李笑天-胎心监护：病人安全思想PPT课件
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胎心监护：病人安全原理的应用
1
产前胎心监护的评价
目前尚没有随机对照研究证明：产前胎心监护 检查可以降低胎儿死亡率。但是，全世界（包 括美国）所有胎儿预后不良的高危产妇均要求 常规胎心检查。这是基于间接的证据。
2
产时胎心监护的评价
产时监护可以降低围产儿的并发症，如新生儿抽筋、脑瘫、死 胎、死产……
方法：
1）记录孕妇的心率
手工监测脉搏，是否与设备同步
2）确定是否胎儿真正心率
19
评价CTG的五种成分
评价五种成分的变化趋势
基线
基线变异性 加速 减速 宫缩
评估产时监护的频次
低危产妇
高危产妇
活跃期
30min/次 15min/次
第二产程
15min/次 5min/次
20
A：评估供氧通道或其他因素 B：开始矫正措施
是否能够在代谢性酸血症和潜在 的损失之前分娩？
21
ABCD表单
步骤 肺 心
血管 子宫
胎盘 脐带
A：氧通道
气道、呼吸 心率/节律
血压 血容量 宫缩强度/频率 基础子宫张力 子宫破裂 胎盘剥离 血管前置 脐带脱垂
B：开始矫 正措施 供氧 改变体位 补液 矫正低血容 量 左侧卧位
减少或停止 刺激子宫 放松子宫
解剖通路（6） 生理通路（4）
基本原理（3条） 处理原则（ABCD） 缺氧的四种状态
（慢性、亚急性、急性、预先存在）
43
写在最后
成功的基础在于好的学习习惯
The foundation of success lies in good habits
44
结束语
当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的， 所以不要放弃，坚持就是正确的。
Pre-existing hypoxia or neurological injury，PEHNI
CTG有效的前提是产前正常
没有慢性持续性缺氧，没有神经系统损伤
特征
CTG没有特征性的表现，但有常见的表现 静态的神经损伤，积极处理不能改善预后
37
预先存在的低氧血症或神经损伤
Pre-existing hypoxia or neurological injury
不必要的剖宫产增加 CS增加1.66倍（95%CI: 1.30-2.31） CTG异常CS增加2.37倍（95%CI: 1.88-3.0）
产钳率增加 RR 1.16（95%CI 1.01 – 1.34）
不能降低围产儿死亡率 RR0.85 （95%CI：0.59 -1.23）
降低新生儿抽搐 RR 0.50 （95%CI: 0.31-0.80)
慢性进行性低氧血症（Slowly evolving hypoxia） 亚急性低氧血症（Subacute hypoxia） 急性低氧血症（Acute hypoxia) 预先存在的低氧血症或神经损伤
Pre-existing hypoxia or neurological injury
25
1、缓慢进行性低氧血症（1）
When You Do Your Best, Failure Is Great, So Don'T Give Up, Stick To The End 演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
CTG的筛查和诊断价值 阴性预测值>99% 阳性（脑瘫）预测值 <1% 假阳性率>99%
13
临床处理
首要问题：胎心监护图谱的质量
胎心率准确 宫缩的强度
14
15
16
Fig 5-20a
17
18
胎儿监护图谱质量
确定胎心率曲线质量
1）是胎儿的，而不是母体的。 2）胎儿心律失常？ 3）胎心率脱漏 4）胎心率过慢 5）胎儿死亡？
12
CTG三原理
原理
原理1：出现明显的减速（LD、VD、PD）预示氧供中断
原理2：变异性正常 or 加速,预示：胎儿没有代谢性酸血症
原理3：胎儿氧供应中断不会导致神经损伤，除非出现严重的代谢性酸血症 （pH<7.0, BD>=12mmol/L）
解释
变异性正常 + 没有减速：。。。 变异性正常+明显减速：。。。 变异性异常+明显减速：。。。 变异性异常+没有减速：。。。
CTG： 基线下降 基线变异性消失
31
亚急性低氧血症（3） （subacute hypoxia）
CTG特点：
变异减速，休息时间<宫缩时间
下次宫缩之前没有足够的时间太高胎心率基线
变异减速，宫缩间隙期过短——CO2堆积—— 呼吸性酸中毒——代谢性酸中毒……
速度快
pH值下降速度 0.01/2-4min
（Slowly evolving hypoxia）
• 早期：间隙性缺氧
• 原因 • 脐带受压 • 催产素应用不当
• CTG表现 • 减速与宫缩有关 • 减速的幅度与缺 氧的程度有关
26
缓慢进行性低氧血症（2）
（Slowly evolving hypoxia）
中期：缺氧持续存在…… 交感兴奋 肾上腺素分泌
PEH的特点
FHRB： 基线固定，持续性降低
心动过速—损伤早期 正常范围—损伤晚期
FHRV：
减少或消失，缺乏周期性
38
预先存在的低氧血症或神经损伤
Pre-existing hypoxia or neurological injury
宫缩后没有减速
可能存在神经系统 损伤，但没有缺氧 酸中毒
39
图4 一例圆钝的变异减速，伴基线平坦，基线漂移。 分娩时pH值正常，Apgar评分低，分娩后抽搐，现脑瘫
Then
心血管系统失代偿 神经损伤可能
建议
基线可能恢复，也可能不恢复 强烈建议终止妊娠
35
时间： 10-20min
能量衰减 系统性低血压
脑损伤
原因
往往原因不明 亚急性基础 慢性疾病基础
理解
急性缺氧
血液重新分布
全身血管收缩
进一步缺氧
缺氧失代偿，
36
4、预先存在的低氧血症或神经损伤
处理策略
尽快计算时间：最近正常CTG（变异性正常or加速） 到目前的时间
23
诊断思路
是否缺氧？是否出现胎心率减速？
—存在缺氧风险，氧传输解剖途径
是否出现酸中毒？心率变异性正常？
正常：没有代谢性酸中毒
——可能在60分钟后出现
异常：可能已经出现代谢性酸中毒
——尽快终止妊娠
24
新理解2：胎儿缺氧的四种状态
目前的CTG体系似乎不够完善。
5
医疗保健的标准化
美国IOM的医疗保健质量委员会（2000s）
确定把标准化做为有效的病人安全的基本成分。
基本原理：
流程标准化 去除不必要的复杂性
优点：
可以明显减少不良事件和医疗过错
6
胎儿监护的标准化处理
定义 原理 处理流程标准化
7
产时监护的定义
不能降低脑瘫 RR 1.74 （95%CI: 0.97 – 3.11)
3
产时胎心监护与神经系统损伤有关
Shy KK et al （1990），RCT研究
对象：早产临产（CTG 93例 vs 规律听胎心 96例）
4、8、18M 预后判断
CTG
定期胎心听诊
智力发育评分（18M）100.5+/-2.4
104.9+/-1.8
心理发育评分
94.0+/-2.4
98.3+/-1.8
脑瘫
20%
8%
神经系统损伤与FHR异常的持续时间有关
FHR异常到分娩时间 104min
60min
N Engl J Med. 1990 Mar 1;322(9):588-93 4
产时胎儿监护
存在的问题：
对胎儿监护的解读缺乏统一、客观的标准 大规模应用之后，HIE的发生率没有明显下降 胎儿监护解读争议占产科医疗纠纷的70%（美国）
解读：
II类代表不确定 仅代表当时的胎儿酸碱状态
以后可变，影响因素：临床处理和状态
9
传统的和现代的诊断思路
正常 可疑 异常
10
原理1：氧气转运的解剖路径
环
胎
境 肺脏 心脏 血管 子宫 胎盘 脐带 儿
原理1：当临床出现胎心率减速（包括晚期、变异或 延长减速），均提示从环境到胎儿的氧气转运过程 中至少一个环节出现问题。
CTG特点：变异减速 间隙期时间较短
下降幅度>60bpm 持续时间>90s 胎心率正常时间<60s
宫缩间隙期，不足以 排除沉余的CO2 ，
呼吸性酸中毒
代谢性酸中毒
30
亚急性低氧血症（2） （subacute hypoxia）
宫缩间隙期，不足以 排除沉余的CO2 ，
呼吸性酸中毒
代谢性酸中毒
血管张力消失 心肌乏力 低血压
如脐带脱垂、阻塞，胎盘早剥，子宫破裂,孕妇衰竭…
Then
6min内恢复 90% 9min内恢复 95%
处理
做好终止妊娠的准备下，在密切监测下期待治疗（左侧卧位、吸氧…） 如果减速后FHR<80bpm，或FHRV下降，建议终止妊娠
34
If
FHRB下降 低点<80bpm（突然下降） FHRV下降（持续存在）
11
原理2、3：胎儿缺氧的生理途径
胎儿
低氧血症
组织缺氧
代谢性酸中毒 代谢性酸血症
潜在神 经损伤
hypoxemia hypoxia Metabolic acidosis Metabolic acidemia
原理2：中度基线变异性 and/or 加速提示观察的时候没有代谢性酸中毒。
原理3：产时胎儿的氧化中断不会导致胎儿神经系统损伤（脑瘫），除非进程到 明显的代谢性酸血症的阶段（脐动脉：pH<7.0, BD >=12mmol/L）
状态 严重缺氧、酸中毒 神经系统受损可能
28
慢性缺氧
第一时期：间隙性缺氧
宫缩后有减速—间隙性缺氧，代偿期
第二时期：代偿性缺氧
减速进一步加重，基线升高
第三时期：酸中毒
基线变异性降低—酸中毒 基线降低——心肌收缩力降低
时间
ED 3h，VD 2.5h，LD 2h
29
2、亚急性低氧血症（1） （subacute hypoxia）
骨盆、胎盘位置…
胎儿
胎数、孕龄、 估计体重、胎 方位…
估计体重、胎方位 胎先露…
分娩
宫缩、产程进 程
产程停滞 产程（产妇疲劳） 屏气障碍 22
是否能在出现代谢性酸中毒之前分娩？
有限的证据提示：
在没有出现紧急的情况下（如胎盘早剥、子宫破裂、 脐带脱垂等），从正常到代谢性酸中毒的时间往往 超过60分钟。
羊膜腔关注
变量
C：清除快速 D：确定决策到分娩 分娩的障碍 的时间
设备
思考OR相关的 各种必要设备的反
设备
应时间
医护人员
相关人员：产 科、新生儿、 麻醉、助产士、 护士
评估：医护人员经 验、培训、可行性
孕妇
术前准备：静 外科思考：手术方
脉留置、导尿、 式…
麻醉选择、实 内科思考：并发症…
验…
产科思考：产次、
I类
基线： 110-160bpm 变异性：中度变异（6-
25bpm） 加速：有or无 晚期或变异减速：无 早期减速：有or无
III类
心率变异性消失+
重复晚期减速 重复变异减速 心动过缓
正弦波
II类：非I类 、非III类
8
分类
I类（Category I）—normal II类（Category II）—inditerminate III类（Category III）—abnormal
40
图5基线平坦，变异减速圆钝，反映了CNS损伤。 晚期减速提示进行性缺氧。胎儿出生时酸中毒，抽搐，脑瘫。
41
图6 基线平坦漂移，没有晚期减速或其他提示胎儿窘迫的周期性胎心率， 胎儿头皮血pH7.01，出生时低Apgar评分，很快因CNS损伤死亡 42
总结
胎儿监护的分类（3类） 缺氧的通路
pH：7.35
ห้องสมุดไป่ตู้
pH：7.20
30-60min
32
3、急性低氧血症（acute hypoxia）
CTG表现 胎心率下降
100-109bpm（可疑） <100bpm ( 异常）
持续时间
3-10min （延长减速） >10min ( 心动过缓)
33
延长减速
If
减速低点>80bpm FHRV正常 以前CTG正常 没有产科事件
CTG表现 胎心率基线增加 减速进一步加重
状态： 心输出量无明显减少， 尚无出现酸中毒
持续时间（50% NS损伤） 早期减速 185min 变异减速 145min 晚期减速 115min
27
缓慢进行性低氧血症（3）
（Slowly evolving hypoxia）
进一步加重：酸中毒
CTG 表现 胎儿心率变异性降低 —代谢性酸中毒 胎心率基线下降 胎儿心肌乏力，心 脏传导障碍，导致 终末期心动过缓。
1
产前胎心监护的评价
目前尚没有随机对照研究证明：产前胎心监护 检查可以降低胎儿死亡率。但是，全世界（包 括美国）所有胎儿预后不良的高危产妇均要求 常规胎心检查。这是基于间接的证据。
2
产时胎心监护的评价
产时监护可以降低围产儿的并发症，如新生儿抽筋、脑瘫、死 胎、死产……
方法：
1）记录孕妇的心率
手工监测脉搏，是否与设备同步
2）确定是否胎儿真正心率
19
评价CTG的五种成分
评价五种成分的变化趋势
基线
基线变异性 加速 减速 宫缩
评估产时监护的频次
低危产妇
高危产妇
活跃期
30min/次 15min/次
第二产程
15min/次 5min/次
20
A：评估供氧通道或其他因素 B：开始矫正措施
是否能够在代谢性酸血症和潜在 的损失之前分娩？
21
ABCD表单
步骤 肺 心
血管 子宫
胎盘 脐带
A：氧通道
气道、呼吸 心率/节律
血压 血容量 宫缩强度/频率 基础子宫张力 子宫破裂 胎盘剥离 血管前置 脐带脱垂
B：开始矫 正措施 供氧 改变体位 补液 矫正低血容 量 左侧卧位
减少或停止 刺激子宫 放松子宫
解剖通路（6） 生理通路（4）
基本原理（3条） 处理原则（ABCD） 缺氧的四种状态
（慢性、亚急性、急性、预先存在）
43
写在最后
成功的基础在于好的学习习惯
The foundation of success lies in good habits
44
结束语
当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的， 所以不要放弃，坚持就是正确的。
Pre-existing hypoxia or neurological injury，PEHNI
CTG有效的前提是产前正常
没有慢性持续性缺氧，没有神经系统损伤
特征
CTG没有特征性的表现，但有常见的表现 静态的神经损伤，积极处理不能改善预后
37
预先存在的低氧血症或神经损伤
Pre-existing hypoxia or neurological injury
不必要的剖宫产增加 CS增加1.66倍（95%CI: 1.30-2.31） CTG异常CS增加2.37倍（95%CI: 1.88-3.0）
产钳率增加 RR 1.16（95%CI 1.01 – 1.34）
不能降低围产儿死亡率 RR0.85 （95%CI：0.59 -1.23）
降低新生儿抽搐 RR 0.50 （95%CI: 0.31-0.80)
慢性进行性低氧血症（Slowly evolving hypoxia） 亚急性低氧血症（Subacute hypoxia） 急性低氧血症（Acute hypoxia) 预先存在的低氧血症或神经损伤
Pre-existing hypoxia or neurological injury
25
1、缓慢进行性低氧血症（1）
When You Do Your Best, Failure Is Great, So Don'T Give Up, Stick To The End 演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
CTG的筛查和诊断价值 阴性预测值>99% 阳性（脑瘫）预测值 <1% 假阳性率>99%
13
临床处理
首要问题：胎心监护图谱的质量
胎心率准确 宫缩的强度
14
15
16
Fig 5-20a
17
18
胎儿监护图谱质量
确定胎心率曲线质量
1）是胎儿的，而不是母体的。 2）胎儿心律失常？ 3）胎心率脱漏 4）胎心率过慢 5）胎儿死亡？
12
CTG三原理
原理
原理1：出现明显的减速（LD、VD、PD）预示氧供中断
原理2：变异性正常 or 加速,预示：胎儿没有代谢性酸血症
原理3：胎儿氧供应中断不会导致神经损伤，除非出现严重的代谢性酸血症 （pH<7.0, BD>=12mmol/L）
解释
变异性正常 + 没有减速：。。。 变异性正常+明显减速：。。。 变异性异常+明显减速：。。。 变异性异常+没有减速：。。。
CTG： 基线下降 基线变异性消失
31
亚急性低氧血症（3） （subacute hypoxia）
CTG特点：
变异减速，休息时间<宫缩时间
下次宫缩之前没有足够的时间太高胎心率基线
变异减速，宫缩间隙期过短——CO2堆积—— 呼吸性酸中毒——代谢性酸中毒……
速度快
pH值下降速度 0.01/2-4min
（Slowly evolving hypoxia）
• 早期：间隙性缺氧
• 原因 • 脐带受压 • 催产素应用不当
• CTG表现 • 减速与宫缩有关 • 减速的幅度与缺 氧的程度有关
26
缓慢进行性低氧血症（2）
（Slowly evolving hypoxia）
中期：缺氧持续存在…… 交感兴奋 肾上腺素分泌
PEH的特点
FHRB： 基线固定，持续性降低
心动过速—损伤早期 正常范围—损伤晚期
FHRV：
减少或消失，缺乏周期性
38
预先存在的低氧血症或神经损伤
Pre-existing hypoxia or neurological injury
宫缩后没有减速
可能存在神经系统 损伤，但没有缺氧 酸中毒
39
图4 一例圆钝的变异减速，伴基线平坦，基线漂移。 分娩时pH值正常，Apgar评分低，分娩后抽搐，现脑瘫
Then
心血管系统失代偿 神经损伤可能
建议
基线可能恢复，也可能不恢复 强烈建议终止妊娠
35
时间： 10-20min
能量衰减 系统性低血压
脑损伤
原因
往往原因不明 亚急性基础 慢性疾病基础
理解
急性缺氧
血液重新分布
全身血管收缩
进一步缺氧
缺氧失代偿，
36
4、预先存在的低氧血症或神经损伤
处理策略
尽快计算时间：最近正常CTG（变异性正常or加速） 到目前的时间
23
诊断思路
是否缺氧？是否出现胎心率减速？
—存在缺氧风险，氧传输解剖途径
是否出现酸中毒？心率变异性正常？
正常：没有代谢性酸中毒
——可能在60分钟后出现
异常：可能已经出现代谢性酸中毒
——尽快终止妊娠
24
新理解2：胎儿缺氧的四种状态
目前的CTG体系似乎不够完善。
5
医疗保健的标准化
美国IOM的医疗保健质量委员会（2000s）
确定把标准化做为有效的病人安全的基本成分。
基本原理：
流程标准化 去除不必要的复杂性
优点：
可以明显减少不良事件和医疗过错
6
胎儿监护的标准化处理
定义 原理 处理流程标准化
7
产时监护的定义
不能降低脑瘫 RR 1.74 （95%CI: 0.97 – 3.11)
3
产时胎心监护与神经系统损伤有关
Shy KK et al （1990），RCT研究
对象：早产临产（CTG 93例 vs 规律听胎心 96例）
4、8、18M 预后判断
CTG
定期胎心听诊
智力发育评分（18M）100.5+/-2.4
104.9+/-1.8
心理发育评分
94.0+/-2.4
98.3+/-1.8
脑瘫
20%
8%
神经系统损伤与FHR异常的持续时间有关
FHR异常到分娩时间 104min
60min
N Engl J Med. 1990 Mar 1;322(9):588-93 4
产时胎儿监护
存在的问题：
对胎儿监护的解读缺乏统一、客观的标准 大规模应用之后，HIE的发生率没有明显下降 胎儿监护解读争议占产科医疗纠纷的70%（美国）
解读：
II类代表不确定 仅代表当时的胎儿酸碱状态
以后可变，影响因素：临床处理和状态
9
传统的和现代的诊断思路
正常 可疑 异常
10
原理1：氧气转运的解剖路径
环
胎
境 肺脏 心脏 血管 子宫 胎盘 脐带 儿
原理1：当临床出现胎心率减速（包括晚期、变异或 延长减速），均提示从环境到胎儿的氧气转运过程 中至少一个环节出现问题。
CTG特点：变异减速 间隙期时间较短
下降幅度>60bpm 持续时间>90s 胎心率正常时间<60s
宫缩间隙期，不足以 排除沉余的CO2 ，
呼吸性酸中毒
代谢性酸中毒
30
亚急性低氧血症（2） （subacute hypoxia）
宫缩间隙期，不足以 排除沉余的CO2 ，
呼吸性酸中毒
代谢性酸中毒
血管张力消失 心肌乏力 低血压
如脐带脱垂、阻塞，胎盘早剥，子宫破裂,孕妇衰竭…
Then
6min内恢复 90% 9min内恢复 95%
处理
做好终止妊娠的准备下，在密切监测下期待治疗（左侧卧位、吸氧…） 如果减速后FHR<80bpm，或FHRV下降，建议终止妊娠
34
If
FHRB下降 低点<80bpm（突然下降） FHRV下降（持续存在）
11
原理2、3：胎儿缺氧的生理途径
胎儿
低氧血症
组织缺氧
代谢性酸中毒 代谢性酸血症
潜在神 经损伤
hypoxemia hypoxia Metabolic acidosis Metabolic acidemia
原理2：中度基线变异性 and/or 加速提示观察的时候没有代谢性酸中毒。
原理3：产时胎儿的氧化中断不会导致胎儿神经系统损伤（脑瘫），除非进程到 明显的代谢性酸血症的阶段（脐动脉：pH<7.0, BD >=12mmol/L）
状态 严重缺氧、酸中毒 神经系统受损可能
28
慢性缺氧
第一时期：间隙性缺氧
宫缩后有减速—间隙性缺氧，代偿期
第二时期：代偿性缺氧
减速进一步加重，基线升高
第三时期：酸中毒
基线变异性降低—酸中毒 基线降低——心肌收缩力降低
时间
ED 3h，VD 2.5h，LD 2h
29
2、亚急性低氧血症（1） （subacute hypoxia）
骨盆、胎盘位置…
胎儿
胎数、孕龄、 估计体重、胎 方位…
估计体重、胎方位 胎先露…
分娩
宫缩、产程进 程
产程停滞 产程（产妇疲劳） 屏气障碍 22
是否能在出现代谢性酸中毒之前分娩？
有限的证据提示：
在没有出现紧急的情况下（如胎盘早剥、子宫破裂、 脐带脱垂等），从正常到代谢性酸中毒的时间往往 超过60分钟。
羊膜腔关注
变量
C：清除快速 D：确定决策到分娩 分娩的障碍 的时间
设备
思考OR相关的 各种必要设备的反
设备
应时间
医护人员
相关人员：产 科、新生儿、 麻醉、助产士、 护士
评估：医护人员经 验、培训、可行性
孕妇
术前准备：静 外科思考：手术方
脉留置、导尿、 式…
麻醉选择、实 内科思考：并发症…
验…
产科思考：产次、
I类
基线： 110-160bpm 变异性：中度变异（6-
25bpm） 加速：有or无 晚期或变异减速：无 早期减速：有or无
III类
心率变异性消失+
重复晚期减速 重复变异减速 心动过缓
正弦波
II类：非I类 、非III类
8
分类
I类（Category I）—normal II类（Category II）—inditerminate III类（Category III）—abnormal
40
图5基线平坦，变异减速圆钝，反映了CNS损伤。 晚期减速提示进行性缺氧。胎儿出生时酸中毒，抽搐，脑瘫。
41
图6 基线平坦漂移，没有晚期减速或其他提示胎儿窘迫的周期性胎心率， 胎儿头皮血pH7.01，出生时低Apgar评分，很快因CNS损伤死亡 42
总结
胎儿监护的分类（3类） 缺氧的通路
pH：7.35
ห้องสมุดไป่ตู้
pH：7.20
30-60min
32
3、急性低氧血症（acute hypoxia）
CTG表现 胎心率下降
100-109bpm（可疑） <100bpm ( 异常）
持续时间
3-10min （延长减速） >10min ( 心动过缓)
33
延长减速
If
减速低点>80bpm FHRV正常 以前CTG正常 没有产科事件
CTG表现 胎心率基线增加 减速进一步加重
状态： 心输出量无明显减少， 尚无出现酸中毒
持续时间（50% NS损伤） 早期减速 185min 变异减速 145min 晚期减速 115min
27
缓慢进行性低氧血症（3）
（Slowly evolving hypoxia）
进一步加重：酸中毒
CTG 表现 胎儿心率变异性降低 —代谢性酸中毒 胎心率基线下降 胎儿心肌乏力，心 脏传导障碍，导致 终末期心动过缓。