麻醉风险评估表
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姓名性别住院号拟行手术日期总分
拟行手术拟行麻醉
手术及麻醉安全度评估（125）
项目
标准
得分
ASA
Ⅰ→25,Ⅱ→15，Ⅲ→10,Ⅳ→5,Ⅴ→1;E（心创伤－30，脑创伤－30，休克－30,复合伤－20，普通急诊－10）
年龄
≤1→1，1~3→2，3～7→3，8～15→8,16～25→10，26~45→15，46～55→9，50～70→4,71～80→3，81～90→1,≥90→0
心功能不全
无→15，曾经有→10，代偿→9，药控代偿→8,失代偿药物控制稳定→2，失代偿药物控制不稳定→0
肾功能不全
无→10，曾经有→8，代偿→6，移植肾维持稳定→4，经透析稳定2,经透析不稳定→0
呼吸功能不全
无→10，慢性呼衰代偿→8,慢性呼衰失代偿→6,慢性呼衰失代偿并发其他脏器异常→4，呼衰Ⅰ型→2，呼衰Ⅱ型→0
拟行手术
浅表→15，四肢→12，头颈五官→10，躯干→8，腹→6，胸4，脊髓→2，颅脑→1,膝关节置换→7，踝关节置换→6，髋关节置换→5，前关节置换→4，股骨内固定→3,导管介入→2，开胸心脏手术→0。5，双部位手术相减/2
拟行麻醉
局麻→15,MAC→11，神经阻滞→9，神经丛→7，椎管内→5,全麻→3,复合麻醉→4，镇静有监测有人工气道→8，镇静无看护无人工气道→0
总分
气道安全评估（10)得分
张口度﹥4cm
甲骸距离﹥6。5cm
MallampatⅠⅡⅢ
头后仰﹥80°
颈部损伤
气管病变
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
入室综合状态评估(10)得分
紧张度
神智
BP
HR
SpO2
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
麻醉医师签字
麻醉后恢复Steward苏醒评分得分
清醒程度
分值
呼吸道通畅程度
心律失常
无→10，快、慢速率失常血流动力学稳定→8,频发室早→6，快、慢速率失常血流动力学不稳定→4,Ⅱ°房室传导阻滞→2,Ⅲ°房室传导阻滞→0
高血压
无→10，高血压Ⅰ→8,高血压Ⅱ→6，高血压Ⅲ→4，药物控制稳定→2，药物控制不稳定→－4
病史
近期心梗－30，过敏及过敏性哮喘－30，下肢静脉血栓形成－30,脑梗塞－20，鼾症－20，近期手术史－10
分值
肢体活动度
分值
完全苏醒
2
可按医师吩咐咳嗽
2
肢体能有意识的活动
2
对刺激有反应
1
不用支持可保持呼吸道通畅
1
肢体无意识活动
1
对刺激无反应
0
呼吸道需要给以支持
0
肢体无活动
0
拟行手术拟行麻醉
手术及麻醉安全度评估（125）
项目
标准
得分
ASA
Ⅰ→25,Ⅱ→15，Ⅲ→10,Ⅳ→5,Ⅴ→1;E（心创伤－30，脑创伤－30，休克－30,复合伤－20，普通急诊－10）
年龄
≤1→1，1~3→2，3～7→3，8～15→8,16～25→10，26~45→15，46～55→9，50～70→4,71～80→3，81～90→1,≥90→0
心功能不全
无→15，曾经有→10，代偿→9，药控代偿→8,失代偿药物控制稳定→2，失代偿药物控制不稳定→0
肾功能不全
无→10，曾经有→8，代偿→6，移植肾维持稳定→4，经透析稳定2,经透析不稳定→0
呼吸功能不全
无→10，慢性呼衰代偿→8,慢性呼衰失代偿→6,慢性呼衰失代偿并发其他脏器异常→4，呼衰Ⅰ型→2，呼衰Ⅱ型→0
拟行手术
浅表→15，四肢→12，头颈五官→10，躯干→8，腹→6，胸4，脊髓→2，颅脑→1,膝关节置换→7，踝关节置换→6，髋关节置换→5，前关节置换→4，股骨内固定→3,导管介入→2，开胸心脏手术→0。5，双部位手术相减/2
拟行麻醉
局麻→15,MAC→11，神经阻滞→9，神经丛→7，椎管内→5,全麻→3,复合麻醉→4，镇静有监测有人工气道→8，镇静无看护无人工气道→0
总分
气道安全评估（10)得分
张口度﹥4cm
甲骸距离﹥6。5cm
MallampatⅠⅡⅢ
头后仰﹥80°
颈部损伤
气管病变
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
入室综合状态评估(10)得分
紧张度
神智
BP
HR
SpO2
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
麻醉医师签字
麻醉后恢复Steward苏醒评分得分
清醒程度
分值
呼吸道通畅程度
心律失常
无→10，快、慢速率失常血流动力学稳定→8,频发室早→6，快、慢速率失常血流动力学不稳定→4,Ⅱ°房室传导阻滞→2,Ⅲ°房室传导阻滞→0
高血压
无→10，高血压Ⅰ→8,高血压Ⅱ→6，高血压Ⅲ→4，药物控制稳定→2，药物控制不稳定→－4
病史
近期心梗－30，过敏及过敏性哮喘－30，下肢静脉血栓形成－30,脑梗塞－20，鼾症－20，近期手术史－10
分值
肢体活动度
分值
完全苏醒
2
可按医师吩咐咳嗽
2
肢体能有意识的活动
2
对刺激有反应
1
不用支持可保持呼吸道通畅
1
肢体无意识活动
1
对刺激无反应
0
呼吸道需要给以支持
0
肢体无活动
0