护理质控质量改进记录表
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5、对卫生部关于“护理服务示范工程"活动方案精神实质学习执行不深入，由于护理人员少，基础护理仍然依靠家属陪伴,陪伴可以随意出入，这就增加病房管理的难度。、
改进措施
1、护士长严格按照工作计划执行,每日针对科室的主要问题进行检查,避免工作的随意性，检查督促的盲目性，各项管理工作做到有的放矢。
2、对全体护理人员加强职业道德、职业责任、职业素质、职业修养教育,从而让她们树立爱岗敬业精神，具有强烈的事业心和工作责任感。
1、护理人员不熟悉管理制度
2、护理人员对个别急救药品药理作用不熟悉
3、急救柜药品有积尘，急救药品放置不规范
4，护士长每周一次检查未落实。
护理记录基本做到了内容完整，及时准确,语言简练，层次清楚，点突出,符合要求；大部份体现了中医辨证施护特色、专科护理特色以及健康宣教特色。其中存在的问题：
(1）二病区：医嘱执行单未签名；护理记录缺乏连续性，专科指导缺乏针对性,无康复训练措施
2013年12月份
护理部主任签名
3、组织护理人员认真学习《消毒隔离制度》、《医院消毒技术规范》、《医院感染管理办法》，要求人人知晓《医疗废物管理条例》内容,个个落实医疗垃圾毁形、分类、规范存放，做到有菌观念，无菌操作；特别是在执行侵入性操作时,严格遵守操作规程，认真执行一人一针一管、一带一消毒.
4、规范治疗室管理与正确洗手。及时清理治疗室内与治疗无关的物品或非无菌物品,加强科室工作人员责任心培养，每班做好清洁，并班班交接;护士长对清洁工的工作应常抓不懈,定期进行培训,重点进行督查，消除卫生死角；全面贯彻执行《医务人员手卫生规范》,时刻谨遵七步洗手法流程，进行正确洗手；随时保持洗手槽清洁，每日清洗肥皂盒，确保洗手肥皂干燥放置。
护理部质控质量记录
项目
病房管理
危重患者及基础护理
消毒隔离
急救物品管理
护理文书
中医特色
满意度调查
分值
95
98
98
100
96
98
97
月合格率
95%
98%
98%
100％
96％
98％
97％
时间
检查项目
检查情况
检查者签名
16：00
1、病房管理
2、危重患者及基础护理
3、消毒隔离
四、急救物品管理
五、护理文件书写
六、特色护理项目
（2）三病区：漏大便次数、BP，体温单页面不洁；首次护理记录缺项完成不及时(长达一周）,康复指导、特殊指导缺乏内涵，专科评估、特殊指导缺乏针对性，输液计划结束未签名
。
各科做到年有计划，季有安排,月有检查，周有重点，能按照《2011年中医护理特色工作计划与实施方案》、《中医特色护理考核标准》要求完成;护士长积极主动与科室同仁发掘中医特色护理新项目。存在的问题：
2、止血带未按照一人一袋执行。治疗室无菌柜、治疗台面、医疗垃圾桶不清洁，有积灰
（2）供应室
1、硅胶管引流管不及时更换，有粘连现象。
2、个别手术器械有锈有垢。
急救器材、药品要求护理人员做到齐备完好,标识醒目,数目、剂量、规格统一，班班交接，做到“四定”、“三无"、“二及时”、“一专"管理，护士长每周一次检查，记录完善，随时处于应急状态，合格率100%。其中存在的问题:
5、要求护士长每月深入病房3—4次了解患者对治疗、护理、饮食、起居、环境的建议和意见，进一步提高病人满意度.
6、开展护理强化培训，提高护理人员技术水平及服务水平。从护理人员素质抓起，护士长要充分利用护理业务学习、护理疑难病例讨论、护理技术操作培训、护理查房、护理质量缺陷评讲等形式对护理人员进行护理质量教育，促使其自觉按照工作职责和质量标准进行工作，主动为患者提供优质服务,从而保证护理质量。
八、满意度调查
存在问题:
1、个别护士着装不整齐
2、床单不整洁,大单ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ及时更换
3、遗嘱查对记录填写不及时
4、药品抢救柜有积尘
病人“三知道” 、护理人员“八知道”掌握差，饮食护理要点不熟悉,床单位不整洁、床下杂物多,便器放置不规范，晨晚间护理、送开水措施、口腔护理、“三短”、“六洁” 、用药告知落实差。
7、增强护理人员抗风险能力，确保护理安全。强化护理人员遵章守规，组织相关法律知识、护理核心制度学习，及时向全院护理人员传递有关护理差错事故的案例警示,规范使用各种标识。
质量改进效果评价：
通过质量检查促进了护理质量的改进，老护士,护士长要把新护士做好传，帮,带工作。为了护理质量的提高我们还要加强护理质量检查,不断提高护理质量。为了确保护理安全，为病人提供更优质的服务，护理部加强培训学习，定期考核.
严格执行无菌技术操作规程,一人、一针、一管、一消毒，执行率100%；无菌物品、清洁物品分类存放,放置规范；治疗室、换药室每日消毒一次,每周大清洁一次，记录规范；一次性物品用后处理和生活垃圾、医用垃圾处置符合要求,设专人管理，交接记录完善.存在问题是：
（1）二病区：
1、治疗台、冰箱、医疗垃圾桶不清洁有积尘。
2、青年护士是我院临床一线的主力军,大多数工作经验缺乏,只注重表面形式观察，缺乏深入实质学习,久而久之养成诚信危机,工作缺乏责任心和慎独精神。
3、个别护士平时不重视专业知识及相关专业知识学习和更新，知识面狭窄,法制观念淡漠，应急能力与护理文件书写能力较差。
4、虽然医院有健全的消毒隔离制度、院感管理制度等,但控感办平时缺少检查指导，各项措施落实不到位，长期已来使整体人员对院内感染知识意识淡薄，没有起到理想的效果.
（1)急诊科
1、未开展中医护理
2、护理记录单缺乏中医护理内涵
（2）一病区
1、专病护理常规落实后无记录，无辩证施护
2、入院评估结果与病情、评价内容不相符，未作专科特色护理指导。
（1）本季度较满意的科室是:供应室、
（2）病人提名表扬的是二病区护士郭秋晨
（3）存在问题:
①上午输液太晚，护士主动巡视差，加取液体不及时
②个别护理人员服务态度差,费用解释不到位
③脏床单更换不及时，驱蚊措施落实差，夜间影响患者休息
护理部主任：梁秀辉
一病区护士长：邵娟
二病区护士长:吴海利
三病区护士长：樊丽君
透析室护士长：杨媚娜
手术室护士长:李春利
供应室护士长：赵亚婷
本月小结
原因分析:
1、护士长缺乏全面质量观管理,平时重视治疗任务的检查，疏于各种制度、职责、安全风险、基础护理落实的检查，加之护士长督促、检查、执行力度不够，使一些质量检查流于形式。
改进措施
1、护士长严格按照工作计划执行,每日针对科室的主要问题进行检查,避免工作的随意性，检查督促的盲目性，各项管理工作做到有的放矢。
2、对全体护理人员加强职业道德、职业责任、职业素质、职业修养教育,从而让她们树立爱岗敬业精神，具有强烈的事业心和工作责任感。
1、护理人员不熟悉管理制度
2、护理人员对个别急救药品药理作用不熟悉
3、急救柜药品有积尘，急救药品放置不规范
4，护士长每周一次检查未落实。
护理记录基本做到了内容完整，及时准确,语言简练，层次清楚，点突出,符合要求；大部份体现了中医辨证施护特色、专科护理特色以及健康宣教特色。其中存在的问题：
(1）二病区：医嘱执行单未签名；护理记录缺乏连续性，专科指导缺乏针对性,无康复训练措施
2013年12月份
护理部主任签名
3、组织护理人员认真学习《消毒隔离制度》、《医院消毒技术规范》、《医院感染管理办法》，要求人人知晓《医疗废物管理条例》内容,个个落实医疗垃圾毁形、分类、规范存放，做到有菌观念，无菌操作；特别是在执行侵入性操作时,严格遵守操作规程，认真执行一人一针一管、一带一消毒.
4、规范治疗室管理与正确洗手。及时清理治疗室内与治疗无关的物品或非无菌物品,加强科室工作人员责任心培养，每班做好清洁，并班班交接;护士长对清洁工的工作应常抓不懈,定期进行培训,重点进行督查，消除卫生死角；全面贯彻执行《医务人员手卫生规范》,时刻谨遵七步洗手法流程，进行正确洗手；随时保持洗手槽清洁，每日清洗肥皂盒，确保洗手肥皂干燥放置。
护理部质控质量记录
项目
病房管理
危重患者及基础护理
消毒隔离
急救物品管理
护理文书
中医特色
满意度调查
分值
95
98
98
100
96
98
97
月合格率
95%
98%
98%
100％
96％
98％
97％
时间
检查项目
检查情况
检查者签名
16：00
1、病房管理
2、危重患者及基础护理
3、消毒隔离
四、急救物品管理
五、护理文件书写
六、特色护理项目
（2）三病区：漏大便次数、BP，体温单页面不洁；首次护理记录缺项完成不及时(长达一周）,康复指导、特殊指导缺乏内涵，专科评估、特殊指导缺乏针对性，输液计划结束未签名
。
各科做到年有计划，季有安排,月有检查，周有重点，能按照《2011年中医护理特色工作计划与实施方案》、《中医特色护理考核标准》要求完成;护士长积极主动与科室同仁发掘中医特色护理新项目。存在的问题：
2、止血带未按照一人一袋执行。治疗室无菌柜、治疗台面、医疗垃圾桶不清洁，有积灰
（2）供应室
1、硅胶管引流管不及时更换，有粘连现象。
2、个别手术器械有锈有垢。
急救器材、药品要求护理人员做到齐备完好,标识醒目,数目、剂量、规格统一，班班交接，做到“四定”、“三无"、“二及时”、“一专"管理，护士长每周一次检查，记录完善，随时处于应急状态，合格率100%。其中存在的问题:
5、要求护士长每月深入病房3—4次了解患者对治疗、护理、饮食、起居、环境的建议和意见，进一步提高病人满意度.
6、开展护理强化培训，提高护理人员技术水平及服务水平。从护理人员素质抓起，护士长要充分利用护理业务学习、护理疑难病例讨论、护理技术操作培训、护理查房、护理质量缺陷评讲等形式对护理人员进行护理质量教育，促使其自觉按照工作职责和质量标准进行工作，主动为患者提供优质服务,从而保证护理质量。
八、满意度调查
存在问题:
1、个别护士着装不整齐
2、床单不整洁,大单ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ及时更换
3、遗嘱查对记录填写不及时
4、药品抢救柜有积尘
病人“三知道” 、护理人员“八知道”掌握差，饮食护理要点不熟悉,床单位不整洁、床下杂物多,便器放置不规范，晨晚间护理、送开水措施、口腔护理、“三短”、“六洁” 、用药告知落实差。
7、增强护理人员抗风险能力，确保护理安全。强化护理人员遵章守规，组织相关法律知识、护理核心制度学习，及时向全院护理人员传递有关护理差错事故的案例警示,规范使用各种标识。
质量改进效果评价：
通过质量检查促进了护理质量的改进，老护士,护士长要把新护士做好传，帮,带工作。为了护理质量的提高我们还要加强护理质量检查,不断提高护理质量。为了确保护理安全，为病人提供更优质的服务，护理部加强培训学习，定期考核.
严格执行无菌技术操作规程,一人、一针、一管、一消毒，执行率100%；无菌物品、清洁物品分类存放,放置规范；治疗室、换药室每日消毒一次,每周大清洁一次，记录规范；一次性物品用后处理和生活垃圾、医用垃圾处置符合要求,设专人管理，交接记录完善.存在问题是：
（1）二病区：
1、治疗台、冰箱、医疗垃圾桶不清洁有积尘。
2、青年护士是我院临床一线的主力军,大多数工作经验缺乏,只注重表面形式观察，缺乏深入实质学习,久而久之养成诚信危机,工作缺乏责任心和慎独精神。
3、个别护士平时不重视专业知识及相关专业知识学习和更新，知识面狭窄,法制观念淡漠，应急能力与护理文件书写能力较差。
4、虽然医院有健全的消毒隔离制度、院感管理制度等,但控感办平时缺少检查指导，各项措施落实不到位，长期已来使整体人员对院内感染知识意识淡薄，没有起到理想的效果.
（1)急诊科
1、未开展中医护理
2、护理记录单缺乏中医护理内涵
（2）一病区
1、专病护理常规落实后无记录，无辩证施护
2、入院评估结果与病情、评价内容不相符，未作专科特色护理指导。
（1）本季度较满意的科室是:供应室、
（2）病人提名表扬的是二病区护士郭秋晨
（3）存在问题:
①上午输液太晚，护士主动巡视差，加取液体不及时
②个别护理人员服务态度差,费用解释不到位
③脏床单更换不及时，驱蚊措施落实差，夜间影响患者休息
护理部主任：梁秀辉
一病区护士长：邵娟
二病区护士长:吴海利
三病区护士长：樊丽君
透析室护士长：杨媚娜
手术室护士长:李春利
供应室护士长：赵亚婷
本月小结
原因分析:
1、护士长缺乏全面质量观管理,平时重视治疗任务的检查，疏于各种制度、职责、安全风险、基础护理落实的检查，加之护士长督促、检查、执行力度不够，使一些质量检查流于形式。