内科学(第4版)PPT课件 第八篇 风湿免疫病06第六章 系统性血管炎

第六章 系统性血管炎
第五节 肉芽肿性多血管炎
第五节 肉芽肿性多血管炎
一、定义
肉芽肿性多血管炎（Granulomatosis with polyangiitis，GPA）原称为 Wegener肉芽肿（Wegener granulomatosis，WG），是一种坏死性肉芽肿性 血管炎，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏的小动脉、静脉及毛细血管，临床表现为鼻 和鼻窦炎、肺病变和进行性肾衰竭。
第三节 巨细胞动脉炎
四、治疗
（一）糖皮质激素 起始剂量多为泼尼松1mg/（kg·d），1周内症状可得以改善。眼部病变严重时， 可予甲泼尼龙冲击治疗，症状缓解或实验室指标正常即可减量，大多数需要治疗 1~2年以上。 （二）免疫抑制剂 可用环磷酰胺，用量为每3~4周0.5~1.0g/m2。也可选用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤等， 要注意药物不良反应。本病预后好，大部分患者可完全缓解。
第二节 大动脉炎
五、治疗
1.糖皮质激素 是治疗活动性TA的基础药。注意长期应用糖皮质激素可能出现的 不良反应，如骨质疏松、糖尿病和消化道疾病等。 2.免疫抑制剂 与糖皮质激素合用能增加疗效。首选环磷酰胺。 3.对症治疗 可用周围血管扩张药、改善微循环药、抗血小板药、降压药等。 4.外科手术治疗 对缓解期患者，如血管狭窄、闭塞影响脏器供血可考虑手术治疗， 包括血管成形术、球囊扩张术、经皮腔内血管成形术或血管搭桥术等。
二、临床表现
（一）全身表现 低热、食欲减退和体重减轻等。 （二）器官受累表现 颞侧头痛、间歇性颌部运动障碍和失明为典型三联征。
第三节 巨细胞动脉炎
三、诊断
根据ACR 1990年巨细胞动脉炎分类诊断标准，6项中，符合3项或3项以上者， 可诊断为巨细胞动脉。
1. 发病年龄≥50岁 2. 新近发作的头痛，或新起的、与过去不同的局限性头痛 3. 颌、舌、吞咽三者之一出现间歇性运动障碍或不适 4. 颞动脉触痛或搏动减弱（非颈动脉粥样硬化） 5. 头皮触痛和结节，颞动脉区域出现头皮触痛或结节 6. 颞动脉活检异常，有大量单核细胞浸润和肉芽肿性炎症，并含有多核巨细胞
第五节 肉芽肿性多血管炎
二、临床表现
1.全身症状 发热、乏力、厌食、 体重下降、肌肉关节疼痛等。
2.系统症状 （1）上呼吸道症状：大多数患 者以上呼吸道病变为首发症状， 包括慢性鼻炎、鼻窦炎，鼻黏膜 溃疡和结痂，鼻腔内有脓性或血 性分泌物。
CT 鼻窦炎
第五节 肉芽肿性多血管炎
二、临床表现
（2）下呼吸道症状：肺部病变是GPA 基本特征之一，咳嗽、咯血、呼吸困难 和胸痛是常见症状。
4. 组织活检有肉芽肿炎性改 组织学改变显示在动脉壁内、血管周围、或血管
变
外有肉芽肿炎性改变
第五节 肉芽肿性多血管炎
五、治疗
1.糖皮质激素 活动期时泼尼松1~2mg/（kg·d），治疗4~6周或疾病活动控制后 开始逐渐减量并以小量维持。病情严重者如中枢神经系统血管炎、呼吸道病变并低 氧血症、肺泡出血和进行性肾衰竭，可用甲泼尼龙0.5~1.0g/d，连用3天后改为泼 尼松1~2mg/（kg·d），并依病情逐渐减量。 2.免疫抑制剂 环磷酰胺（CTX）为首选免疫抑制剂，如不能耐受CTX可用甲氨蝶 呤或用硫唑嘌呤、环孢素和霉酚酸酯1.5g/d等。 3.其他治疗 复方磺胺甲唑片用于抗感染，有很好的疗效。可用丙种球蛋白、生物 制剂（如肿瘤坏死因子拮抗剂、单克隆抗T细胞抗体）等。外科手术可以缓解WG 引起的声门下狭窄或支气管狭窄。
动脉造影
第二节 大动脉炎
（二）局部组织器官缺血症状
2. 胸腹主动脉型 因下肢缺血出现双下肢无力、 发凉和间歇性跛行等。肾动脉狭窄可引起肾性 高血压表现为头晕、头痛、心悸。
3. 广泛型 同时具有上述两种类型的表现与相 应体征。
4. 肺动脉型 可见心悸、气短，肺动脉瓣区可 闻及收缩期杂音和第二心音亢进， 晚期可出 现肺动脉高压。
4.磁共振 可清晰显示动脉瘤， 可以发现部分肺动脉病变。磁共 振还可以了解血管壁的厚度及发 现附壁血栓，可帮助判断病情活 动性。
彩色多普勒 胸部MRI
第二节 大动脉炎
三、辅助检查
5.动脉活检 早期为血管的外膜和外层的肉芽肿性炎症，有淋巴细胞、浆细胞和多 核巨细胞等浸润，最终可侵犯血管壁全层，阳性率约1/3，活检阴性不能否定诊断。
第五节 肉芽肿性多血管炎
四、诊断
目前诊断标准采用1990年ACR分类标准，具备下述2项或2项以上者，可诊断GPA。
1. 鼻或口腔症炎 2. 异常的胸部X线片
逐渐加重的痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性 鼻分泌物
胸片显示有结节、固定位置的肺浸润或空洞存在
3. 尿沉渣异常
镜下血尿（红细胞>5/高倍视野）或尿沉渣中有 红细胞管型
熟悉 巨细胞动脉炎的临床表现、诊断和治疗原则
了解 嗜酸性肉芽肿性多血管炎和显微镜下多动脉炎 的临床表现、诊断和治疗原则
第六章 系统性血管炎
第一节 概述
第一节 概述
一、定义
血管炎病（vasculitides）是指以血管壁的炎症、结构破坏和管腔 狭窄以及受累血管相应供血组织、器官缺血和功能障碍为特征的一组 自身免疫性疾病。
二、临床表现
1.肾脏表现 40％~60％的患者出现不同程度的肾损害，常表现为高血压和轻、中 度的氮质血症。 2.肌肉与骨骼 关节痛，偶有关节炎，肌痛、肌无力和小腿肌肉压痛。 3.神经系统 以周围神经病变为主，偶有中枢神经受累。周围神经损害包括多发单 神经炎和多神经炎。中枢神经损害包括卒中和癫痫。 4.皮肤表现 皮肤紫癜、结节、坏死和溃疡，还可以表现为网状青斑和指（趾）远 端缺血或坏死。 5.消化系统 常见腹痛、腹泻、恶心、呕吐、消化道出血及肝功异常，严重者出现 肠梗死和穿孔。 6.心脏 心律失常、心绞痛，严重者出现心肌梗死。 7.生殖系统 男性患者可出现睾丸和附睾受累，临床表现为睾丸肿痛。女性患者可 有卵巢受累。
（3）肾脏损害：大部分病例出现不同 程度的肾脏病变，常见的表现为血尿、 蛋白尿、细胞管型，严重者出现肾衰竭。
（4）其他：眼受累，皮肤病变，神经 系统损害等。
鞍鼻
第五节 肉芽肿性多血管炎
三、辅助检查
（一）实验室检查 轻度贫血、白细胞升高和血沉、C反应蛋白升高均为非特异性改变。在典型三联征 病例中约90％为c-ANCA阳性，病情缓解时c-ANCA滴度下降或转阴，因此cANCA是PGA诊断和疗效评价的重要指标。 （二）影像学检查 上呼吸道X线检查可显示鼻窦黏膜增厚、鼻或鼻窦骨质破坏。胸部X线片显示肺的 多发病变，以双下肺为重，结节样病灶最常见。还可有粟粒样、局灶性浸润及空洞 形成。 （三）病理检查 鼻窦及鼻病变组织活检示坏死性肉芽肿和（或）血管炎。肾活检示节段性坏死性肾 小球肾炎，伴新月体形成，免疫学检查无或仅有稀疏的免疫球蛋白沉积，极少有免 疫复合物沉积。皮肤活检示白细胞破碎性血管炎。
第一节 概述
四、诊断
1.临床表现 血管炎的临床表现复杂多样、缺乏特异性，主要取决于受累血管的类 型和大小。 2.辅助检查 （1）抗体检查： 用间接免疫荧光法（IIF）检测ANCA时，根据免疫荧光类型可分 为c-ANCA和p-ANCA。ANCA与小血管炎相关，如c-ANCA与肉芽肿性多血管炎 （GPA）相关，p-ANCA与显微镜下多血管炎（MPA）及嗜酸性肉芽肿性多血管炎 （EGPA）相关，有学者将GPA、MPA和EGPA统称为ANCA相关性血管炎通大学医学院附属仁济医院
第六章 系统性血管炎
目录
第一节 概述 第二节 多发性大动脉炎 第三节 巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛 第四节 结节性多动脉炎 第五节 ANCA相关性血管炎 第六节 贝赫切特病
第六章 系统性血管炎
重点难点
掌握
血管炎的概念和分类，抗中性粒细胞胞浆抗体 的临床应用，大动脉炎、结节性多动脉炎、肉 芽肿性多血管炎和贝赫切特病的临床表现、诊 断和治疗原则
cANCA: 胞浆型
pANCA: 核周型
第一节 概述
四、诊断
（2）血管造影：对大、中血管炎的诊断有重要价值。 （3）血管彩色多普勒超声：适合检查浅表血管管腔的狭窄和管壁情况。 （4）病理：是诊断血管炎的金标准之一，可发现血管壁或管壁周围炎症的变化。
第六章 系统性血管炎
第二节 大动脉炎
第二节 大动脉炎
第六章 系统性血管炎
第三节 巨细胞动脉炎
第三节 巨细胞动脉炎
一、定义
巨细胞动脉炎（giant cell arteritis，GCA）又称颞动脉炎， 是一种原因不明的系统性血管炎， 主要累及颈动脉的分支，特别是 颞动脉。典型临床表现为三联征： 颞侧头痛、间歇性下颌部运动障 碍和失明。
动脉造影
第三节 巨细胞动脉炎
第四节 结节性多动脉炎
三、诊断
1990年ACR制订的结节性多动脉炎分类标准，10项中，符合3项或3项以上者，可 诊断为结节性多动脉炎
1. 体重下降≥4公斤 3. 睾丸疼痛或触痛 5. 单神经病变或多神经病变
7. 血肌酐或尿素氮增高 9. 血管造影异常
2. 网状青斑 4. 肌肉疼痛、无力或下肢触痛 6. 高血压，舒张压＞12kPa （90mmHg） 8. B型肝炎 10. 中小动脉活检可见粒细胞浸润
第一节 概述
二、分类
2012年Chapel Hill会议的系统性血管炎分类 1.大血管炎 巨细胞（颞）动脉炎；大动脉炎 2.中血管炎 结节性多动脉炎；川崎病 3.小血管炎
ANCA相关性血管炎 免疫复合物性小血管炎 变异性血管炎 单器官血管炎 与系统性疾病相关的血管炎 与可能的病因相关的血管炎
动脉造影
第二节 大动脉炎
三、辅助检查
1.血液学检查 可见血沉快，C反应蛋白高，正细胞正色素贫血，白细胞、 血小板计数升高，球蛋白增高等。
2.血管造影 目前诊断TA最有效的检查，能够直接确定病变血管的部位和 狭窄程度。
第二节 大动脉炎
三、辅助检查
3.血管彩色多普勒超声 可探及 主动脉及其主要分支狭窄、闭塞 或瘤样扩张及血流速度改变等， 对诊断大动脉炎有较好的敏感性 和特异性。
（二）局部组织或器官缺血症状
临床按病变部位不同而分为四种类型：头臂动脉型（主动脉弓综合征），胸腹主动 脉型，广泛型和肺动脉型。
第二节 大动脉炎
（二）局部组织器官缺血症状
1. 头臂动脉型（主动脉弓综合征） 颈动脉和椎动脉狭窄引起头部不 同程度缺血，轻者仅表现头晕、 头痛等，重者可出现失明、失语、 晕厥。上肢缺血可出现单或双侧 上肢麻木、无力、酸痛。
第一节 概述
三、病因和发病机制
病因尚不确定，推测系统性血管炎是在一定遗传背景的基础上，由环境因素所诱发。 1.感染因素 大多数情况下，病原体并不直接引起血管炎，而是作为外来抗原与 抗体结合，形成免疫复合物，沉积在血管壁引起血管的炎症坏死。 2.遗传因素 肉芽肿性多血管炎可能与HLA－DR2相关；巨细胞动脉炎可能与 HLA－DR4相关。 3.免疫因素 普遍认为是由于免疫复合物沉积于血管壁所致。近年的研究发现， 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗内皮细胞抗体（AECA）在血管炎的发病机 制中起重要作用。
第四节 结节性多动脉炎
四、治疗
1.糖皮质激素 是治疗本病的首选药物 2.免疫抑制剂 对于糖皮质激素抵抗者或重要脏器受累者应联合使用环磷酰胺。 硫唑嘌呤或甲氨蝶呤口服适用于不能耐受环磷酰胺的患者或环磷酰胺后的维持治疗 3.免疫球蛋白、血浆置换 适用于难治性病例 4.其他 HBV感染的PAN患者需要联合抗乙肝病毒治疗。
第二节 大动脉炎
四、诊断
美国风湿病学会（ACR）1990年分类诊断标准，6项中，符合3项或3项以上者， 可诊断为大动脉炎。
1. 发病年龄≤40岁 2. 间歇性跛行 3. 一侧或双侧肱动脉搏动减弱 4. 两上肢收缩压之差＞10mmHg 5. 一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区有血管杂音 6. 动脉造影异常
第六章 系统性血管炎
第四节 结节性多动脉炎
第四节 结节性多动脉炎
一、定义
结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）是一种主要累及中、小 动脉的非肉芽肿性血管炎，可以累及人体 多数器官，其中以皮肤、关节、周围神经、 胃肠道和肾脏为多见。
累及皮肤的结节性多动脉炎
第四节 结节性多动脉炎
一、定义
大动脉炎（Takayasu arteritis，TA）是指累及主动脉及其主要分 支的慢性非特异性炎症，引起血管不同部位动脉狭窄或闭塞，出现相 应部位缺血表现。
第二节 大动脉炎
二、临床表现
（一）全身表现
可有发热、乏力、食欲减退和体重减轻，还可出现结节红斑、血管神经性水肿、关 节炎和肌肉疼痛等。