心肌标志

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BNP 是一个由32 个氨基酸残基构成的多肽类神经 激素,分子量为3500。其氨基端第7 位和第23 位氨 基酸残基(均为半胱氨酸) 通过二硫键形成一个环型 结构,此即为BNP 的功能域。BNP 通过此构象与其 相应的受体结合,在诸多生理过程中发挥作用。它具 有利钠、利尿、舒张血管、降低血压的作用，是交 感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系的拮抗剂。
CKMB作为AMI标志物的优点
1、快速、经济、有效，是当今应用最广的心肌损 伤标志物； 2、其浓度与梗死面积有一定相关，可大致判断梗 死范围； 3、能测定心肌再梗死，判断再灌注。
CKMB作为AMI标志物的缺点
1、特异性差，难与骨骼肌损伤相区别；
2、早期诊断阳性率不高；
3、诊断时间窗较短； 4、对心肌微小损伤不敏感。
肌营养不良、多发性肌炎、皮肌炎、横纹肌溶 解等，Mb也增高，甚至明显上升，此外，恶性 高热、多发性外伤、高强度运动、烧伤、冻伤 等，血清或尿液中Mb可增高。
5、对伴肌红蛋白尿的急性肾功能衰竭或血清 Mb增高的慢性肾功能衰竭有诊断意义，多发性 外伤或横纹肌溶解时，若存在Mb清除率减低， 提示即将发生急性肾功能衰竭。
2.如果在AMI后及时进行了溶栓治疗出现（再灌注） 时，梗塞区心肌细胞中的CK就会被冲洗出来，导致 CK成倍增加，使达峰时间提前。故CK测定有助于判 断溶栓治疗是否成功。
3.心脏手术和非心脏手术后都将导致CK活性的增 高，且增高的幅度与肌肉的损伤范围的大小以及 手术时间的长短密切相关。心肌炎时CK可轻度增 高。
2 肺动脉高压与肺源性心脏病 血浆脑钠肽（BNP）水平与肺动脉压有线性相关性， 与肺血管阻力呈正相关。肺动脉高压者血浆脑钠 肽（BNP）水平>53 ng/L,慢性阻塞性肺病合并肺 心病时血浆脑钠肽（BNP）水平会升高，并与肺动 脉压及右室舒张末压相关，提示脑钠肽（BNP）可 作为评价有无肺心病的一项指标。 3 心肌梗死的诊断和预后。急性心肌梗死患者的血 浆BNP水平稳定升高,并于症状出现后的24h达到第 一个高峰,第二个高峰可出现于发病后的第5d,其 升高程度与梗死面积有关。
4.生理性增高 人体在运动后将导致CK活性明显增 高，运动越剧烈，时间越长，则CK活性上升的幅 度越大，通常在运动后l2～20小时达到峰值，并 维持36～48小时。也有报道，怀孕妇女通常在 14～26周时出现CK活性降低，而后又逐渐增高， 分娩时CK升高。
5.由于骨骼肌中CK单位含量极高，且其全 身总量大大超过心肌，所以在各种肌肉损 伤和疾病时，CK极度升高，活性常高于参 考数值数十至数百倍。 6.在急性脑外伤、恶性肿瘤时CK也可增高。
BNP的生理作用

抑制肾素－血管紧张素－醛固酮的分泌， 提高肾小球滤过率，利钠、利尿
舒张血管平滑肌、扩张动静脉 脏前

降低血压、心
负荷


抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛
阻断交感神经系统 、抑制肾上腺皮质激素的释放
抑制纤溶酶原激活物抑制物（PAI）
抗血栓形
成
影响BNP的因素——生理因素
3-8
3-8
10-36
9-30
72-96
48-72
5-25
5-20
CK-MB 86
8-12 8-18
16-48 24-72
3-6d 6-10d
2-25 3-5
B 型钠尿肽
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B 型钠尿肽(Brain natriuretic peptide , BNP ,又称 脑钠素)是继心钠素(ANP) 后钠尿肽系统的又一成员, 由于它首先是由日本学者Sudoh 等于1988 年从猪脑 分离出来的因而得名 ,而实际上它主要来源于心室。 心室压力、心室容量和心脏负荷是BNP释放的主要刺 激因素
2、急性心肌梗死溶栓治疗
溶栓治疗后，溶栓成功者, Mb会出现一较小新 峰, 并在溶栓后2h 明显下降提示再灌注成功。
3.判断再梗死
由于M b 回复快, 故为判断再梗死的良好指标, 优于cTnI和CKMB, 通常再梗死者动态观察Mb 将出现新峰。Mb频繁出现增高，提示原有心肌 梗死仍在延续。
4、骨胳肌损伤
（3）各种疾病的急性时相、血液病（巨幼细胞性 贫血、溶血性贫血、恶性贫血）、心肺疾患（AMI、 肺梗塞）、肝胆疾患（肝炎、肝硬化、阻塞性黄 疸、心力衰竭和心包炎时肝淤血）、恶性肿瘤、 肾疾患、脑血管病变、肌病、休克等LD及其病变 部位相应优势的同工酶含量均可增高。
肌酸激酶(CK)活性
肌酸激酶（CK）分子量为86KD，广泛存在于细胞浆 和线粒体中，该酶催化体内ATP与肌酸之间高能磷 酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉 收缩和运输系统提供能量来源。在人体三种肌肉组 织（骨骼肌、心肌和平滑肌）中都含有大量CK，肝、 胰、红细胞等CK的含量极少。
2、AM I后6~ 12 h, 血中AST 开始升高, 在48 h达高 峰, 其值可达参考值上限的4~ 10倍, 与心肌坏死 范围和程度有关, 3~ 6 d后恢复正常。 3、若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。
乳酸脱氢酶( LDH )
1、 乳酸脱氢酶（LD）分子量为l35～140KD，由 两种亚单位组成：H（表示heart）和M（表示 muscle）。它们按不同的形式排列组合形成含4个 亚基的5种同工酶，即：LD1（H4）、LD2（H3M1）、 LD3（H2M2）、LD4（HM3）、LD（M4）。
1. 性别：女性突出 2. 年龄：随年龄增长而增长
3. 种族：美国黑人相对于白人有更大的差异性
4. 肥胖、BMI：肥胖患者BNP水平低
5. 活动：BNP浓度上升
6. 药物因素：ß 受体阻滞剂、利尿剂、ACEI等
1 心力衰竭的诊断 脑钠肽（BNP）可作为慢性充血性心力衰竭的血浆 标志物，用于早期诊断、严重程度的判断，有研 究认为血浆脑钠肽（BNP）浓度≥100 ng/L可作为 诊断慢性充血性心力衰竭的标准，<50 ng/L可排 除慢性充血性心力衰竭。脑钠肽（BNP）血浆浓度 >62 ng/L为舒张充盈异常的诊断标准。
6、严重的充血性心功能不全、心肌炎时Mb也可 升高。
心肌肌钙蛋白
定义----结合在横纹肌细肌丝上的一种调节蛋白。可被 一定浓度的钙离子激活，在横纹肌收缩中起着开关的 作用。
原肌球蛋白结合的肌钙蛋白T 肌钙蛋白 调节肌动球蛋白ATP酶活性的肌钙蛋白I
肌钙蛋白T(TnT) 肌钙蛋白I(TnI) 肌钙蛋白C(TnC)
心肌标志物及其临床意义
心肌标志物(cardiac biomarkers)： 是指在循环血液中可测出的生物化学物质， 能够敏感、特异地反映心肌损伤及其严重程度， 因而可以用作心肌损伤的筛查、诊断、评定预后 和随访治疗效果的标志。心脏标志物正常情况下， 主要或仅存在于心脏，在心脏或心血管异常情况 下由心脏大量释放。
钙结合的肌钙蛋白C
cTnI与cTnT区别
cTnI和cTnT对诊断AMI的敏感性存在时间差异， cTnI出现似较早，但持续时间较短，而cTnT则出 现略晚但持续时间长，表明cTnT窗口较长。cTnI 在AMI早期敏感性高,与其分子量比cTnT小有关。
cTnI临床应用
1.是早期诊断AMI最好的标志物 AMI病人于发病后3～6小时升高，发病4～12 小时内检测敏感性达100%，峰值时间于发病后 l0～48小时左右出现，呈单相曲线，可达参考值 范围的30～40倍。出现峰值较晚或峰值较高的病 人增高可持续2～3周
LD在组织中的分布特点是心、肾以LD1为主，LD2 次之；肺以LD3、LD4为主；骨骼肌以LD5为主；肝 以LD5为主，LD4次之。血清中LD含量的顺序是 LD2>LD1>LD3>LD4>LD5。（红细胞中LD是血清中 的100倍 ）
临床应用
（1）用于AMI和亚急性MI的辅助诊断：AMI后8～18 小时开始升高，峰值为24～72小时，持续时间6～10 天。AMI时LD的升高倍数多为5～6倍，个别可高达10 倍。 （2）由于LD特异性低，通常可用于观察是否存在组 织、器官损伤。如LD持续正常，可除外组织、器官损 伤；如LD总酶活性升高，可能有组织、器官损伤，常 用于广泛性癌症化疗时的监测。
主要存在于骨骼肌和心 肌中。
主要存在于脑、前列腺、 肠、肺、膀胱、子宫、胎 盘及甲状腺中。
CK-MM
变化规律---CK和CK-MB在AMI发生后4~6小时即 可超过正常上限，24小时达峰值，48~72小时恢 复正常。
正 常 上 限
4-6h
24h
在20世纪60~70年代，CK-MB成为世界上应用 最广泛的心肌损伤指标。不但可以早期诊AMI， 也可以估计梗死范围来自百度文库小或是否再梗死。
2.对UAP预后的判断 UAP患者cTn升高幅度小，经治疗后约2／3以上转 阴，说明心肌细胞为一过性损伤或微小坏死，与 AMI有本质不同。cTn升高者是发展为AMI或猝死的 高危人群，动态观察cTn水平变化对其诊断与判断 UAP预后具有重要意义。 3.估计梗塞面积和心功能 肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相 关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。胸 痛发作6h后，肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌 梗塞。
CK水平在人群中不是正态分布，受到性别、年龄、 种族、生理状态的影响。男性因为肌肉容量大， 血清CK活性要高于女性。新生儿出生时，由于骨 骼肌受到损伤和短暂的缺氧可引起CK释放，故血 清CK水平约为成人的2～3倍；出生后7个月可降 至成年人水平。
临床应用
1.当发生AMI时，CK活性在3～8小时升高，血中半寿 期约为l5小时，峰值在10～36小时之间，3～4天后 回复至正常水平。AMI时CK升高一般为的数倍，很少 超过的30倍。
急性心肌缺血损伤标记物
标志物 分子量 （KD） 胸痛后升 达到峰值 恢复时间 高时间（h) 的时间（h) （h） 升高倍数
Mb
17.8
1-3
6-7
18-30
5-20
cTnT
cTnI
39
24
3-6
5-8
12-48
14-48
5-14d
4-10d
30-200
20-50
CK AST LDH
86 93 135
心肌损伤标志物的选择
检测项目的特异性
敏感度（是否早期出现） 窗口期 与心肌损伤程度、死亡率的相关性 能否评估治疗效果
方法的各项性能指标 实验方法本身是否适用急诊使用
心脏标志物的分类
一、酶类标志物
二、蛋白类标志物 三、其它
天门冬氨酸氨基转移酶( AST )
1、AST 主要分布在心肌, 其次是肝脏、骨骼肌和肾 脏等组织中, 正常时血清的含量很低,（ 红细胞内 AST约为血清10倍）当心肌损害时, 释放入血。
速率法 磷酸肌酸 ＋ ADP（二磷酸腺苷） 肌酸激酶 肌酸 ＋ ATP ATP ＋ 葡萄糖 己糖激酶 葡萄糖-６-磷酸 ＋ ADP 葡萄糖-６-磷酸 ＋ NADP＋ 葡萄糖－6－磷酸脱 氢酶 果糖-６-磷酸 ＋ NADPH ＋ H＋
溶血释放出来的腺苷酸激酶(AK)可影响CK活性 的测定。 AK催化： 2ADP→AMP+ATP CK催化：磷酸肌酸＋ADP→肌酸+ATP
肌红蛋白（MYO）
肌红蛋白（Mb） -----分子量为17.5KD，是一种含有亚铁的血红素低分子 量氧结合蛋白，有贮存氧和运输氧的功能，广泛分布于 心肌和骨骼肌中。健康人血中含量低，很少与白蛋白结 合，主要在肾脏代谢并排出，部分由单核-巨噬细胞系 统代谢，体内分解过程类似于血红蛋白。
当心肌和骨胳肌损伤时，血中Mb含量明显升高。
变化规律---当AMI 发生后胞质中Mb 释放入 血, 2h 即升高, 6~ 9h 达高峰, 24~ 36h恢复至 正常水平。
到目前为止,它是AM I 发生 后可最早检出标志物之一。
正 常 上 限 1-2h 6-9h 24-36h
临床应用
1.急性心肌梗死
（1）由于Mb的分子量小，可以很快从破损的细胞中 释放出来，在AMI发病后1～3小时血中浓度迅速上升， 6～7小时达峰值，l2小时内几乎所有AMI患者Mb都有 升高，升高幅度大于各心肌酶，因此可以作为AMI的 早期诊断标志物。 （2）由于Mb半寿期短（15min），胸痛发作后6～12 小时不升高，有助于排除AMI的诊断，是筛查AMI很 好的指标。
7.长期卧床，CK可有下降。
肌酸激酶同工酶
肌酸激酶（CK）是由 B和M两个亚单位组成 的二聚体，两个亚单 位可组合成三种CK同 工酶，即CK-BB、 CK-MB、CK-MM。
主要分布于心肌中。测定血清CK-MB 质量，即CK-MB蛋白浓度可以提高对 心肌损伤诊断的灵敏度和特异性。
CK-MB
CK-BB CK
它具有利钠利尿舒张血管降低血压的作用是交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系的拮抗剂抑制肾素血管紧张素醛固酮的分泌提高肾小球滤过率利钠利尿舒张血管平滑肌扩张动静脉降低血压心抑制纤溶酶原激活物抑制物pai抗血栓形心力衰竭的诊断脑钠肽bnp可作为慢性充血性心力衰竭的血浆标志物用于早期诊断严重程度的判断有研究认为血浆脑钠肽bnp浓度100ngl可作为诊断慢性充血性心力衰竭的标准50ngl可排除慢性充血性心力衰竭