道路交通事故损害赔偿调解申请书

道路交通事故损害赔偿调解申请书
尊敬的调解委员会：
本人（申请人姓名），身份证号码（申请人身份证号码），住址（申请人住址），联系电话（申请人联系电话）。

兹因（事故发生日期）在（事故发生地点）发生的交通事故，现向贵委员会提出道路交通事故损害赔偿调解申请。

一、事故经过
（在此详细描述事故发生的经过，包括事故发生的时间、地点、当事人、车辆情况、事故发生的具体情况等。

）
二、事故责任
根据（相关法律依据或交通事故认定书），本人认为（责任方）应承担本次事故的（主要/次要/全部）责任。

三、损害情况
事故导致本人遭受以下损害：
1. 人身损害：（具体描述受伤情况，包括伤情、治疗过程、医疗费用等。

）
2. 财产损失：（具体描述车辆损坏情况、维修费用、物品损失等。

）
3. 其他损失：（如有其他损失，如误工费、精神损害抚慰金等，一并列出。

）
四、赔偿要求
基于上述损害情况，本人提出以下赔偿要求：
1. 医疗费用：（具体金额）
2. 车辆维修费用：（具体金额）
3. 物品损失费用：（具体金额）
4. 误工费：（具体金额）
5. 精神损害抚慰金：（具体金额）
五、证据材料
为支持本人的申请，附上以下证据材料：
1. 交通事故认定书
2. 医疗诊断书及相关医疗费用单据
3. 车辆维修费用单据
4. 其他相关证明材料
六、请求事项
请求贵委员会依法对本次交通事故进行公正、公平的调解，确保本人
的合法权益得到妥善维护。

此致
敬礼！
申请人：（申请人签名）
日期：（填写日期）
[注：以上内容为模板，具体申请书应根据实际情况进行调整和补充。

]。