直肠癌手术相关并发症发生原因及对策分析

二、术中膀胱损伤 膀胱是局部进展期直肠癌最常见的侵犯部位，以直肠-乙状结肠交界处的巨 大肿瘤侵犯居多，这种侵犯一般较易发生在膀胱底，一般不易累及膀胱三角。但 是，直肠下段前壁癌特别是在男性，较易侵犯前列腺、尿道和膀胱，这部分的肿 瘤距膀胱三角一般较近，临床处理原则有所不同。 对于高位直肠癌侵犯膀胱的患者，许多外科医生采用的是分离与膀胱侵犯的 肿瘤，或者说是"剥离" 。然而有文献报道，直肠癌膀胱侵犯切缘阴性的 5 年生 存率为 72%，而切缘阳性的生存率仅为 27%。事实上，高位直肠癌一般很少侵 犯膀胱三角，距肿瘤 1 cm 处切除（透）膀胱壁，完整切除侵犯膀胱的肿瘤并不 困难。 只要不累及膀胱三角，整块切除部分膀胱壁，将残余膀胱完整缝合是可行的， 这种做法更符合肿瘤根治的原则。而发生在直肠低位的巨大肿瘤，侵及膀胱和尿 道，大都发生膀胱三角的受累，需要做全盆脏器切除手术（total pelvic excision）， 包括直肠、前列腺、全膀胱、精囊腺及部分输尿管。 三、术后吻合口瘘 据文献报道，直肠癌术后吻合口瘘的发生率高达 3%~19%。瘘发生的因素 有很多，其中患者的相关因素包括：高龄、男性、肥胖、营养不良、吸烟、饮酒、
对低位直肠癌，保留肛门括约肌的手术（sphincter preservation）带来了 一系列的手术并发症，应该引起外科医生的重视；有些过度追求保肛的手术，结 果是仅仅保留了肛门的外形，对患者的生活质量产生了一系列不利影响。本文通 过文献复习并结合自身临床经验，来探讨直肠癌相关手术并发症，分享处理对策， 以期为临床工作提供更多的参考。
美国麻醉师协会（ASA）评分≥3 分、类固醇激素使用、术前放疗、腹部手术史 及糖尿病病史；手术相关因素包括：手术时间、术中出血、网膜包裹、距肛门距 离、吻合方式、吻合技术、手术方式、预防性造口、肠系膜下动脉结扎水平、术 前肠道准备以及盆腔引流不畅。
近来的研究提示，吻合口瘘的重要因素是吻合口局部感染，以及相关的肠道 内菌群失调。对于瘘的诊断标准，文献报道很多，除了临床症状、腹腔引流管有 渗出物等外，血降钙素原及 C 反应蛋白等的检测对诊断吻合口瘘也有重要临床 意义。
五、直肠癌术后出血 常见于吻合口出血，多在术后 1 周内发生，发生率为 0.5%~6.5%，主要表 现为经肛门排除鲜血便，有多种全身或局部因素影响或导致吻合口出血的发生。 全身性因素包括月经期、合并有凝血功能障碍的全身性疾病、高血压、糖尿病、 营养不良或口服抗凝药物等；局部因素包括两侧吻合的肠管系膜血管处理不完全、 肠壁裸化不完整、肠道慢性炎性反应及肠梗阻等病变导致吻合处肠管充血水肿， 或吻合技术欠佳等因素பைடு நூலகம்可能导致吻合口出血。 大部分患者出血量较少，不需要特殊干预，如出血量较多，可以静脉给予止 血药、输血和肾上腺素冰盐水灌肠等。若仍出血不止，应积极液体复苏的同时行 结肠镜检查，发现出血可以夹闭止血或电凝止血或经肛门缝扎止血，必要时及时 剖腹探查。因此，术前全面的评估，术中仔细操作是预防直肠癌术后出血的主要 方法。 特别提示：对于接受了术前放化疗的患者，术后出现了吻合口的出血，有时 候量很大，局部措施不满意的情况下，再次手术进腹显得尤为重要，特别是全身 情况不佳的患者，手术应尽量缩短时间。
直肠癌手术相关并发症发生原因及对策分析
结直肠癌在我国的发病率占第 5 位，是较常见的恶性肿瘤。我国结直肠癌的 发病部位与欧美有所不同，其中直肠癌的发病率高于结肠癌，而且直肠癌中有 60%~75%源于中低位直肠。对于局部进展期直肠癌，新辅助放化疗 （neoadjuvant radiochemotherapy）已经是标准的治疗方法，被许多的指南 所推荐。随后的外科手术，由于术前放化疗的实施，局部保肛率有了显著的提高。 但伴随而来的手术相关并发症也逐渐凸显。
大的直肠阴道瘘，特别是高位瘘，需要与妇科、整形外科多学科协作，术前制定 出完整的诊疗计划，争取手术一次成功。
应该看到，直肠阴道瘘是外科严重的并发症，是引发医患矛盾的重要起因。 因此，对二次手术的处理一定要慎重。主要的手术方式有转流性造口、瘘管切开 缝合术、单纯瘘管切除、分层修补术、直肠推进瓣修补技术及经肛门括约肌途径 修补术等。提高手术技术，避免医源性损伤，是预防是减少直肠阴道瘘的重要手 段。
对于发生在术后 1 周以内的吻合口瘘，我们的经验是，需要二次手术时不要 强行缝合看到的瘘口，因为此时的瘘口周围组织在肠液的腐蚀下较为脆弱，局部 的缝合往往不成功。为了"安全" ，过度缝合组织会引起肠腔的狭窄，采用 Hartmann 术式较为安全。缝合不满意导致的二次瘘，临床处理将更加困难。
四、直肠阴道瘘 直肠阴道瘘的发生率为 3%。导致发生的原因可能为： （1）肿瘤位于直肠前壁，游离时损伤或因肿瘤浸润需切除部分阴道后壁； （2）解剖不清致吻合器闭合时包含部分阴道后壁或缝线穿透阴道黏膜； （3）术前辅助放疗会引起直肠壁水肿、阴道后壁的粘连等，增加了手术难 度，影响直肠、尤其是吻合部位组织的血运和组织修复； （4）吻合口瘘导致盆腔脓肿，穿透阴道后壁。 非手术治疗包括局部护理（坐浴及局部冲洗）、脓肿引流、无渣饮食、口服 广谱抗生素 10~14 d 以及肠外营养等。对于直肠阴道瘘的处理需要谨慎：首先 应该对瘘口进行评估，没有近端肠造口的情况下，手术修补是不明智的。对于较
难控制的。骶前出血发生后，稳定情绪、压迫止血是要采取的首要措施；其次要 尽快配血输血，注意患者的生命体征。
最重要的是要先移除肿瘤和肠管，腾出空间便于止血操作。如果患者的肿瘤 巨大，加之出血量较大较急，切除肿瘤困难时，宜在肿瘤近端离断肠管，近端拖 出行肠造口术，远端闭合（Hartmann 术），纱垫压迫止血，迅速结束手术。
一、术中意外出血 骶前静脉大出血是直肠癌手术最严重的并发症，据报道发生率为 0.2%~8.6%，其中施行腹会阴联合切除术（abdominalperineal resection， APR）和直肠癌术前接受放化疗患者的发生骶前出血的概率更高，可达 9.2%~ 10.6%。 如处理不及时或不正确，会导致二次损伤甚至危及生命。骶前静脉是由两骶 外侧静脉和骶正中静脉相互交联形成的静脉网，最易出血的区域是下骶骨区，在 这里 Waldeyer 筋膜较厚，直接连接到骶前筋膜，分离不当极易损伤出血。 有研究表明，取截石位患者的骶前间隙静脉压力是下腔静脉的 3 倍，骶前出 血静脉直径 2~4 mm，出血量可达 1 000 ml/min，这个区域的小血管出血是极