第五章社区健康档案

第五章健康档案
健康档案是记录居民健康资料的系统化文件，包括病历记录、健康检查记录、保健卡片及个人家庭一般情况记录等。

完整的居民健康档案在社区卫生服务中占有极为重要的地位，居民健康档案即记录有关居民健康状况及与之密切相关的影响因素情况的医疗文件。

居民健康档案记载着居民个体和人群的一般健康状况，主要健康问题及其发生、发展、治疗、转归情况，影响居民健康的各种因素，以及医疗卫生服务基本状况等。

因此，居民健康档案既是社区卫生服务工作的真实记录，也是社区卫生工作者实施医疗卫生服务的重要依据，是进行医学教学和科研工作的重要资料。

全科医疗要为居民提供连续性、全面性、综合性的高质量医疗卫生保健服务。

因此，建立完整的居民健康档案，对全科医疗而言，就显得更为重要。

第一节建立健康档案的目的与意义
一、建立居民健康档案的必要性
建立居民健康档案是由全科医疗服务的任务和范围所决定的。

首先由于全科医疗是第一线的医疗保健和以门诊为主体的医疗保健，因而全科医生在病人的第一次就诊时，既没有现成的临床资料和临床诊断，又没有以前的临床治疗资料和治疗方案可以参考，全科医生必须通过细致的问诊和物理检查，以及配合一定的实验室检查，特别是要根据自己掌握的第一手资料，做出准确的诊断、治疗方案和恰当的健康指导。

认真地建立居民健康档案，从而使全科医生在居民个体和人群发生疾患的时候，能够心中有数，从容不迫地做出正确的决断。

另外，由于全科医生接诊初诊病人的机会最多，这就使得全科医生最有条件从病人就诊一开始即为病人建立完整的医疗档案，这一有利条件是其他专科医生所不能比拟的。

第二，由于全科医疗是一种高素质的基层医疗保健，它整合生物医学、行为医学、社会学以及全科医学自身研究的最新成果，因此，它要求全科医生不能仅是从病人现存的病理改变上去进行诊断和治疗，而要从病人与行为医学、社会学相关的诸因素中去寻找影响病人健康状况的内在和外在因子。

这些因子常常是隐匿的，通过长期的、潜移默化的过程才对病人发生影响。

因而在对病人实施诊治的时候，必须有对病人长期密切的观察、了解、记录，并通过深入分析、综合才能准确地诊治。

全科医生在平时就必须从新的医学模式的高度收集与建立完善的居民健康档案，这样才能在病人_旦病患发作之时，迅速地把握其真正的致病
因子，从而对病人实施高质量的医疗卫生服务。

第三，为服务对象提供一种连续性、综合性、协调、可及性和个体化的医疗服务，一个很重要的前提就是要建立完善的居民健康档案。

完善的居民健康档案可以给全科医生提供病人的整体特征、个性特点、家庭社区背景以及病人生活方式、就医行为、诊治过程等全面的信息资料，从而给全科医生实施全科医疗提供充分的第一手资料。

因此要实施全科医疗必须建立完善的居民健康档案。

全科医疗连续实施的过程，既是居民健康档案不断建立的过程，也是居民健康档案不断使用的过程。

居民健康档案既是实施全科医疗工作的一个重要组成部分，也是居民一切健康问题的描述、备忘录和全科医疗得以很好实施的前提和保证。

二、我国居民医疗档案的现状
目前我国居民医疗档案的种类和内容
1、门诊病历门诊病历的内容除病人的一般情况外，主要包括主诉、现病史、物理检查、实验室检查、初步诊断、处理计划、医师签名等。

门诊病历的内容一般都十分简单。

在我国现行的医疗制度下，除公费医疗的享受者在就诊医院的选择上有一定的限制外，一般居民在就医医院的选择上是完全自由的。

因此，我国居民个人持有多种医院门诊病历的现象十分普遍。

所以，门诊病历对于病人情况的记录往往非常零乱、局限、孤立和不完整。

门诊病历一般是由病人白行保存的，病历丢失的现象也是非常严重的，不利于对一个人完全的健康状况的了解。

2、住院病历住院病历的主要内容包括住人院病历、病程志、检查化验报告单及医嘱治疗情况。

入院病历的内容除病人的一般情况外，主要包括病史(主诉、现病史、既往史、个人史及家族史、女性病人的月经史和生育史等)、体格检查、实验室检查、摘要、诊断依据、初步诊断、医师签名。

病程志主要记录在住院期间疾病发展、转归过程，各种诊疗措施的实施过程及效果。

住院病历的内容一般都比较规范和详细。

住院病历可以较为全面地反映出病人在某一次住院期问所接受的诊治情况及疾病发生转归过程，是一个较为规范的医疗文件。

住院病历记录的资料较为系统完整，但对一个长期患病、多次住院的病人来说，其病历又相对孤立、局限和零乱，缺乏连续完整的记载。

3、保健卡片保健卡片主要有妇女保健卡、婴幼儿保健卡和健康检查卡等。

保健卡片的内容除被保健者的一般情况外，主要包括根据被保健对象在某一年龄段或某一特殊时期主要健康问题所设计的相应的保健检查项目。

例如婴幼儿保健卡包括身长、体重、头围、胸围、牙齿等；孕期保健卡主要包括孕期体重、血压、腹围、胎位、皮肤等；妇女保健检查卡主要包括乳腺和内外生殖器的检查情况等。

保健卡片的内容一般是比较简洁的。

三、建立居民健康档案的目的、意义
(一)建立居民健康档案的目的
1．实现全科医疗服务的全面性全科医疗卫生服务的工作内容是既要治病，又要防病；既要关心已患病的个体，又要关心未患病的群体；既要重视人群健康，又要重视环境治理。

要实现这种服务的全面性，就必须掌握社区人群有关健康的全面详实的背景资料，而居民健康档案可以满足全科医疗卫生服务的需要。

因此，它为实现全面性的全科医疗卫生服务提供了前提和条件。

2．实现全科医疗服务的主动性主动性是全科医疗服务的突出特点。

全科医疗要根据疾病发生发展的客观规律，个体和群体的健康状况，社区卫生资源的具体实力以及各种致病因素对人群健康的影响等，采取主动干预的方式，为社区人群提供医疗卫生服务。

居民健康档案的建立有利于全科医生了解掌握社区人群和个体的健康状况，以往疾病发生发展的情况，社区中某些致病因素的发展变化，从而根据这些大量的第一手资料，主动地为社区人群和个体提供优质的医疗卫生服务。

3．实现全科医疗服务的连续性居民健康档案提供有关社区人群和个体连续性的健康资料，密切配合了全科医疗连续性医疗卫生服务的需要，从而使全科医疗卫生服务得以实现。

4．实现全科医疗服务的有效性全科医疗对社区人群和个体医疗卫生服务的有效性表现在对社区人群和个体医疗卫生需求高度的满足性。

这种高度的满足性包括对于疾病治疗的及时性和有效性，对于疾病预防的计划性和科学性，以及对于社区医疗卫生资源利用的充分性和合理性。

全科医疗卫生服务的有效性必须依赖于居民健康档案的建立。

因为居民健康档
案为全科医生提供了丰富的关于社区人群和个体的健康资料，使全科医疗有效性服务得以很好的体现。

(二)建立居民健康档案的意义
1．全面科学地反映社区人群、个体的卫生健康状况居民健康档案是全科医生根据新的医学模式从生物一心理一社会等诸方面因素对居民的健康状况及相关因素进行全方位描述的医学文件资料，它在纵向上包括社区健康档案、家庭健康档案、个人健康档案；在横向上包括每一个体的一般健康资料和医疗保健资料。

因此，它全面科学地反映了社区人群及个体的卫生健康状况，是全科医生医疗卫生服务的主要依据。

2．全面科学地反映社区卫生资源状况居民健康档案在收集社区人群健康资料的同时，还收集有关社区卫生资源方面的资料，包括卫生设备、卫生人力、卫生经费及一切可以利用的卫生资源等等，因而，居民健康档案可以全面科学地反映社区卫生资源的全貌，从而为全科医生最合理、最有效地利用社区现有卫生资源，并最主动、最充分地挖掘社区潜在的卫生资源提供了前提和可能。

3．为全科医生实施全科医疗卫生服务提供了条件和依据全科医疗卫生服务有别于以往医院门诊服务的一个显著特点是全科医疗服务的主动性和系统性。

所谓主动性即全科医生可以根据疾病发生、发展的客观规律，对各种疾病实施主动的预防工作；所谓系统性即全科医生可以从新的医学模式出发对人群、个体实施全面的、有计划的全科医疗服务，使个体从始到终完完全全地处于全科医疗服务之中。

全科医疗服务的主动性和系统性的实现，是建立在占有大量的居民健康档案资料的基础上的，离开了居民健康档案的建立，这种主动性和系统性的全科医疗服务就难以进行。

4．为全科医学教学、科研工作提供第一手资料全科医疗在我国刚刚兴起，与我国人群对全科医疗的需求极不相称。

因此，必须大力发展全科医学教学和科研工作，而这些工作的开展尚缺乏为之服务的全科医疗资料。

因而科学规范的居民健康档案必将成为进行全科医学教学和科研工作资料来源的重要途径。

5．为评价社区人群个体健康状况和全科医疗服务质量提供依据居民健康档案详细记载着社区、人群、个体的健康状况及其健康状况的发展变化，而健康状况或其发展变化一方面受到致病因素的影响和制约，另一方面又受到全科医疗质量和状况的影响。

因此，居民健康档案反映了全科医疗的内容、过程和质量。

它既可以作为评价社区居民健康状况的根据和指标，也可以作为评价全科医疗服务质量的根据和指标。

第二节健康档案的基本内容
居民健康档案一般是按人群聚集的层次进行划分的。

在居民健康档案中，通常根据人群聚集的层次将其分为三种类型，即社区健康档案、家庭健康档案和个人健康档案。

每一类型健康档案根据其自身的属性都有其特殊的具体内容。

一、社区健康档案
(一)社区基本资料
1．社区地理和环境状况资料社区地理和环境影响社区人群患病的种类和疾病演变，也影响全科医生为社区人群服务的工作方式及为社区人群服务时可利用的社区卫生资源。

社区地理、环境状况资料一般包括：社区地理特征(位置、海拔、面积等)，社区气候特征(年平均气温、年平均湿度等)，自然环境状况(环境绿化情况、环境污染情况、水资源及供水情
况等)。

2．社区经济状况资料社区经济状况对社区人群的生活状况和促进健康水平产生直接的影响。

经济状况可以直接影响社区人群工作和生活的环境、人群的饮食结构和饮食习惯、人群的居住密度和条件、人群的交往活动和交往模式、人群的就医心理和就医行为，另外也可以直接影响到社区医疗卫生服务的状况，是社区开发和支持全科医疗卫生服务的重要参考因素。

因此，社区经济状况的资料也是社区健康档案的一个十分重要的内容。

社区健康档案有关经济状况的资料包括社区人群经济收人状况(总体经济状况、人均收入)、社区产业情况(产业数量、种类、总产值、对社区的投入)、社区公共设施情况(公共设施的类型、数量)等。

3．社区文化状况资料社区文化状况可以直接影响人群的心理状态、各种有益信息的收集、人群的生活方式和生活习惯、人群的就医行为和就医习惯以及全科医生提供医疗卫生服务的内容和途径。

因此，社区健康档案应包括这方面的内容，这是全科医学和新的医学模式特征的要求。

社区健康档案关于社区文化状况的资料应包括以下内容：社区文娱活动开展的情况(内容、次数、参加人数、效果)，社区公益活动的情况(内容、次数、参加人数、效果)，社区宣传活动的情况(内容、次数、受益人数、效果)等。

4．社区组织机构状况资料社区组织机构状况主要是指对社区行使管理职能机构的种类、建制、相互协调关系以及对社区医疗卫生服务的态度等。

社区组织机构对社区服务工作的开展起着策划、组织、管理、协调的作用。

因此，社区组织机构的状况如何，将直接影响全科医疗卫生服务在社区工作中的地位，以及全科医疗服务在社区开展的条件。

社区健康档案中关于社区组织机构的资料应包括：社区主要领导情况(社区领导和各机构主要领导的主管工作、学历、职业、职位、专业、对社区医疗卫生工作的态度)，机构设置情况(名称、工作内容、对社区医疗卫生工作的态度)，机构相互协调情况(与卫生管理部门的关系、与其他管理部门的关系)等。

(二)社区医疗卫生服务状况资料
1．医疗卫生服务机构资料医疗卫生服务机构包括社区医院、全科门诊、保健站、防疫站以及私人诊所等。

在社区健康档案中，应包括这些医疗卫生机构的地点、服务范围、优势项目和各服务机构之间的关系等资料。

全科医生可根据上述资料进行有效快速的咨询、会诊、转诊及专项联合协同工作，从而更好地利用社区卫生资源，形成较为强大的社区医疗卫生服务的网络。

2．社区医疗卫生服务机构人员状况资料社区医疗卫生服务机构人员状况资料包括：社区医疗卫生服务机构人员的数量、年龄结构、专业结构、职称结构、学历结构、学位结构及每个医疗卫生服务人员的年龄、专业、学历、学位、专业特长等。

3．社区卫生服务经费状况资料包括经费总额、来源、用途、变化情况等。

4．社区卫生服务机构服务情况资料包括门诊工作情况、住院病人治疗情况、转诊情况、预防工作情况和健康教育工作情况。

5．社区卫生服务潜力情况资料包括社区内社区卫生服务机构外参与医疗卫生服务工作的人员情况、社区内经济效益较好的企业情况、经济收入较高的家庭情况、慈善机构的情况、社区内从事与医疗卫生工作有关的企业的情况。

以上这些在平时特别是在特殊时期可以
对社区卫生服务工作发挥直接的作用。

(三)社区人群健康状况资料
包括人口学资料和社区人群健康资料。

1．人口学资料包括人口数量、年龄构成、性别构成、文化构成、职业构成、婚姻构成、家庭构成、出生率、人口自然增长率、死亡率等。

2．社区人群健康资料包括社区疾病谱、社区疾病分布、社区死因构成、死因分布、暴发性疾病暴发情况大事记等。

二、家庭档案
(一)家庭基本情况资料
包括户主姓名、家庭住址、家庭成员简介等。

(二)家谱资料
遗传因素是影响个人身心发展的重要因素。

家谱资料可以从遗传和家庭状态的角度对个人的健康问题产生直接的影响。

家庭资料多以家系图表示。

家系图需要表示家庭现今至少三代的婚姻、生育、死亡、家庭结构、家庭成员的关系种类和亲疏情况等。

(三)家庭评估资料
1．家庭结构家庭结构反映家庭组成的类型和各成员之间的相互关系。

家庭结构影响到家庭的经济来源和负担，家庭成员的相互关系和家庭功能等。

因此，家庭结构对家庭成员的生活环境、生活习惯、就医行为以及疾病的传播和转归方面都有直接的影响。

所以，它是家庭健康档案资料的重要内容。

2．家庭生活周期家庭生活周期不同，所面临的主要医疗卫生保健问题亦不同。

应根据每个家庭的具体情况对每个家庭所处的生活周期作出判断，建立完整的家庭健康档案。

3．家庭功能的判定通过对家庭成员的问卷调查，推测和了解家庭的基本功能及运作，是家庭很重要的评估资料。

(四)家庭主要健康问题资料
家庭主要健康问题以sOAP方式描述。

主要内容包括序号、问题发生时间、问题描述和结果等。

家庭主要健康问题描述举例
问题序号：1
问题：家族性高血压
发生时间：××年×月
问颢描述：
S：(主观资料)主诉其祖父死于卒中，父亲死于脑出血，叔叔现年38岁有严重的原发性高血压，本人及家庭其他成员担心会得原发性高血压。

O：(客观资料)查阅死亡资料，证实该家户主的父亲、祖父均死于高血压引起的脑血管意外，其叔叔血压为190／120mmHg(1mmHg一0·133kP。

)，本人血压为130／90 mmHg。

与该家庭成员交谈发现，除正在读中学的女儿和女主人外，男主人及长子、长女均担心得原发性高血压，为此“忧心忡忡”。

A：(评估)以上资料提示该家庭有明显的原发性高血压遗传倾向，该家庭成员患原发性高血压的可能性较大。

P：(计划)诊断计划。

定期检查家庭各成员的血压，进行家庭指导。

三、个人健康档案
(一)个人健康问题资料
1．基本资料
(1)人口学资料：包括姓名、性别、出生年月、婚姻、民族、学历、宗教信仰、经济状况等。

(2)健康行为资料：包括吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、交往、心理特点、就医行为等。

(3)临床资料：包括关于个人健康问题的主诉、现病史、过去史、家族史、个人史、各种检查结果、心理评估资料、会诊转诊记录及门诊病历、住院病历等。

2．个人问题目录个人问题目录是记录对个体的身心健康产生影响的异常情况。

这种异常情况可以是明确的诊断，也可以是尚未确诊，亦或是尚未能很好解释的症状、体征或实验室检查结果，甚至可以是社会、经济、心理、行为等方面的问题。

个人问题目录有主要问题目录和暂时性问题目录，前者多为慢性问题及尚未解释的问题，后者多为急性问题。

3．问题描述问题描述是以SOAP(subjective，ojectile，aPPraise，project)方式进行。

S：代表病人的主观资料。

病人的主观资料指由病人提供的资料，是病人对自身问题的主观看法，包括主诉、症状、病史、个人史、家族史等。

主观资料应尽量用病人的语言来描述，切忌医生将病人的陈述加工后用医学术语去表不。

0：代表客观资料。

客观资料指医生在诊疗过程中所获得的病人在客观上表现出来与疾病有关的资料。

这些资料包括体征、实验室检查和X线检查结果以及病人的情绪、行为等。

客观资料是由医生获取的，应用规范的医学术语表示。

A：代表评估。

评估指医生对病人疾病及问题的评价，包括诊断、鉴别诊断、当前问题与其他问题的关系、预后等。

诊断病名应按国家统一命名的疾病名称进行表述。

P：代表计划。

计划指由医生制定的与病人疾病和问题有关的处理计划。

计划包括诊断计划、治疗计划和指导计划等等。

计划应针对病人的每一问题，即每一个问题都有相应的计划。

SOAP完成后，若在以后的诊疗过程中获得了新的资料可随时对SOAP进行补充。

4．病情流程表指描述一段时间内病情及问题变化情况的表格，包括症状、体征、实验室检查、特殊检查和用药等。

流程表通常在疾病或问题治疗一段时间后制作。

其目的主要在于将病人资料用表格形式总结回顾，以便清晰地概括出病情及问题发展的基本轮廓，从而及
时掌握病情，调整治疗计划。

(二)健康检查记录
健康检查记录是根据不同对象不同阶段的特殊问题，有计划的对个体作相应的健康检查的记录。

健康检查记录应注意资料的连续性，在进行一段的健康检查后，应对被检查者的健康状况进行小结，并根据小结结果，提出相应的保健意见。

第三节健康档案的使用与管理
健康档案的使用与管理应围绕以下原则展开。

一、科学性原则
居民健康档案必须与全科医学的学科要求和健康档案体系的特有规律相吻合。

因此，居民健康档案在内容和形式上都应该有利于全科医疗提供一种以个人为中心、以家庭为单位、以社区为范围的连续性、综合性、协调性、可及性、个体化的基层医疗服务这一宗旨，都应密切与全科医疗的具体实施相配合；居民健康档案应在建立、保存、使用上注重档案建立的合理性，保存的长期性和使用的有效性，从而使居民健康档案对全科医疗服务、全科医学教育和科研工作都具有科学价值。

科学性是居民健康档案存在和发展的基础。

二、实用性原则
居民健康档案必须在全科医疗的具体实施中具有较强的应用价值。

居民健康档案在建立的时候，必须认真研究全科医学对于居民健康档案的严格界定，全科医疗对于居民健康档案的具体要求以及我国基层医疗卫生服务现状对居民健康档案的客观制约等等，这样才能使建立的居民健康档案在推动全科医学的学科发展，在满足全科医疗的实际需要，在符合我国医疗卫生服务的具体国情上都表现出高度的实用性。

实用性是居民健康档案存在和发展的前提。

三、规范性原则
居民健康档案不是一个封闭的医疗资料文件系统，而是一个服务于医疗、教学、科研任务的开放性的医疗文件资料体系和承担着交流、传递、评价全科医疗服务状况的文字载体。

所以，居民健康档案在内容和形式上必须具有高度的规范性，只有具有高度的规范性，居民健康档案才能进行资料交流、信息传递及作为评价医疗服务水平和质量的依据。

缺乏规范性，居民健康档案就没有一个共同的标准，从而难以进行有效的交流与沟通。

四、严肃性原则
居民健康档案必须要资料记录真实，逻辑严谨，结论推断准确。

若居民健康档案资料记录不真实，逻辑推理不严谨，结论推断不准确，那么它对全科医疗服务来说就没有任何价值。

严肃性是保证居民健康档案真实、严谨、准确的必要前提，是居民健康档案存在和发展的重要保证。

五、前瞻性原则
必须用发展的眼光去看待居民健康档案中的有关问题。

因此，在当前我们建立居民健康档案的时候，必须以发展的眼光去处理与此相应的有关问题。

对于目前我们尚无把握，认为可取可不取的资料，应该以取为策，宁可多，不可少；对于人群影响较小的因素和疾患，随着社会进步，疾病谱改变，将跃升为对于人群影响较大的因素和疾患，应注意收集资料；。