PD诊断

原发性帕金森病诊断 2．影像学诊断： 脑部的MRI，CT 3. 神经功能显像诊断
原发性帕金森病诊断
典型的锥体外系症状 肌僵直、震颤及运动减少 单侧肢体首先起病 左旋多巴制剂反应效果佳
诊 断 并 不 难
原发性帕金森病诊断
不典型的临床特征： 核上性眼肌麻痹、小脑和锥体系征， 发病早期出现痴呆和 自主神经功能障碍或步态障碍
源自文库 多巴胺受体（DR）
D1R D5R D2R D3R D4R 染色体定位 5q35.1 4p15.1-16.1 氨基酸序列（人） 446 477 氨基酸序列(大鼠) 446 457 mRNA 3.8kb 3.0kb 分布 黑质纹状体 黑质纹状体 海马 嗅球 额叶 11q22-23 3q13.3 11p15.5 414/443 400 387 414/444 446 385 2.5kb 8.3kb 5.3kb 伏隔核 伏隔核 嗅球 下丘脑 下丘脑 伏隔核 延髓 中脑 嗅球
C MPTP 3天
D MPTP 5天 E MPTP 7天
PD小鼠模型
DAT功能与DA含量之间相关性
3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Ô Õ × ¶ é MPTP 1d MPTP 3d MPTP 5d MPTP 7d B-CIT TRODAT-1 DAº ¬ Á ¿
DAT显像动物实验 PD猴模型DAT放射自显影
131I-β-CIT在PD猴脑ROI灰度值
临床研究
Brucke等（1997）—123I-β-CIT SPECT 检测了 113 名 PD 患者的 DAT 功能，结 果发现PD纹状体放射活性比正常人（经 过年龄校正）降低 45% 。表明 DAT 功能 或密度降低 45% ， DAT 功能水平与临床 上PD少动、肌僵直、躯干症状以及日常 生活能力评分相一致，而与震颤无关。
DR和DAT功能显像
突触前膜 DA 释放量的改变，不仅使突触后 膜的DR出现上调或下调变化，而且突触前膜的
DAT 也会发生相应的密度或功能变化， DAT 的
改变可能比DR的改变更为敏感、直接。
DR和DAT功能或密度的变化是反映 DA能神
经系统功能的一个重要指标，DR和DAT的功能 显像有助于对PD的认识。
原发性帕金森病诊断
国外推荐帕金森病的诊断环节如下： 1．传统的帕金森病诊断标准，确定帕金森病 ⑴运动减慢，加下列三项中的1项： ① 静止性震颤，4-6Hz； ② 强直，通常是“铅管样强直”或“齿轮样强 直”，存在于肢体、颈部或躯干等； ③ 姿势不稳，排除视觉性、小脑性、深感觉性。
原发性帕金森病诊断
多巴胺受体（DR）
D1R广泛分布于中枢神经系统中的 DA能神经 通路，其中主要是黑质纹状体通路中分布于纹 状体非胆碱能中间神经元的胞体，是突触后受 体。 D2R则位于黑质纹状体 DA能神经元胞体和突 触前膜，既是突触前也是突触后受体。 D1R 和 D2R 功能之间存在协同作用， D1R 对 D2R有“允许”作用。
异动症机制研究
Turjanski等（1997） 未用药组患者症状对侧壳核D2R活性增高14%；用药组 患者尾核D2R活性降低16%，壳核D2R活性在正常范围， 在尾、壳核的D1R活性均降低10%。 根据异动症有无出现，将用药组再分为二组，发现二组 之间尾壳核D1R和D2R之间无差别，认为长期服用左旋 多巴会导致尾核D2R、尾、壳核D1R功能下降。但异动 症的出现可能与纹状体DR无关。
PD的神经功能显像
PD病变局限于黑质纹状体系 统，结构显像手段如CT、MRI对 其诊断或病情观察帮助不大，而病 变部位功能显像则对其诊断具有很 大潜力。
PD的神经功能显像
神经功能显像（ PET 和 SPECT ）可
在体观察 PD 患者 DA能神经末梢以及纹
状体神经元功能变化，来诊断 PD 亚临
床状态，区别 PD 和帕金森综合征，而
PD大鼠损毁侧
DAT显像动物实验
PD小鼠模型DAT放射自显影
125I--CIT
小鼠纹状体 A 对照组 B MPTP 1天
C MPTP 3天
D MPTP 5天 E MPTP 7天
DAT显像动物实验 PD小鼠模型DAT放射自显影
99mTc-TRODAT-1
小鼠纹状体 A 对照组 B MPTP 1天
上海第二医科大学附属瑞金医院 神经内科
帕金森病（Parkinson's disease, PD）是 一种常见的老年神经系统变性疾病。以震 颤、强直、少动和姿势性反射障碍为其主 要临床特征。主要病理改变是黑质纹状体 及其通路多巴胺能神经元变性、死亡。其 病因尚未完全清楚。临床上又称之为原发 性或特发性帕金森病（Idiopathic Parkinson's disease）。
其它：甲状旁腺异常、甲状腺机能减退、
肝脑变性、脑瘤、正常颅压脑积水、
中脑空洞症
Huntington病、 Wilson病、 苍白球黑质变性 橄榄桥小脑萎缩(OPCA)、脊髓小脑变性 家族性基底节钙化 家族性帕金森综合征伴周围神经病 神经棘红细胞增多症
进行性核上性麻痹、Shy-Drager综合征 纹状体黑质变性 帕金森综合征－痴呆－肌萎缩性侧索硬化 常染色体显性Lewy体病 皮质基底神经节变性、Alaheimer's病 偏侧萎缩症帕金森综合征
99mTc-TRODAT-1 SPECT
正常对照
偏侧PD模型
DAT显像动物实验 PD猴模型DAT放射自显影
123I--CIT
SPECT
正常对照
偏侧PD模型
DAT显像动物实验 PD猴模型131I--CIT放射自显影
偏侧PD猴纹状体
PD猴模型131I--CIT放射自显影
7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Ç º ¿ Ë ² º Î Ë î Ò ¶ ¶ ¨Ò ò ¶ Î ð ´ Ë » Ù ² à ð » Ë Ù à ²
临床研究
Brucke等（1997）—123I-β-CIT SPECT 纹状体 DAT 功能降低与疾病严重程度 密切相关，Hoehn-Yahr I、V分别级降低 35%和72%。
Marek等（1997）— 123I-β-CIT SPECT
平均病程为15个月的早期PD病人 纹状体 123I-β-CIT 摄取以每年平均 12% 的 速度降低，并推测PD亚临床期为4年。
PD大鼠模型DAT放射自显影
大鼠纹状体
125I-beta-
DAT显像动物实验
CIT
A 正常对照 B 部分损毁 C 完全损毁
PD大鼠模型DAT放射自显影
DAT显像动物实验
大鼠纹状体
99mTC-TRODAT-1
A 正常对照 B 部分损毁 C 完全损毁
DAT功能与DA含量之间相关性
4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 ý ³ Õ £ ´ ó Ê ó ¿ · ² Ö Ë ð » Ù ê È Í « Ë ð » Ù B-CIT TRODAT-1 DAº ¬ Á ¿
PD大鼠模型
125I-IBZM放射自显影图像
A 正常对照 B 部分损毁 C 完全损毁
PD小鼠模型
125I-IBZM放射自显影图像
A 对照组 B MPTP 1天 C MPTP 3天 D MPTP 5天
E MPTP 7天
相关研究—异动症
PD在左旋多巴治疗几 年后出现异动症，多认为 与D1R和D2R超敏有关，近 期研究资料并不完全支持 这一观点。
需要排除帕金森综合征
原发性帕金森病诊断
无症状期 出现症状 无法诊断 缺乏客 观指标 神 经 保 护 治 疗 和 基 因 治 疗
医师主观判断
临床诊断
失去时机
符合率<75%
尸检后的 病理诊断
原发性帕金森病诊断
神经功能显像
DAT显像 DR显像
代谢功能显像
神经功能显像临床应用研究
诊断和病情监测 早期诊断 疗效监测 鉴别诊断 异动症机制研究
PD神经功能显像
PET操作复杂，价格昂贵，临床应 用受限，主要用于代谢显像
SPECT设备比较普及，价格相对低廉. 示踪剂同位素半衰期长，延迟扫描图像 感兴趣区/非感兴趣区放射活性比值较高。 但其图像空间分辨率差。主要用于受体 以及多巴胺转运蛋白（ DAT ）显像工作。
DR和DAT功能显像
黑质 - 纹状体 DA 能系统中，神经冲动 传至神经末梢时， DA 自突触前膜的囊泡 内释放至突触间隙，并作用于突触后膜 相应的DR； 这些 DA 递质失活过程中约 75% 的 DA 由位于突触后膜的 DAT 再摄取至突触前 膜，以待重新利用。
DR显像示踪剂
PET和SPECT都可用于DR显像。 D1R 和 D2R PET 示 踪 剂 ： 11C-SCH23390 （ D1R拮抗剂）和11C-Raclopride（ D2R拮抗 剂） D1R 和 D2R SPECT 示踪剂： 123I-IBZP （特异 性与D1R 结合）和 123I-IBZM（特异性与 D2R 结 合）。 SPECT 操作简便、经济， D2R 主要应用 123IIBZM—SPECT显像。
123I
- - CIT SPECT
人纹状体 A 正常人 B HoenYahr I期
C HoenYahr IV 期
原发性帕金森病诊断
DR功能显像
多巴胺受体（DR）
DR都是细胞膜受体，是与鸟核苷酸结合 蛋白（G蛋白）相偶联的受体家族中的成员。目 前已克隆了5种不同的DR
D1类：D1R 和D5R； 能使腺苷酸环化酶（cAMP）激活 D2类：D2R、D3R 和D4R； 能使cAMP抑制
DAT显像示踪剂
PET检测示踪剂： 11C-nomifensine 11C-CFT（WIN35，428） 11C-RTI-32 18F-β-CIT 18F-FPCIT
DAT示踪剂
SPECT检测示踪剂—主要是可卡因衍生物 123I或131I标记
纹状体/小脑放射活性比值 显像延迟
β-CIT（RTI-55） 最高 第 2天 FP-CIT以及IPT 稍低 3小时 123I-FP-CIT和IPT SPECT检测DAT功能更为常用 此外还有99mTc-TRODAT-1 等核素示踪剂
原发性帕金森病诊断
DAT功能显像
多巴胺转运蛋白DAT
DAT是位于纹状体DA能神经元突触前膜的 一种膜蛋白 DAT功能或密度的改变与 DA能神经元数量 的变化相一致。 早期PD患者的DAT密度明显下降。 采用123I-β-CIT SPECT功能显像发现人DAT主 要分布在基底节和丘脑，其次为额中回，在小 脑几乎未见显像。
药物：多巴胺受体阻滞剂：抗精神病药如吩噻嗪系，三氟
拉嗪、奋乃静、 氟奋乃静、 丁酰苯系， 氟哌啶醇、 哒罗哌丁苯、Dibenzoxaphine、克塞平 止吐药：灭吐灵、甲派氯丙嗪 降压药：利血平、α-甲基多巴
Ca++阻滞剂：氟桂嗪、脑益嗪
毒物：MPTP、一氧化氮、锰、汞、二硫化碳、 甲醇、乙醇 血管性：多发性梗塞 外伤：拳击性脑病
⑵排除帕金森综合征 ⑶确定病人是否具有更特异性的修订 的帕金森病的诊断标准，必要时可 结合左旋多巴实验或阿朴吗啡实验。
原发性帕金森病诊断
修订的帕金森病的诊断标准
具有下列特征三项以上：
a.起病：在一个或多个肢体的运动缓慢、频率为 4-6、静止性震颤，
b.明显的单侧分布起病形式。
c.强直，“铅管样”或“齿轮样”，伴有面部、 躯干或肢体的运动减慢或减少、姿势异常 d.在治疗的两个月内对左旋多巴反应良好（改善 33%-100%）。
很多种疾病或因素可以产生类似 PD的临床 症状和病理改变，临床上称为帕金森综合征
继发性帕金森综合征：有明确病因者 遗传变性帕金森综合征：遗传因素相关者 帕金森叠加综合征：在黑质纹状体系统变性 基础上尚有其它中枢神经系统多种病变
感染：嗜睡性脑炎、慢病毒(Creutzfeldt-Jakob病)、梅毒、 AIDS、其他脑病
且还可定量评估各种治疗措施的有效性。
PD神经功能显像常用核素
PET—正电子发射同位素 14O（半衰期2.1min） 13N（半衰期10min） 11C（半衰期20min） 18F（半衰期109min） 半衰期较短，需回旋加速器生产
PD神经功能显像常用核素
SPECT—γ射线发射同位素
99mTc（半衰期6h） 123I（半衰期13h） 131I（半衰期8d）
相关研究—诊断
刘 振 国 教 授 等 利 用 131I-IBZM SPECT 检 测 MPTP制备的偏侧PD模型猴D2R功能，发现损 毁侧纹状体D2R出现超敏。 王坚等（ 1998 ）对 PD 患者基底节 D2R 功能状 态的研究，发现早期未服用多巴制剂的 PD 患 者病侧基底节 D2R存在上调现象；长期应用多 巴制剂的中晚期 PD 患者双侧基底节 D2R 功能 降低。 检测 D2R 的功能状态可能有助于 PD 的早期诊 断。