椎管内麻醉教案

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(2) 负压现象：
毛细管负压法（同上法），穿刺 针抵达黄韧带，用盛有生理盐水和 小汽泡的注射器试验阻力，然后取 下注射器与盛有液体的玻璃毛细管 连接，缓进，当针进入硬脊膜外腔 有落空感的同时，管内液体被吸入， 确定后置入硬膜外导管，留管3— 4cm。
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5 、 硬膜外用药 (1)常用药物
利多卡因 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因
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• 穿刺成功后，先用起效快的 利多卡因3—5ml试验剂量，观察 5分钟，无全脊椎麻醉后，再试 注追加量，使之达到理想的麻醉 平面，即可开始手术。如误注入 蛛网膜下腔，5分钟后，过早出 现麻醉平面，有下肢麻木和运动 障碍，血压下降等。
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6 、麻醉平面的调节取决于
（1） 局麻药的容积； （2）穿刺间隙（间隙选择不当，上下 平面 不符）； （3）导管方向（向头或向尾置入）；
一、概念
椎管内有两个可用于麻醉的腔隙（蛛网膜下腔和 硬膜外腔），将局麻药注入上述腔隙中能产生 下半身或部位麻醉。 椎管内麻醉包括： 1 、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）
2 、硬膜外腔阻滞 3 、腰麻-硬膜外腔联合阻滞
4 、骶管阻滞
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椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇 痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理 功能有一定扰乱,对内脏牵 拉反应消 除不完全.
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4 、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜 硬脊膜、 蛛网膜和软膜均沿脊
神经根向两侧延伸，包裹脊神经根， 故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根 软膜。 根硬膜较薄，且愈近椎间 孔愈薄。
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• 5 、脊神经 、 脊神经共31对 • （C）8 对 （T）12对 • （L）5 对 （S）5 对 • （CO ）1对
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二、椎管内麻醉的解剖基础
1 、脊柱和椎管
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2 、韧带穿刺层次：(1)硬膜外腔
( 2)蛛网膜下腔
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3 、椎管内有脊髓和三层被膜。 脊髓下段终止于L2上缘，新生儿在L3
下缘。成人腰穿应在L2以下穿刺。脊髓的 被膜由内至外为软膜、蛛网膜、硬脊膜。 软膜和蛛网膜之间的腔称蛛网膜下腔。硬 脊膜与椎管内壁之间的腔为硬膜外腔。硬 脊膜与蛛网膜之间的潜在腔隙称为硬膜下 间隙。
② 尿潴留； ③ 化脓性脑膜炎； ④ 腰麻后神经并发症。
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7 、腰麻后并发症的防治:
① 细针穿刺（26G穿刺针）； ② 补足液体； ③ 头痛发生后平卧休息、服
止痛药、镇静药等、针灸； ④ 重者硬膜外腔充填，注
射生理盐水、右旋糖酐，自体血 等。
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（二）硬膜外阻滞（麻醉）
将局麻药注射到硬脊膜外腔， 阻滞部分脊神经根的传导功能， 使其所支配区域感觉或运动功能 消失。
3 、术前未全面了解病情和手术性质； 对手术部位和范围估计不足 ；
4 、 硬膜外阻滞脊神经，不能阻滞迷 走神经；
5 、 术前未认识到病人病理生理改 变，能否耐受硬膜外阻滞。
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(二) 硬膜外阻滞操作不当 1 、病人体位不当,穿刺定位和操作失误
2 、穿刺时误伤血管、神经或多次刺 破硬膜； 3 、穿刺针误入椎旁肌群或其他组织 而未被察觉,注入麻药无麻醉效果;
（4）注药方式（一次和分次注药 法）；
（ 5）病人情况（老年人、恶液质 要量 少）。
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7 、 硬膜外麻醉併发症 1）术中併发症；
① 全脊髓麻醉； ② 局麻药的毒性反应； ③ 血压下降； ④ 呼吸抑制； ⑤恶心、呕吐。
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（2）术后併发症:较少，预防 为主，尽量杜绝发生。
① 神经损伤； ② 硬膜外血肿； ③ 硬膜外脓肿； ④ 脊髓前动脉综合症； ⑤ 导管拔出困难或折断。
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1、适应证和禁忌证： (1)适应证： ① 颈部、上肢、胸壁手术（高位操作， 管理复杂现已少用）；② 横膈以下各 种腹部、腰部、盆腔和下肢手术。 (2)禁忌证（与腰麻相似）
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• （三）骶管阻滞
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（四）腰麻-硬膜外联合阻滞，即：蛛网 膜下腔与硬膜外腔联合麻醉，近年来广 泛用于下腹部手术（如阑尾、剖腹产、 全宫切除等），其 特点： 1 、 起效快，镇痛完善、肌肉松弛良好; 2 、 术后头痛併发症明显减少； 3 、既有腰麻作用，又有硬膜外调 控麻醉平面的优点。满足长时间手术的 需要。
4 、硬膜外导管过软或穿刺针不匹 配;
5 、导管置入过短或固定不牢;
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6 、 导管误入蛛网膜下腔; 7 、导管在硬膜外腔未能按预期方向 插入;
8 、导管插入一侧致单侧硬膜外麻 醉;
9 、导管扭插受椎板挤压或被血块 阻塞;麻药不能注入;
10 、在测试穿刺针是否进入硬膜 外间隙过程中,注入过多空气或液体。
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4 、 硬膜外腔的确认:
(1) 阻力消失法 (2) 负压测定 (3) 其他辅助方法;①气泡外溢试验; ②插管试验;③试验用药。
(4) 排除针尖或导管进入蛛网膜下 腔
(5) 排除针尖或导管在血管内; ① 肾上腺素试验; ②局麻药试验。
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阻力消失：
针进入皮肤--皮下组织--脊上韧 带--脊间韧带--接一盛有生理盐水 内有一小汽泡的注射器，推动注 射芯，有回弹阻力感，同时汽泡 缩小，液体不能注入，反复推注 试探，继续缓慢进针，一旦刺破 黄韧带，阻力顿时消失的落空感， 注液无阻力，表示到达硬膜外腔， 回抽无液。
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2 、常用连硬法； 在硬膜外腔 置入一塑料导管，分次给药， 并发症少。
(1) 高位C7-T6（乳癌根治 术）；
(2) 中位T6-T12（腹部手 术）；
(3) 低位腰段各间隙（下腹 部、盆腔手术）。
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3、硬膜外穿刺术:（同腰麻）
(1)体位、部位、穿刺层次均 相同；
(2)区别：当针突破黄韧带时， 不能再前进, 成功的关键是不能 刺破硬脊膜，不能见到脑脊液。
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2 、药物作用部位 腰麻时局麻药直接作用于脊
神经根和脊髓表面。 硬膜外阻滞时，局麻药扩散途径有： ① 通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜 下腔 ② 药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞 脊神经。 ③ 直接透过硬脊膜和蛛网膜。
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4 、椎管内麻醉对生理的影响
④脊柱外伤或腰背痛史； ⑤老年人并存冠心病、心衰； ⑥腹内压明显增高；
⑦精神病、小儿不合作者。 ⑧
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6、并发症:
(1)术中并发症: ① 血压下降,心率减慢; ② 呼吸抑制; ③ 恶心呕吐：麻醉平面高、迷 走神经功能亢进、手术牵拉内脏。
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(2)术后并发症: ① 腰麻后头痛（发生率3-30%的因素：
(1)药物剂量最重要 (2)药液比重和容积 (3)穿刺间隙 (4)病人体位 (5)注药速度
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5、适应证和禁忌证 (1)适应证：
① 下腹部及盆腔手术 ② 肛门及会阴部手术 ③ 下肢手术
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(2) 禁忌证：
①中枢神经系统疾病； ②全身性、穿刺部位感染； ③休克（绝对禁用）；贫血
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(三) 硬膜外阻滞管理不佳
1 、选用的局麻药效能差 2 、 局麻药用量不足 3 、 给药方式不当 4 、 辅助用药使用不当 5 、 病情严重者
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椎管内麻醉争议
一、是一种好麻醉方法吗﹖ 二、椎管内麻醉辅助镇静药可能带
来致命危害！ 三、椎管内麻醉出现麻醉意外的几
率高于全麻； 四、为什么不都选择全麻？
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每条神经由前、后根合并而成
前根—从脊髓前角发出由运动神 经纤维和交感神经传出纤维组成。
后根—由感觉神经纤维和交感神 经传入纤维组成，进入脊髓后角。
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三、椎管内麻醉的机制及生理
1 、脑脊液 成人总容积为120~150mL（脊 蛛网膜下腔内仅25~30mL）。脑脊液 pH7.35，比重1.003~1.009。压力 70~170mmH2O 。
① 对呼吸的影响 ：取决于阻滞 平面的高度。
② 对循环的影响 ：低血压、 心率减慢。
③ 对其它系统的影响：恶 心、呕吐、尿潴留等。
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四、 椎管内麻醉方法
(一) 蛛网膜下腔阻滞(腰麻) 1、分类
① 局麻药比重 : 重比重 、 等比 重 、 轻比重(重比重多用)
② 麻醉平面 : 低平面、 中平 面(T6~T10)、高平面(高平面少用)。
③ 给药方式 : 单次法(少用)、连 续法(多用)。
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2、蛛网膜 下腔穿刺 术：
腰椎间隙定 位图
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3 、常用局布麻醉药 ① 普鲁卡因.100-150mg+脑脊液或 5%GS 3ml，1-5分钟起效，作用时间1 小时。 ②丁卡因 .1:1:1溶液: 脑脊 1ml+10%Gs1ml +3%麻黄素1ml+丁卡因10mg，5-10分 钟起效，作用时间2-3小时。 ③ 布比卡因. 0.75%布比卡因815mg+10%Gs或脑脊液1ml，可维持22.5小时以上。
节约 ≠ 安全
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五、硬膜外阻滞失败原因探讨
1 、 硬膜外阻滞范围过窄或偏于一侧； 2 、 阻滞不全,病人有痛感或肌松不 够; 3 、 完全无效; 4 、病人的呼吸循环严重抑制而 被 迫放弃硬膜外阻滞;
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(一) 麻醉选择欠妥
1 、 病人脊柱畸形退行性变、过度肥胖穿 刺点定位困难；
2 、 多次硬膜外阻滞或有脊柱部位的手 术史;