少见类型白血病

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急性全髓增殖症伴骨髓纤维化
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是一类罕见的AML类型,主要见于成人。可为原发 性,也可继发于烷化剂或放疗后。
骨髓穿刺不易成功。骨髓病理显示髓系增生活跃以 上,红系、粒系和巨核系均有不同程度增生;包括原始细 胞在内的不成熟粒细胞散布于骨髓切片,较晚期阶段有 核红细胞成簇分布可较明显;大量巨核细胞异常增殖,大 小不一,且发育异常:核常不分叶,染色质松散;胞浆嗜酸 性,可使PAS反应更为明显;VIII因子相关抗原和CD61可 为阳性。骨髓纤维化程度不一,网状纤维显著增生,而胶 原纤维增生较少见。
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原始细胞最显著的特点是甲苯胺蓝染色阳 性;ACP染色常为弥漫性阳性,一些患者PAS染色呈团 块状,而SBB、MPO和AE常为阴性。电镜下原始细 胞的核膜、内质网和胞浆颗粒POX染色可呈阳性。
免疫表型:CD13+、CD33+、CD34+、HLADR+,可有CD9+、TdT+,但淋系特异性标志阴性。
双克隆型白血病是否存在尚有争议。
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区分双表型和双系列型急性白血病需要进行双标 记,有作者认为无必要再详细区分双表型和双系列型, 统称为双表型急性白血病(biphenotypic acute leukemia, BAL)即可。
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BAL无法单靠形态学诊断,需借助免疫分型和基因型 的分析来诊断,并应同淋系抗原阳性的急性髓系白血病 (AML)和髓系抗原阳性的急性淋巴细胞白血病(ALL)相 鉴别。
WHO制定的CEL和IHES诊断标准中外周血嗜 酸性粒细胞均1.5109/L,无Ph染色体或 BCR/ABL融合基因。
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系列不明的急性白血病(WHO)
包括急性未分化细胞白血病、双系列急 性白血病和双表型急性白血病。共约占所 有急性白血病的<4%,成人比儿童多见。
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单纯支持治疗组病例病情进行性发展,小剂量化疗组中位生 存期仅17.5个月;而强化疗组完全缓解率可达70%以上,中位生 存期达40个月。
我们的体会是:支持治疗条件较好的情况下强化疗疗效较好; 不具备较强的支持治疗条件时,开始治疗强度应减弱,在化疗后 骨髓增生程度和白细胞计数均有改善时再行强化疗更为合适。
稚细胞。 2．两次以上不同部位骨髓检查均呈增生减低,有
核细胞少,但原始细胞在30%以上。 骨髓活体组织检查证实为本病。
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国外诊断标准 一．Nagai等(1996)建议的诊断标准:
1．外周血呈全血细胞减少,少见原始细胞或幼稚 细胞;
2．骨髓细胞面积40%(骨髓活检,可通过MRI证 明);
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临床上主要应与急性原始巨核细胞白血病、伴骨髓 纤维化的其它类型急性白血病、伴纤维结缔组织增生 的骨髓转移瘤、以及慢性特发性骨髓纤维化(CIMF)相 鉴别。
伴骨髓纤维化的急性原始巨核细胞白血病、AML伴 多系增生异常和急性全髓增殖症伴骨髓纤维化的区别 是人为定义的,目前还不知道它们之间是否有一定的临 床相关性。一般地说,如果增殖是以一个髓系系列为主, 应将其归类为该系列类型的AML(伴骨髓纤维化);如果 增殖见于所有髓系系列或大多数髓系系列,则归类为急 性全髓增殖症伴骨髓纤维化较为准确。
• CD2、CD3或CD8、TCR等T细胞标记阴性。未提 及CD7表达情况。
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主要特征:①细胞形态学:原始细胞大小不等,胞浆 嗜碱、无颗粒及Auer小体,核圆或稍凹陷,核仁1～2 个;或细胞较小,胞浆稀少,核染色质凝聚,核仁不明显。 MPO、SBB、萘酚ASD氯乙酸酯酶阳性率 <3%,NSE阴性或弱阳性。电镜MPO+。
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②免疫表型:至少表达CD13、CD33、CD117之 一,B-和T-淋巴细胞系特异标志cCD22、cCD79a、 cCD3均阴性,少数原始细胞抗MPO+,造血干细胞相 关抗原CD34、CD38、HLA-Dr多数阳性,但粒单核 细胞相关抗原CD11b、CD15、CD14、CD65常阴 性,约1∕3患者TdT+ ,有时弱表达CD7、CD2、CD19。
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电镜显示嗜碱性颗粒具有不成熟嗜碱粒细胞或 肥大细胞颗粒的超微结构特点。一些不成熟细胞 内可同时含有嗜碱性颗粒和肥大细胞颗粒。
骨髓病理显示原始细胞弥漫性浸润,可伴不成熟 嗜碱粒细胞增多;白血病细胞向肥大细胞分化时,细 胞核呈卵圆形,胞浆细长,且常有明显的网状纤维增 生。
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③遗传学:无特异染色体异常,但常见复杂核型和 +13、+8、+4、-7,多数病例IgH、TCR链基因呈 种系构型。
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治疗 AML-M0尚无最佳治疗方案,资料表明传
统的化疗方案效果较差。完全缓解率仅 20%54%,中位缓解期4.56个月,中位生存 期4.58个月;很少有二次缓解的可能
预激方案:CAG
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急性微分化型白血病
(Minimally differentiated acute myeloid leukemia, AML-M0)
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约占AML的5%,成人多见,形态学和细胞化 学无髓系分化证据,可似ALL。但免疫分型和电 镜组化证明属于急性髓系白血病
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外周血可见红细胞大小不均、大红细胞和有核红 细胞;原始和幼稚粒细胞偶见,粒细胞常有发育异常; 也可见不典型血小板。
免疫表型:呈异质性。原始细胞可表达一种或多 种髓系抗原,如CD13、CD33、CD117、MPO。亦 可表达红系、巨核系抗原如CD41、CD61、FⅧAg、 血型糖蛋白A和血红蛋白A。
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需与AEL鉴别的疾病主要有: (1)伴嗜酸性粒细胞增多的急性髓系白血病 (AML):如M2、M4Eo等; (2)伴嗜酸性粒细胞增多的骨髓增生异常综合 征; (3)8p11骨髓增殖综合征; (4)慢性粒细胞白血病:AEL患者Ph染色体一般 为阴性。
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CEL骨髓和外周血中以成熟嗜酸性粒细胞为 主,Weide等证实CEL为一独立的疾病,主要应与 特发性嗜酸性粒细胞增多综合征(idiopathic hypereosinophilic syndrome,IHES)相鉴别。
少见类型白血病
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• 1.低增生性白血病 • 2.急性微分化型白血病 • 3.急性全髓增殖症伴骨髓纤维化 • 4.急性嗜碱粒细胞白血病 • 5.嗜酸性粒细胞白血病(EOL) • 6.系列不明的急性白血病
• 7.NK标记(CD56)阳性的急性白血病
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一.低增生性白血病
3．原始细胞占骨髓有核细胞(ANC)的30%以上; 4．MPO染色和/或免疫分型(CD13、CD33等)可 证明白血病细胞的髓系表型。 二．WHO诊断标准 1．骨髓细胞面积20%。 2．骨髓中原始细胞20%。
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低增生性急性白血病的治疗
治疗较困难,Howe等认为强诱导缓解治疗(蒽环类药物+ 阿糖胞苷方案)的病例疗效明显优于单纯支持治疗或以泼尼松、 羟基脲、6-MP、单用阿糖胞苷为主的小剂量化疗。
目前诊断BAL常用的标准有以下几 个:Kantarjian(1990)、Catovsky(1991及1992修订标 准)、Buccheri(1993)、Carbonell(1996)、 EGIL(1995,1998,WHO),其中以Catovsky和EGIL的标 准最为常用
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表1 欧洲组白血病免疫分类的标志积分系统(EGIL)
积分 2 1
0.5
B淋巴细胞系 cCD79a* cIgM、cCD22 CD19 CD20 CD10
TdT CD24
T淋巴细胞系 c∕mCD3 抗TCR CD2 CD5 CD8 CD10 TdT CD7 CD1a
髓系 MPO
CD117 CD13 CD33 CD65 CD14 CD15 CD64
*CD79a在某些前体T细胞白血病∕淋巴瘤也有表达
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WHO关于双系列和双表型急性白血病的诊断采用 EGIL提出的免疫表型积分系统(表1)。规定髓系积分 2分,淋系积分2分才能确立诊断。
将存在两类细胞群(各自表达T、B细胞标志)或同一 细胞同时表达T、B细胞标志,也分别列为双系列或双表 型白血病。
注意:许多免疫标志只是系列相关而非系列特异性的, 仅表达1～2种系列交叉抗原尚不足以诊断为双表型白 血病,而诊为髓系抗原阳性的ALL(My+ALL)或淋系抗原 阳性的AML(Ly+AML)更为恰当。
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嗜酸性粒细胞白血病(EOL)
1961年Bentley等首次提出EoL 的诊断标准:外 周血嗜酸性粒细胞显著增高,病程中骨髓和/或外周 血原始粒细胞高于正常。
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EoL分为急性嗜酸性粒细胞白血病(AEL)和慢性嗜 酸性粒细胞白血病(CEL)两种亚型。
AEL的诊断相对较容易,可认为是骨髓和外周血嗜酸 性粒细胞达50%-80%的急性髓系白血病(AML),其嗜 酸性前体细胞具有细胞遗传学异常。抗氰化物的过氧 化物酶染色有助于确定向嗜酸性粒细胞分化的白血病 原始细胞和部分周血或骨髓中嗜酸性粒细胞较少的急 性嗜酸性粒细胞白血病的诊断。
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急性嗜碱粒细胞白血病
为AML的一种罕见类型(<1%)。可有皮肤浸润、 器官肿大及高组胺血症的表现。患者白血病细胞向 嗜碱性粒细胞分化,部分患者为CML的急性变。外周 血可有或无原始细胞。
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骨髓或周血的原始细胞中等大小,核浆比高,核卵 圆、圆型或双分叶形,染色质松散,有1到多个明显的 核仁;胞浆中度嗜碱性,含有数量不等的粗大嗜碱性颗 粒,甲苯胺蓝染色可为阳性,亦可见胞浆空泡。成熟嗜 碱粒细胞常较少,散在分布。有核红细胞可有发育异 常的特点。
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绝大多数急性白血病患者骨髓增生程度在活跃以上, 约10%左右的急性白血病发病时为全血细胞减少,外 周血可无幼稚细胞,无肝脾淋巴结肿大;骨髓活检增生 减低,幼稚细胞比例占5-75%。这类患者常被称为 “冒烟性白血病”或白血病前期;但由于其临床特点与 增生活跃的急性白血病相似,多数学者认为称之为低增 生性白血病(hypoplastic leukemia,HL)更为合适。
治疗应以急性淋巴细胞白血病的方案为主。
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急性双系列白血病:原始细胞分为两群,分别表达各 自的系列表型特征如髓系和淋巴细胞系,或B-和T-淋巴 细胞系。急性双系列白血病可演变为双表型白血病。
急性双表型白血病:原始细胞同时表达髓系和T-或B淋巴细胞系特异抗原,或同时表达B-和T-系特异抗原,少 数病例原始细胞可同时表达髓系、T-系、B-系三系抗 原标志。
一.急性未分化型白血病(acute undifferentiated leukemia, AUL)
细胞形态学和细胞化学不能对其进行分型,髓系标记 一般阴性(电镜髓过氧化物酶阴性),常为CD34、HLADR、CD38、CD7、TdT阳性,可有免疫球蛋白或T细胞 受体基因重排,说明细胞为淋巴细胞(尤其是B细胞起源 多见)起源。
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急性髓系白血病(AML)和急性淋巴细胞白血病 (ALL)均可出现此种现象,但以前者为主。约75% 的患者年龄在50岁以上,男/女=3:1。
临床上应与再生障碍性贫血和骨髓增生异常综 合征(MDS)相鉴别
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国内诊断标准 国内文献将低增生性急性白血病的诊断条件归纳
如下: (一)临床上肝、脾、淋巴结一般不肿大。 (二)实验室检查 1．外周血常呈全血细胞减少,偶见原始细胞或幼
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NK标记(CD56)阳性的急性白血病
(一)髓系/NK细胞急性白血病
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• Scott(SWOG协作组)于1994年总结了350例原发 性成人AML(由Scott报道),其中20例(6%)属于以前 未认识的急性白血病。
• 这些患者的特点是HLA-DR阴性,同时表达髓系和 NK细胞相关抗原:CD33+、CD56+、CD11a+、 CD13low、CD15low、CD34、HLA-DR-、CD16-。