植治疗知情同意书1．我对于医生的问询将如实回答，包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，并附上近一个月内的血项检查，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。
2．根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者负担），有出现感染导致失败的可能。
3．医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解：少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属于种植修复治疗的正常范围。
4．手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛（治疗后可缓解）、一时性或永久性唇部麻木（限下颌种植，少见）、邻牙损伤、上颌窦穿孔、术后感染（少见）、种植体脱落局部皮下淤血等。
5．如果遇见新问题，有修改原种植计划的可能。
6．为了学术交流与研究，治疗过程中有时需要照相（限口腔局部），但不公开患者身份，不以营利为目的。
7．严格遵守医嘱，术后控制烟酒，注意饮食，避免用手术侧咀嚼进食。
术后需要戴活动义齿者，应请医生将义齿重新调磨后戴入，否则收起的种植失败由患者负责。
种植修复完成后需严格遵医嘱定期复诊，并保持口腔卫生和清洁，以达到最佳的治疗效果。
8．种植修复完成后，如果种植体周围骨质吸收影响正常功能发挥时，有可能需要进行搔刮并少量植骨（费用按用量计算，由患者负担）。
9．患者必须严格遵守医嘱，如未按医嘱出现的问题，院方不负责任。
10．种植失败：当种植体在骨内愈合不良或种植失败时，医生可根据情况取出种植体，免费重新补种一次；或采取其它必要的治疗。
（一）种植体部分：种植修复患者在遵守医嘱的前提下完成治疗后，种植失败，患者本人不同意补种，一年内，院方负担患者所支付种植费用的80%；二年内，院方负责患者所支付种植费用的50%（日期从开始种植之日计算）。
种植手术知情同意书
种植手术知情同意书患者姓名：__________性别：____年龄：_____住址：____________________________电话：________________ 疾病介绍和治疗建议：临床诊断____________________________，需要在___________麻醉下进行____________________治疗。
治疗项目：①种植修复治疗牙齿种植也叫人工牙齿种植，并不是真的种上自然牙齿，而是通过医学方式，将与人体骨质兼容性高的纯钛金属经过精密的涉及，制造成类似牙根的圆柱体或其他形状，以外科小手术的方式植入缺牙区的牙槽骨内，经过1—3个月后，当人工牙根与牙槽骨密合后，再在人工牙根上制作烤瓷牙冠。
①种植修复治疗潜在风险和对策：医生告知我如下种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。
一、我理解任何麻醉都存在风险。
如：麻醉过敏、休克、惊厥等。
二、我了解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。
三、我理解此治疗可能发生以下风险：1.种植手术的成功与植入去骨组织的质量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔损伤邻近组织，进入鼻腔，上颌窦，下颌神经等，若出现上述情况，将有手术失败种植体脱落的可能。
种植术中术后可能出现手术，药物和麻醉的并发症：可能发生肿胀，疼痛，局部麻醉，牙齿损伤，感染，延迟愈合等四、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
五、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要危险因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现一下特殊并发症或风险：____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
种植牙手术知情同意书
重庆市铜梁人民医院口腔科口腔种植（牙种植）手术患者知情同意书姓名：性别：年龄： ID 患者联系电话病情摘要：既往史：术前诊断：治疗方案:拟定手术方式：牙种植体植入术,拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。
治疗前医患双方已经沟通明确如下问题：1. 牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。
2. 常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。
选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。
3. 患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。
但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。
4. 由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管治疗）。
5. 治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延误时机，有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。
术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必要时静脉输液治疗。
6. 患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。
以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果；局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者全身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。
种植治疗知情同意书
種植治療知情同意書姓名：___________ 性別：_________ 年齡：________尊敬的病友及家屬：感謝您對本院的信任！為了更好的為您服務，讓您儘快得到有效的治療及護理，同時也為了保障您的就醫權和知情權，請仔細閱讀以下內容：1、醫生已向我介紹目前國內外缺失牙修復方法（活動義齒、固定義齒及種植義齒），我自願接受種植修復方式。
2.我理解種植手術的目的和治療程式，願配合醫生完成整個療程。
3.醫生已向我詳細介紹了全部治療過程所需時間和費用，我同意支付所需全部費用。
4.醫生已告訴我無法保證種植體永遠穩定，我理解少量病人在種植體植入或修復後的不同階段會有種植體脫落發生，屬種植修復治療的正常情況。
5.醫生已向我詳細介紹了有關麻醉、用藥及手術的危險性，以及術後可能出現的一系列併發症：如：腫脹、疼痛、局部（頦部、下唇、頰、舌以及取骨區）一時性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮膚一時性變色、上頜竇粘膜穿孔、感染、頜骨骨折、種植體脫落等。
6.我同意醫生選擇的麻醉方式，同時保證手術後24小時內不開車，術後一周內不作劇烈運動。
7.我同意當種植體在頜骨內癒合不良時，醫生可根據情況決定取出種植體，重新補種或採取其他必要的治療措施。
8.我同意醫生為我制定的治療計畫，包括種植體種類及種植方式，亦同意醫生在術中根據實際需要而改變種植計畫。
9.我保證如實向醫生報告自己的健康狀況、既往病史及家族史，如有隱瞞，願承擔一切後果。
10.我將遵照醫生的醫囑，不吸煙，控制飲酒量及注意飲食（不咬過硬食物）。
堅持正確刷牙方法，定期進行口腔保健。
11.我將保證定期復查（修復完成後半年一次），並採取醫生建議的種植修復體周圍清潔方式。
上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。
我願意承擔治療可能出現的風險並遵從醫囑，配合醫生完成全部治療並同意支付所需全部費用。
患者簽字：醫生簽字：受委託人／法定監護人簽字：與患者關係：____年___月____日（本知情同意書一式兩份，醫院和患者各一份）。
人工种植术知情同意书
人工种植术知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。
2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。
我理解这些治疗过程中的一系列问题。
并在此基础上同意医生实施种植措施。
3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。
4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。
5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
6、我将负责向医生报告自己的健康状况。
既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。
2）种植系统：__________________________________________。
8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。
1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。
2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。
植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。
3）即刻或临时修复体费用：__________元。
9、机构承诺提供以下保障：1）种植上部修复前种植体失败，重新种植可免除治疗费用；2）种植系统种植体提供五年免费保修，上部结构提供两年的免费保修。
种植牙知情同意书
种植牙知情同意书种植治疗知情同意书姓名性别年龄编号请如实回答下列问题并打“√”，以帮助医师为您做最妥善的治疗，谢谢！若隐瞒或不实造成不良医疗后果，本人应负责任。
是否是否吸烟一天支曾有肿瘤病史曾在医院或牙科治疗时晕倒或眩晕药物过敏：青霉素、麻药有磨牙的情况怀孕中月高血压血压心脏方面疾病曾对注射麻药有不良反应曾有拔牙困难或流血不止的经历肝脏方面的疾病糖尿病血糖正在服用骨质疏松症治疗药物正在服用抗凝血药物：阿司匹林等种植牙作为修复方法之一，需要一定时间和规范流程的治疗，并且患者对以下事项知情同意，医患相互配合、信任、理解，才能达到比较理想的效果。
1. 因不可抗拒和难以预测的因素，如患者药物过敏、血管神经骨骼异常、身体有隐疾等，种植手术有可能出现以下并发症和术后反应，如麻醉意外、损伤邻牙牙根、下颌神经损伤、上颌窦粘膜穿孔、术后肿胀、疼痛、局部麻木、感染、延迟愈合、种植失败等情况，如果出现以上情况，医生会针对具体情况采取积极治疗措施，患者有责任义务配合医师治疗并不予追究。
2. 术前诊断、方案、费用只是预测，必须于术中所见为最终诊断、方案。
医生在术中如发现新问题有可能改变原来的种植计划或取消种植，此时需要关闭切口，改用其它方式修复。
3. 如需有额外手术及材料须另收费用。
因美学或功能性要求，植牙后有可能出现软组织数量和形态上不足，需要进行二期软组织手术，如修整、转移手术等，需另行收费。
4. 种植术后3-6个月内如出现炎症，是常见术后症状，需配合医生处理并自费抗炎处理。
5. 牙齿缺失后可能周围牙倾斜、对颌牙伸长、骨吸收等情况。
手术或修复时倾斜牙可能做适当磨改；伸长牙适当降低或做牙髓治疗后全冠修复。
敬请理解。
6. 鉴于当前医学科学局限性以及患者个体差异，首次种植有2-4%脱落率。
种植后3-6个月存在着植体脱落的可能性，使用中也可能出现个别骨吸收，甚至全部松动、脱落，导致种植失败，需要取出植体并等待3-6个月后重新植入种植体。
种植修复治疗知情同意书
种植修复治疗(zhìliáo)知情同意书1.我接受(jiēshòu)种植义齿修复治疗。
2.医生已告知我种植手术至后期修复的流程，我理解少数病人在种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生，我了解除了种植义齿外还有其他(qítā)的修复方式。
3.我知道种植手术后有可能发生术后的反应：如肿胀、疼痛及炎症(yánzhèng)等并发反应。
4.我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在手术中可能根据(gēnjù)具体情况需要而调整种植方案。
5.医生已回答我所需了解的问题，我已消除了对手术的顾虑。
6.我已如实告知医生自己的病史。
7.我将配合医生为我安排的复诊计划及后期定期护理。
8.我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。
9.在种植手术时到修复完成期间一次性口腔器械盒由本院免费给患者使用（在这期间若其它牙齿作其它处理本院是不免费的），修复完成以后，后期需要定期维护种植牙要用到的一次性口腔器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付费。
10.种植修复完成后，为了您种植义齿能健康长效使用，您需到本院对种植义齿的定期检查及维护，修复医生会根据您本人的具体情况，给您拟定预约安排复诊时间及检查维护内容。
患者签名：接诊医生签名：时间：年月日时间：年月日种植手术及修复费用(f èi yong)知情同意书尊敬(z ūnjìng)的 女士(n ǚshì)/先生(xi ān sheng)欢迎您来到京华牙科种植中心，为能更好提供令您满意(m ǎnyì)的医疗服务，请您在认同的项目前打“√”，谢谢您的合作！种植体类型烤瓷冠类型韩国奥齿泰MS 8000元钴铬合金烤瓷冠 1200元韩国奥齿泰TS Ⅲ8000元德国氧化锆（威兰德）全瓷冠 3500元 韩国登腾 6000元中国氧化锆（爱尔创）全瓷冠 2300元瑞典Replace 10000元美国3M 拉瓦全瓷冠 5000元瑞典Active 13000元金钯合金烤瓷冠 2300元 + 金属时价 瑞典Active+ 即刻修复 15000元金合金烤瓷冠 5000元 + 金属时价 瑞士ITI 美学型植体 10000元修复时再决定烤瓷冠类别及费用 瑞士ITI 亲水型植体 13000元术前洁牙可保证手术的成功率（费用196～285～392～504～680～2000～2800） 术前/术中/术后需照2~3张CT 片：每张260元 修复时所需照3~4张小片 每张25元病人签名：年 月 日种植(zhòngzhí)表患者(huànzhě)姓名：_________ 性别(xìngbié)：____________ 年龄(niánlíng)：__________种植(zhòngzhí)时间：____________ 电话：__________ 主刀医生：___________ 助手：____________ 护士：__________手术类别：口环切口翻瓣口GBR拆线通知时间：_____________拆线医生：_________________缴费情况：___________ ___总费:_ ____预收：________________欠费：________________内容总结（1）种植修复治疗知情同意书我接受种植义齿修复治疗（2）我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。
种植治疗知情同意方案
种植治疗知情同意方案一、概述种植治疗是一种常见的牙齿修复方法，通过将人工种植体植入患者的牙槽骨中，以取代缺失的牙齿根部，并在其上安装人工牙冠，恢复牙齿的功能和美观。
在进行种植治疗之前，患者需要了解治疗的目的、过程、风险和可能的并发症，以便能够做出知情同意的决定。
二、治疗目的种植治疗的主要目的是恢复缺失的牙齿，改善咀嚼功能、美观度和舒适感。
种植体可以更好地稳定人工牙冠，并且与周围正常牙齿相比，更加自然，并且易于维护和清洁。
三、治疗过程1.术前检查和评估：通过全口X射线、口腔检查、牙周检查等方式，了解患者的口腔情况，评估种植治疗的适应症和禁忌症。
2.手术准备：对患者进行口腔清洁、麻醉，为手术做好准备。
3.种植体植入：在手术区域进行牙槽骨的切割和钻孔，然后将种植体植入骨槽中，并加紧包扎和固定。
4.术后护理：手术后，患者需要根据医生的建议进行正确认识，如避免咀嚼过硬的食物、保持口腔清洁等。
5.修复环节：在种植体上安装合适的人工牙冠，以恢复缺失牙齿的功能和美观。
四、治疗风险1.手术风险：种植手术可能会有出血、感染、神经损伤等风险。
2.术后并发症：种植体可能会出现植入失败、种植体松动、骨髓炎等并发症。
3.长期影响：种植治疗可能会导致术后感觉异常、种植体损坏等长期影响。
五、合并治疗方案根据患者的具体情况，如果患者需要同时进行其他修复性牙齿手术，如牙髓治疗、牙周治疗等，医生将会向患者解释每种治疗的具体过程、风险和可能的并发症，并提供相应的治疗方案供患者选择。
六、患者权益和禁忌症2.禁忌症：种植治疗可能不适合糖尿病、心脏病、免疫系统疾病和骨质疏松等患者。
七、知情同意我确认自己是自愿进行种植治疗的，并愿意遵守医生的建议和指导，以确保治疗效果和口腔健康。
种植知情同意书
口腔科种植费用知情同意书患者姓名：性别：年龄：尊敬的患者：您好！非常感谢您对我们的信任和支持，为了让您充分了解病情和相关治疗事宜，保障您的知情权，维护您的权益，请您了解以下内容。
如有不明之处，请及时提出，您的医生将向您详细解答。
1、拟于______________处植入______________系统种植体______________2、种植手术费用___________________________________________________________________（不包括牙冠，牙冠修复时根据情况选择）。
3、若有骨质缺损需植入人工骨粉及胶原膜，费用：____________________________必要时需用自体血制备PRF，费用元/次。
（□是□否）4、根据骨质条件及系统选择3-9月后可能行二期手术，二期手术费元/牙。
5、考虑咬合及邻牙关系修复时可能使用角度基台（+ 元/颗）或个性化基台（+ 元/颗）。
6、术后3-9个月冠修复7、微创不翻瓣手术，费用元/颗。
（□是□否）以上诊疗计划，医生已告知我，医生向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用，我同意支付全部所需费用。
我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。
医生已告知我当治疗计划发生变化时，费用和疗程亦会发生相应变化。
医生已告知我非种植专业治疗另行收费，包含：（1）非种植区域拔牙术；（2）牙体牙髓专业治疗；（3）牙周专业治疗；（4）正颌外科治疗；（5）正畸等。
本次手术将由________________医生和__________________医生共同完成。
患者签字（委托人/法定监护人）：医生签字：签字者与患者关系：联系电话：日期：日期：日期：种植治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄： ID号：尊敬的患者：您好！非常感谢您对我们的信任和支持，为了让您充分了解病情和相关治疗事宜，保障您的知情权，维护您的权益，请您了解一下内容。
种植植物知情同意书Word版
种植植物知情同意书Word版种植植物知情同意书背景介绍本知情同意书是为了确保种植植物的相关人员能够了解相关风险和责任而制定的。
请您在参与种植植物之前仔细阅读以下内容，并确保您已完全理解其中的条款和条件。
请在签署前仔细阅读并确认您同意接受以下条款和条件。
条款和条件1. 我明白种植植物可能涉及一定的风险。
这些风险包括但不限于种植区域的气候条件、土壤状况和植物生长环境的不确定性。
2. 我同意采取适当的措施来确保植物的生长环境能够满足其需求，并遵循相关的种植指导，以确保植物能够生长健康。
3. 我明白种植植物可能需要一定的时间和精力来进行维护。
我将承担相应的责任，并确保按时进行浇水、施肥、修剪等工作，以促进植物的健康生长。
4. 我明白疫病和害虫可能对植物造成威胁。
我将密切关注植物的健康状况，并采取适当的措施来预防和治疗任何可能出现的病虫害问题。
5. 我同意按照相关法律法规和政策的要求进行植物的种植和管理工作。
我将遵守国家和地方的相关规定，不进行非法的种植活动。
6. 我将对任何由于我种植植物而引起的损失或责任承担全部责任，并保证无论是个人还是他人的财产和生命安全都不会因此受到损害。
7. 我同意在种植植物之前，确保周围的人员已知悉该植物的类型、特征以及可能的风险，并得到其同意。
签署我已仔细阅读并完全理解以上条款和条件，同意遵守并承担相应的责任。
我确认我已向周围的人员提供了相关信息，并获得了他们的同意。
签名：___________________________日期：___________________________。
种植水果知情同意书Word版
种植水果知情同意书Word版种植水果知情同意书尊敬的果树种植者：您好！为了保障您的权益并确保种植过程中的知情权，特向您提供此份《种植水果知情同意书》（以下简称“本同意书”）。
一、背景根据我国法律法规的要求，您在种植水果之前需要签署本同意书。
本同意书旨在向您介绍种植水果所需遵守的相关规定，并确保您充分了解水果种植的风险和责任。
二、种植水果相关规定1. 合法种子：您应当合法获得用于种植的水果种子，遵守种子管理法律法规，如我国《种子法》等，并保证种子的质量符合国家标准。
2. 农药使用：您在进行水果种植时，应当根据相关法律法规的要求，正确使用农药，并保证农药的使用符合国家标准，不得超量使用或者使用过期农药。
3. 无公害种植：您应当按照国家有关农产品质量安全的标准和要求，采用无公害种植技术，确保水果的质量安全。
三、种植风险和责任在进行水果种植的过程中，可能会面临以下风险和责任：1. 自然灾害：如暴雨、洪水、冰雹等自然灾害可能导致水果减产、病虫害发生等问题。
2. 市场风险：水果价格波动不可预测，可能会导致您的种植投资无法收回预期利润。
3. 种植技术风险：种植水果需要一定的技术和经验，技术不当可能导致水果生长发育不良、病虫害防控困难等问题。
四、知情同意与责任1. 您已理解并同意遵守《种植水果相关规定》中的要求，如违反相关规定导致问题的发生，您将承担相应的法律责任。
2. 在种植水果的过程中，您应当自行承担种植风险。
如因自然灾害或其他不可抗力因素导致水果受损或产量减少，您将自行承担相关损失。
3. 您应当依法采取措施，确保种植过程中不违反国家的环保法律法规，不对环境造成污染。
五、其他事项1. 如您违反本同意书约定的规定，种植行为造成他人损失的，您将承担相关的赔偿责任。
2. 本同意书的效力自您签署之日起开始生效，并在结束种植活动后终止。
3. 本同意书的任何修改或补充应当以书面形式进行，并经您和果树种植者双方签署。
请您仔细阅读以上内容并确认自愿签署本《种植水果知情同意书》。
种植治疗同意书
牙科种植治疗告知书1你的牙科医生是：2这是一份有关种植治疗的告知书。
目的是告诉你有关医生建议你进行种植治疗的相关事宜。
请你仔细阅读，提出有关种植治疗的任何疑问，决定是否同意进行种植。
3由于已知或未知的原因，种植治疗有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤。
因此，医生不能对种植治疗的结果作出任何的保证。
你有权知道种植治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予你知情并获得你签署的书面同意前，医生不能对你施行种植治疗。
在种植治疗前的任何时间，你都有权接受或拒绝本种植治疗。
4拟施行的种植治疗方案：5医生会用你通俗易懂的语言给你解释：5.1 种植治疗的性质、目的、所需疗程及预计费用。
5.2 预期的效果或对你的影响。
5.3告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：a 肿胀、疼痛、局部麻木（一过性或永久性）、牙齿损伤、颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。
b 其它：5.4 当植牙区，牙槽骨骨量不足时，需植入人工骨或自身骨可吸收胶原膜等材料以增加骨量。
任何植入物都有可能出现过敏、排异等反应导致植骨失败。
5.5 可供选择的其它治疗方法如活动义齿修复、固定烤瓷修复、附着体修复等及其优缺点。
6如需植入内置物，你选择的类型及厂家。
7 拟定的种植治疗将根据你的授权和同意进行，术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与您或家属取得联系，根据出现的情况，医生将根据专业判断采取任何必要的手术/操作。
8你签字后表明你已授权医生在整个治疗过程中照相、录像以及收集各种资料,医生可利用这些资料作为学术交流与研究,但不公开您的身份。
9为了确保你对上述内容的准确理解，在你仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给你解释上述内容。
如果你还有任何其它疑问，希望你及时告诉你的医生。
牙科种植治疗同意书1医生已向我介绍了有关种植治疗的性质、目的、预期的效果、可能的并发症、所需疗程及大致费用；麻醉、术后护理、用药的危险及可能出现的并发症和术后反应,如:肿胀、疼痛、局部麻木(一时性或永久性)、牙齿损伤、颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。
种植景观植物知情同意书Word版
种植景观植物知情同意书Word版种植景观植物知情同意书
背景
为了美化和改善居住环境，本小区计划在各个公共区域种植景
观植物。
然而，种植景观植物会涉及到一些风险和责任问题。
为了
保障小区居民的合法权益，特制定此《种植景观植物知情同意书》。
请居民仔细阅读以下内容，并在同意的前提下签字确认。
内容
1. 我是本小区的住户，希望居住环境得到改善，我知晓并同意
本小区计划在各个公共区域进行种植景观植物。
2. 我理解种植景观植物存在一定的风险，包括但不限于植物生
长受天气、疾病或虫害影响，有可能导致植物的死亡、枯萎或成长
不良。
3. 我同意，小区物业管理方在种植和维护景观植物的过程中，会采取合理措施，如选择适合生长环境、抗病虫害的植物品种，及时浇水、修剪和施肥等，尽力保证植物的健康生长。
4. 我理解，尽管经过小区物业管理方的努力，种植的景观植物可能仍然无法达到我或其他居民的期望，或者植物有可能对我或其他居民产生不良的影响，例如过敏反应。
5. 我同意本同意书的签署并不代表小区物业管理方在植物问题发生时承担全部责任。
对于植物的生长、健康问题，我将与小区物业管理方进行积极沟通，并友好解决。
6. 我同意在本小区种植景观植物时，必须遵守小区规定的相关规则和标准，不得随意移动、损坏或滥用植物，并保持公共区域的整洁和良好状态。
签字确认
我确认我已阅读并理解上述《种植景观植物知情同意书》的内容，并同意在签署前提下，小区物业管理方种植景观植物。
居民姓名: ________________________ 日期: ________________________。
种植牙-1-手术知情同意书
种植牙手术知情同意书
患者姓名：性别：出生年月：职业：
既往病史（含过敏史）：
嗜好：□烟（支/日）□酒（两/日）□其他
电话：通讯地址：
根据您牙齿缺失情况以及有关检查结果，我们认为您适合进行种植牙修复。
在手术过程中可能出现以下情况：
1.种植体植入手术需要麻醉进行，注射麻药时可能出现过敏等不良反应。
2.手术中可能发现骨量与术前诊断不一致，此时需要植骨或者充填人工骨粉和
骨膜；缺失严重时可能导致无法植入种植体，此时需要关闭切口，延期种植或者改用其他修复方式。
3.个别患者在植骨后有感染和失败的可能。
植骨后若新生的骨量偏少，仍有再
次植骨的可能。
4.由于个体解剖差异的原因，有调磨邻牙和对颌牙的可能，手术中可能损伤邻
牙牙根；上颌种植手术可能损伤上颌窦；下颌种植手术可能损伤下颌神经管，此时需要进行相应治疗。
5.手术后可能因感染或材料排异等原因导致种植体骨整合失败，出现种植体松
动、甚至脱落，此时需要取出种植体，进行相应治疗。
我们承诺对3年内出现的种植牙失败，免费重新植入种植体。
6.在治疗过程中医生可能会对治疗部位进行照相、录像或收集其他资料，医生
可利用这些资料进行学术交流与研究，但保证不公开患者个人信息。
希望您能理解和配合我们的治疗！您是否已经了解上述情况及相关费用并同意进行种植手术:
患者意见：
患者签名：日期：年月日
医生签名：日期：年月日。
7、种植治疗知情同意书
圣济口腔医疗机构种植治疗知情同意书姓名：___________ 性别：_________ 年龄：________尊敬的病友及家属：感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：1、医生已向我介绍目前国内外缺失牙修复方法（活动义齿、固定义齿及种植义齿），我自愿接受种植修复方式。
2.我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个疗程。
3.医生已向我详细介绍了全部治疗过程所需时间和费用，我同意支付所需全部费用。
4.医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属种植修复治疗的正常情况。
5.医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦粘膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。
6.我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24小时内不开车，术后一周内不作剧烈运动。
7.我同意当种植体在颌骨内愈合不良时，医生可根据情况决定取出种植体，重新补种或采取其它必要的治疗措施。
8.我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。
9.我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史及家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
10.我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。
坚持正确刷牙方法，定期进行口腔保健。
11.我将保证定期复查（修复完成后半年一次），并采取医生建议的种植修复体周围清洁方式。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：____年___月____日（本知情同意书一式两份，医院和患者各一份）。
种植牙知情同意书
种植牙知情同意书种植治疗知情同意书姓名性别年龄编号请如实回答下列问题并打“√”，以帮助医师为您做最妥善的治疗，谢谢。
若由隐瞒或者不实造成不良医疗后果，本人应负责任。
是否是否吸烟一天支曾有肿瘤（癌）病史曾在医院或者牙科治疗时晕倒或者眩晕药物过敏：青霉素、麻药有磨牙的情况怀孕中月高血压血压心脏方面疾病曾对注射麻药有不良反应曾有拔牙困难或者流血不止的经历肝脏方面的疾病糖尿病血糖（饭前）（饭后）正在服用骨质疏松症治疗药物正在服用抗凝血药物：阿司匹林等种植牙作为修复方法之一，需要一定时间与规范流程的治疗，同时患者对下列事项知情同意，医患相互配合、信任、懂得，才能达到比较理想的效果。
1.因不可抗拒与难以预测的因素，如患者药物过敏、血管神经骨骼特殊、身体有隐疾等，种植手术有可能出现下列并发症与术后反应，如麻醉意外、损伤邻牙牙根、下颌神经损伤、上颌窦粘膜穿孔、术后肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或者永久性）、感染、延迟愈合、种植失败等情况，假如出现以上情况，医生会针对具体情况采取积极治疗措施，患者有责任义务配合医师治疗并不予追究。
2.术前诊断、方案、费用只是预测，务必于术中所见为最终诊断、方案。
医生在术中如发现新问题有可能改变原先的种植计划或者取消种植，如今需要关闭切口，改用其它方式修复。
3.如需有额外手术及材料（上颌窦提升、植骨术及骨粉、生物膜等）须另收费用。
因美学或者功能性要求，植牙后有可能出现软组织数量与形态上不足，需要进行二期软组织手术，如修整、转移手术等，需另行收费。
4.种植术后3-6个月内如出现炎症，是常见术后症状，需配合医生处理并自费抗炎处理。
5.牙齿缺失后可能周围牙倾斜、对颌牙伸长、骨汲取等情况。
手术或者修复时倾斜牙可能做适当磨改；伸长牙适当降低或者做牙髓治疗后全冠修复。
敬请懂得。
6.鉴于当前医学科学局限性与患者个体差异，首次种植有2-4%脱落率。
种植后3-6个月存在着植体脱落的可能性，使用中也可能出现个别骨汲取，甚至全部松动、脱落，导致种植失败，需要取出植体并等待3-6个月后重新植入种植体。
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种植手术知情同意书
令狐文艳
患者姓名：__________性别：____年龄：_____住址：____________________________电话：________________
疾病介绍和治疗建议：
临床诊断____________________________，需要在___________麻醉下进行____________________治疗。
治疗项目：
①种植修复治疗
牙齿种植也叫人工牙齿种植，并不是真的种上自然牙齿，而是通过医学方式，将与人体骨质兼容性高的纯钛金属经过精密的涉及，制造成类似牙根的圆柱体或其他形状，以外科小手术的方式植入缺牙区的牙槽骨内，经过1—3个月后，当人工牙根与牙槽骨密合后，再在人工牙根上制作烤瓷牙冠。
①种植修复治疗潜在风险和对策：
医生告知我如下种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。
一、我理解任何麻醉都存在风险。
如：麻醉过敏、休克、惊厥
等。
二、我了解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心，
皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。
三、我理解此治疗可能发生以下风险：
1.种植手术的成功与植入去骨组织的质量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔损伤邻近组织，进入鼻腔，上颌窦，下颌神经等，若出现上述情况，将有手术失败种植体脱落的可能。
种植术中术后可能出现手术，药物和麻醉的并发症：可能发生肿胀，疼痛，局部麻醉，牙齿损伤，感染，延迟愈合等
四、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不
全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
五、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要危险因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现一下特殊并发症或风险：
______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
六、我的医生已告知我种植义齿修复有一定失败率，不能保证所有植入的种植体永远稳固并且有效行使功能，我已知晓并理
解术后可能会发生种植体松动甚至脱落，如果这种情况发生，我将积极配合医生做好种植义齿治疗失败的处置及进一步的治疗工作。
七、我同意医生根据我的具体情况为我设计的牙种植修复治疗方案同意医生为我实施牙种植修复手术，并授权医生为我选择种植体类型及在术中根据植入床及手术的具体情况对手术方案作修改和完善。
八、我已向医生阐明了病史问卷上所列的疾病和不适，我确认已向医生如实提供了自己的病史及治疗要求。
我满意医生对我关于此次治疗所有问题的回答，我也知道我有权在术前任何时候取消我的手术同意书。
九、医生已告知我种植牙的成功很大程度有赖于遵医嘱复诊，我将积极配合医生为我指定的治疗计划及复诊时间安排。
我如因自身原因未及时复诊，如产生不良后果，我自行承担。
十、我已了解种植义齿与其邻牙须保持清洁，我将配合医生进行口腔卫生维护，此次为我做种植手术的医生如因故不能继续为我完成种植治疗，我同意康馨口腔指定其他医生为我继续进行治疗，并保证配合医生。
十一、我同意我的病历资料（含照片资料）被用于非商业目的的教学及学术交流。
①种植修复治疗治疗费用：种植的总费用为人民币￥___________元，费用分为两部分，具体如下：
一.种植体费用￥___________元
二.种植体上部牙冠费用￥___________元，此费用根据您所选的牙冠项目来定。
不包含在种植项目总费用的其他费用有：
A.附着龈手术费
B.上颌窦提升费（内提升/外提升）
C.骨膜.骨粉植入费
D.种植外科导板费
十二、我保证严格按照上述医嘱主动积极配合并按时治疗。
若因我未能遵照上述医嘱主动积极配合并按时治疗，其后果由我自行承担。
十三、我若在康馨口腔治疗期间，同时接受其他医疗机构的治疗，则须征得康馨口腔的书面同意，并征得其他医疗机构的书面同意，若因我未告知康馨口腔而造成的后果，有我自行承担。
十四、若我无故终止在康馨口腔的治疗，自终止之日起，我若出现不适和其他现象，全部由我自行承担。
十五、本协议医生签名及患者或其法定代理人（监护人）或患者授权亲属签字后生效，本协议一式两份，医生执存一份，患者执存一份。
患者知情选择
A.我已详细阅读并理解以上信息，所有本人的疑问已经获得康馨口腔工作人员的完整回答，本人对所获得的的信息和回答感到满意。
B.我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题，我确认已向医生如实提供了自己的病史及治疗要求。
C.我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
患者签名____________________________ 签名日期__________年__________月__________日
如果患者未成年人或无法签署种植修复知情同意书，请其法定代理人（监护人）或授权的亲属在此签名：
法定代理人（监护人）患者授权亲属签名__________ 与患者关系_________ 签名日期 _______年______月_______日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名________________________ 签名日期__________年_________月__________日。