直肠前突的综合性手术治疗

直腸前突的综合性手术治疗
摘要方法：我科自1995年以来对50例中、重度直肠前突（本组病例均经严格保守治疗无效者）全部接受手术治疗，均采用综合性术式即：肛门侧位或后位内括约肌切断术、瘢痕支持固定术、硬化注射术。

结果：经直肠指诊、肛管直肠压力测定、排粪造影等检查。

治愈45例，症状消失，排便时间在10分种以下；好转5例，症状明显减轻，排便时间明显缩短。

总有效率100%。

结论：对直肠前突手术治疗的目的是修补加强薄弱的直肠阴道隔，消灭薄弱区。

在手术方法上，强调用综合性术式治疗，从根本上消除了粪袋囊，达到了修补加强薄弱的直肠阴道隔，消灭薄弱区的目的。

故采用综合性术式治疗直肠前突效果好。

关键词：综合性术式直肠前突
我院自1995年对50例中、重度直肠前突行手术治疗均取得了满意的效果。

在治疗过程中我们体会到：对以直肠前突为主要原因的顽固性便秘可单一出现，又可多种疾病并存，故诊断治疗方面的难度很大。

笔者继《直肠前突的围手术期处理》报告之后，四年来，对直肠前突的围手术期处理又有一些新的体会，我们仍认为：围手术期的处理很重要，尤其是手术方法更是治疗的关键。

我们采用综合性术式治疗直肠前突总结如下：
1.临床资料：
1.1 一般资料：50例均为女性，其中一例未婚，其余为已婚，均有生育史；病程0.5～35年；50例患者均经直肠指诊、排粪造影、结肠运输试验、肛门功能测试检查确诊。

排粪造影检查均报告直肠前突深达16mm以上，便后直肠前壁均有钡剂残存。

其中：单纯直肠前突1例；合并直肠内脱垂者20例；合并直肠慢运输、内外痔者6例；合并乙状结肠冗长、内、外痔者5例；合并内、外痔18例。

50例均经保守治疗无效，其中8例已做过内、外痔手术。

50例症状：均有排便困难、便不尽感；少数患者每日或隔日排便，但便次多，便量少；多数2～4天排便一次。

50例均用过导泻药或润肠通便药物帮助排便，其中15例长期靠服泻药或灌肠排便；45例均在排便的同时需用手挤压肛门周围以助排便；蹲厕时间均在10分钟以上。

1.2 确定以直肠前突为导致便秘病例的可靠依据：
1.2.1患者有明显的排便不尽感，直肠下段有粪便滞留。

1.2.2排便时患者需用手指伸入阴道按压阴道后壁或手指在会阴处向肛门后方按压，才能顺利排出粪便。

1.2.3 排粪造影时，用纱布卷塞入阴道后壁，直肠前突消失，粪便可顺利排除。

1.2.4 排粪造影不仅可发现直肠前突，在突出的囊袋有粪便潴留或在粪便排空后囊袋不消失并有气液平面。

1.2.5 结肠运输试验有乙状结肠、直肠传输缓慢。

2.综合性术式及方法：取截石位，常规消毒，麻醉后行指诊检查，进一步确定直肠前突的深度，有无肛肠其他疾病；而后用肛门镜检查，观察直肠粘膜有无松弛和内脱垂等。

第一步：肛门侧位或后位内括约肌切断术。

第二步：瘢痕支持固定术和硬化注射术：在齿线上1.5cm直肠前壁处用长直止血钳视直肠前突的深度，沿直肠纵形夹住直肠粘膜2～4cm，圆针7号丝线在止血钳下，按三等份贯穿两针分段结扎或在止血钳下正中贯穿一针，做“8”字形结扎，在纵形钳夹粘膜的左右两侧、结扎基底部及上方粘膜下分别注射1：1消痔灵液。

第三步：如合并直肠内脱垂，内、外痔等一并给予相应处理。

3.结果：直肠指诊：受检查率达100%，直肠前突消失，直肠前壁能触及一较坚韧的肌性柱，肛管压力较术前明显降低，无粪便积存。

排粪造影：26例术后接受检查，受检率达52%，示：直肠前突及并存的异常征象消失。

治愈45例，症状消失，排便时间在10分钟以下；好转5例，症状明显减轻，排便时间明显缩短。

总有效率100%，好转病例均伴乙状结肠冗长或结肠慢运输。

4.讨论
引起便秘的原因很多，直肠前突是其原因之一。

在临床中我们发现：单纯的直肠前突较少见，绝大多数合并有其他异常存在。

手术治疗要严格掌握手术治疗指征：病人有明显的排便不尽感，有手助便史；经排粪造影示：中、重度直肠前突；经保守治疗无效者。

在手术方法上，强调用综合性术式治疗，依据便秘产生原因较多的特点，几种并存的疾病，其中找出主要疾病，还要同时处理次要疾病，即达到一次性手术同时处理多种并存的异常，彻底治愈。

如：有的学者认为：直肠前突的原发病因是内括约肌失弛缓状态，故内括约肌失弛缓状态具有继发和加重直肠前突的双重作用，亦有学者认为：直肠前突在排便过程中直肠前壁如囊袋状突向阴道，粪便积于前突囊内，表现排便困难，排不尽感等症状。

由于排便困难，长期做无效排便动作刺激内括约肌收缩，使内括约肌处于失弛缓状态，肛管压力增高。

因此，治疗直肠前突要在修补术的基础上，结合内括约肌切断术。

对直肠前壁的处理：我们采用瘢痕支持固定术，对直肠前壁向阴道方向凸之薄弱部分横向缩窄、纵向缩短，同时结扎后形成瘢痕，加之硬化剂在粘膜下粘连固定，从而对直肠前壁薄弱区起到了修补、加强、固定作用，从根本上消除薄弱区的目的。

术后辅以三定灌肠，训练病人养成定时排便习惯，同时又可起到清洁肠道，缩短排便时间等作用。

值得注意的是：不要养成依赖灌肠通便的习惯，而导致便秘病人丧失主动排便的能力。