肺癌外科护理PPT课件

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肺癌病因
2.职业
已知石棉、焦炭油、沥青、石油、无机砷、
烟草加热产物、铬镍、芥子气等与肺癌有关
3.大气污染
煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房油烟气
（苯并芘）、雾霾天气，城市居民较农村发病
率高2倍
4.电离辐射
自然界、医疗、工业产生的辐射线
5.其他
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肺癌解剖学分类
分布：右肺多于左肺，上叶多 于下叶
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手术治 疗
3．扩大左心房切除术
肺癌侵及心包或沿肺静脉干累及肺静脉基底部与左心 房汇合处，均可侵及左心房。过去对这类病变均放弃 手术，目前则主张采用扩大左心房切除术，甚至在体 外循环下施术。
肺切除扩大部分左心房切除术患者，术后均应给予补 充放疗和化疗。
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手术治 疗
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肺解剖生理概要
左肺 上叶 下叶
右肺 上叶 中叶 下叶
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肺解剖生理概要
气管 左侧气管 45º 右侧气19/8/入28 右侧
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肺癌病因
1.吸烟
是公认肺癌的危险因素烟雾中含有20 多种致癌物质（苯并芘） 吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10-20 倍死亡率高10-30倍（被动吸烟者危险 性增加50%） 国内资料：男性肺癌发生率85-90%， 女性肺癌19.3-40%与吸烟有关 吸烟量越大，年限越长，吸烟年龄开 始越早，肺癌死亡率越高
T原发肿瘤
T0 没有原发肿瘤的证据
T1 原发肿瘤≤3cm，未累及脏层胸膜和主支气管
T2 肿瘤>3cm，累及主支气管，但距离隆突 ≥2cm；
累
及脏层胸膜，肺不张或阻塞性肺炎扩展到肺门未达全肺
T3 肿瘤累及胸壁、横膈、纵隔胸膜、脏层心包、或主
支
气管（距隆突＜2cm，但未及隆突）；全肺不张和阻塞
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2．肺癌的分子预后（molecular prognosis）
准确判断肺癌病人的预后对设计病人的治疗方案极为 重要。目前，估计肺癌病人外科治疗预后主要依据组 织病理学和病理分期（P-TNM）。然而，大量的临床 研究证明一些无临床症状的Ⅰ期NSCLC（尤其是腺癌 和大细胞癌），约20%的患者根治性外科手术后最终 死于远处转移，而部分侵犯心脏大血管的Ⅲb期肺癌 （尤其是鳞癌），如能施行扩大的根治切除术，许多 患者却能获得长期无癌生存。
随着胸外科新技术及方法的应用，尤其近年来微创技术的发展，使手术创
伤明显减小，手术时间缩短，对肺功能的影响随之减小，超指征手术并获成功报
道逐渐增多。
围术期相关的麻醉科、呼吸科、手术重症监护病房及护理等领域的科技水平提 高，为超指征肺癌手术提供了安全保障。
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• 随着胸外科新技术及方法的应用，尤其近年来微创技术 的发展，使手术创伤明显减小，手术时间缩短，对肺功 能的影响随之减小，超指征手术并获成功报道逐渐增多。
M远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移
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肺癌的临床表现
肺癌症状取决于发生部位、大小、 是否压迫临近器官及有无转移。早期可 无症状，而在X线体检时发现。中央型 出现症状早，周围型较晚。
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肺癌的临床表现
早期：1.咳嗽 （最常见的症状）常出现刺激性咳 嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量 白色泡沫样痰，抗炎无效 肿瘤增大----阻塞支气管------肺 部感染-----可有脓痰，痰量多 2.咯血 通常是痰中带血，少量咯血，大量 咯血较少
肺癌确诊新进展（纵膈镜、超声显像及多普
勒技术、数字减压血管造影DSA、胸腔镜检
查、E-BUS等）
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毛刺征 状
分叶
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诊 断---纤维支气管镜
中央型
直接窥视、活检、刷检；阳性 率可达到80-90%，表现为管 腔 阻塞、隆突增宽等
周围型
无法窥视，可行经纤支镜肺活 检
术前放疗30Gy，在10天内完成。放疗结束后2～3周施 行扩大性切除术，切除范围包括第1肋全长，第2和第3肋 的后部，上三个胸椎椎体的部分，以及相应的横突，肋间 神经根和第8颈神经根、臂丛的下干，部分星状神经节和交 感链，受累的肺叶，以及肺门、纵隔淋巴结。
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2．肺癌手术之淋巴结廓清
肺癌的临床表现
晚期：全身表现恶病质 1.侵犯压迫症状
声嘶-----压迫喉返神经 膈肌麻痹-----同侧膈神经压迫，呼吸受损 静脉压增高----上腔静脉受压 吞咽困难----压迫或侵犯食管 交感神经综合症
压迫交颈感神经，同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼 球内陷，额部少汗
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肺癌的临床表现
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在肺癌外科治疗中，肺癌的“分子分期”、“分子定 界”、 “分子预后”已具有临床应用意义。
1．肺癌的分子分期（molecular staging）
肺癌分子生物学分期的目的是在原有TNM分期的基础 上，把分子生物学的理论和技术应用到肺癌分期中，为 肺癌的外科治疗和预后提供分子依据。
始于上个世纪九十年代初，现已可用于:
肺癌确诊 纵隔淋巴结活检 肺楔形切除 肺叶切除 全肺切除
可能取代开胸术
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手 术 治 疗----胸 腔 镜
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手术治 疗
二.肺癌的扩大切除 1．扩大胸壁切除
周围型肺癌的8%～10%在就诊时，肿瘤已侵犯胸壁。 既往对此类患者多采用放、化疗。近年来，行扩大胸壁整 块切除的报道日渐增多，胸壁切除范围应超过受累肋骨上 下各一根正常肋骨，前后缘做肋骨全长或超过病变边缘 5cm以上的整块切除。
肺癌的外科护理
Lung Cancer----Surgical Nursing
创伤中心 谢小利
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乔治·哈里森2001
赵丽蓉2000
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蒋方良2004
黄沾2004
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概述
原发性支气管肺癌（肺癌）：指起源于支气管粘 膜或腺体的癌症
肺癌发病率占男性肿瘤的第一位，女性为第二位， 肺癌死亡率男女均占癌症死亡首位 发病率及死亡率都有明显增高趋势，总的5年生 存率为30-40%
• 肺癌侵犯左心房，行肺切除扩大左心房切术，适应证 选择应遵循下列原则：
1.内脏功能耐受本手术者
2.经临床检查、CT或MRI、全身放射性核素骨扫描等检查，确定 肺癌局限在一侧胸腔，面野外对侧胸腔和远处转移者
3.NSCLC者
4.无癌性心包积液者
5.估计左心房切除范围小于1/3者
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三.手术方法的改进 1．肺上沟瘤手术方法的改进
• 肺癌伴SVCS的患者的手术选择应慎重，目前较为推崇的 适应证标准是：
1.内脏功能能耐受本手术 2.经临床、CT或MRI及全身骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧 胸 腔而无对侧纵隔淋巴结和远处转移 3.非小细胞肺癌患者 4.无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者
• 肺癌伴SVCS的患者手术后一般需终身抗凝治疗。此外， 均应行术后补充放疗和化疗。
• 体外循环下施术，心脏和肺均无血流，对侵犯心脏、大血管的晚期 肺癌，可在无血条件下切除。
• 术中无需换气，可将气管、支气管任意开放，施行较复杂的气管、 隆凸和支气管重建手术；
• 可避免手术钳阻断下的操作，减少剥离压迫肿瘤或应用手术器械而 导致的肿瘤细胞血性播散的机会。
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五.低肺功能界限的突破
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中心型肺癌纤支镜下改变
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纤 支 镜 检 查
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综合治疗
肺癌治疗
放射线治疗
手术治疗
免疫治疗
肺癌治疗
中医中药治疗
化学药物治疗
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手术治 疗
手术指征----LUNG原则 L(Limited disease)局限性病变（Ⅰ、Ⅱ期
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近年肺癌外科治疗进展
1.胸腔镜手术 2.扩大切除（传统+周边组织） 3.手术方法的改进 4.体外循坏技术的应用 5.手术与外科细胞分子生物学的结合 6.低肺功能界限的突破
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手术治 疗
一.电视辅助胸腔镜手术 Video-Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS)
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手术治 疗
2．扩大上腔静脉切除
肺癌合并上腔静脉综合征（SVCS）是肺癌最严重的并 发症之一。患者大多在3个月内死亡。近年来，国内外部 分学者对这类患者施行肺切除扩大上腔静脉切除、人造 血管置换术，获得较好的临床效果，部分患者获得长期 无癌生存。
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手术治 疗
预后差
20－35% 4/5中央型 青壮年 血行转移较 早 放、化疗敏 感 预后差
1% 多为中央型 青壮年 血行、淋巴 转移较快 放、化疗较 敏感 预后差
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肺癌转移途径
直接扩散 淋巴转移：常见途径 血行转移：多见于晚期，常见 部位肝、骨骼、脑、肾上腺
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肺癌的TNM
及部分Ⅲ期---ⅢA在4个周期辅助化疗后） U(Uncomplicated)不伴有严重并发症 N(NSCLC)非小细胞肺癌 G(Gauging operation)规范性操作
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手术治 疗
切除范围：
周围型：肺段或肺叶切除术 中央型：肺叶或一侧全肺切除术
常见手术类型
肺叶切除 全肺切除 楔形切除 袖状切除
性
肺炎
T4 侵及纵隔、心脏、大血管、隆突、气管、食管或椎
2019/8/28 体；恶性胸腔积液和心包积液；同侧同叶卫星灶
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肺 癌 的T N M
N胸内淋巴结 N0 无胸内淋巴结转移 N1 同侧支气管周围、肺门淋巴结转移；原发灶 直 接扩展到肺内淋巴结 N2 同侧纵隔、隆突下淋巴结转移 N3 对侧纵隔、对侧肺门、锁骨上区淋巴结转移
肺癌常伴有淋巴道转移，且与预后有密切关系。但是， 对于肺癌手术淋巴结廓清的方式和范围，意见尚不一致。 近年来国内外的研究表明，胸内淋巴结可以呈跳跃式转 移，胸内淋巴结大小与是否存在癌转移亦不成正比。
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四.体外循环技术的应用
将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、纵隔、心脏和 大血管的肺癌，从而使常规方法不能切除的肺癌获得根 治性切除。体外循环用于肺癌手术的优点是：
2.内分泌症状 关节病综合征：多见于鳞癌
男性乳腺增大：多见于小细胞癌
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肺癌的辅助检查
影像学检查：包括胸片、CT、MRI
痰脱落细胞学检查：中央型肺阳性率可达
70%～90%，周围型阳性率则仅约50%
纤支镜检查：中央型阳性率达80-90%
胸水
经胸壁肺穿刺检查
剖胸探查：无法确诊，高度可疑
手术的基本原则，除了对于病人病变分期的诊断性评价外，其中重要的是对病 人全身一般状况的评估，尤其是肺功能的评估，一般认为当肺活量（VC）占预 计值百分率（VC％）≤50％，最大通气量（MVV）占预计值百分率（MVV％） ≤50％，第一秒用力呼气量（FEV1） 或FEV1％<50％时剖胸术的风险非常大。 MVV% 49％～30％者应尽量保守或避免手术，30％以下者禁忌手术。
• 围术期相关的麻醉科、呼吸科、手术重症监护病房及护 理等领域的科技水平提高，为超指征肺癌手术提供了安 全保障。
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六.手术与外科细胞分子生物学的结合
近年从理论上兴起的“肺癌外科细胞分子生物学”， 以肺癌为研究对象，以分子机制阐明肿瘤发生的规律， 并试图用分子手段去诊断、预测和治疗肺癌，于是出 现了肺癌“分子诊断”、“分子指征”、“分子预 后”、“分子治疗”（基因治疗）的概念。
中央型：起源于主支气管、肺 叶支气管，位置靠近肺 门，60-70%
周围型：起源于肺段支气管以
下在肺的周围部分30-
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肺癌病理
鳞癌
腺癌
小细胞癌
大细胞癌
45% 2/3中央型 男性多 淋巴转移较 慢 放、化疗不 敏感 预后稍好
20% 3/4周围型 女性多 血行播散及 胸水 化疗较敏感
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肺癌的临床表现
3.胸痛 多为轻度钝痛 侵犯壁层胸膜或胸壁，可引起尖锐胸痛 累及肋骨--固定压痛
4.胸闷、气急 支气管狭窄、阻塞、呼吸面积减少所致
5.发热 癌肿坏死---癌性发热，不受抗菌素治疗的影响 癌肿阻塞支气管---支气管肺炎----发热
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