牙周病病历书写范文

口腔门诊病历书写范文
慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-
5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。

松动1度。

X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有
牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

P> 2.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3.一个月后在酌情进行下
前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4.术后定期复查，维护疗效。

急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天
就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波
动感；左侧面颊部水肿；体温38度。

余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛
特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。

治疗
计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

3.必要时作保护冠修复。

边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：患者近一段时间
来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。

，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，
肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

诊断：下切牙边缘性龈炎。

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾
病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。

治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，
双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口
腔卫生。

深龋主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。

现病史：患者发现龋洞有数月，
近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。

既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。

检查：右下6牙合面较大龋洞，有
大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。

但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鉴别诊断：1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一
过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。

而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。

2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。

而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。

去净腐质时极其敏感。

治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。

慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。

现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既
往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。

检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一
瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。

诊断：右上4根尖囊肿鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。

无牙龈瘘管 2.X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。

与慢性根尖脓肿相鉴别 1。

牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。

2.X示根尖病变不规则，边界不清。

治疗计划：常规开髓，拔髓、无痛、根管治疗、充填。

三个月后，瘘道未消失，
阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。

三个月复诊。

上牙列缺损主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。

现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。

既往史：曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。

检查：左上6 缺失，左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。

诊断：左上牙列
缺损治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者
右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治。

现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。

既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩（—）。

右上4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1度。

X两根尖周均有透射影像，直径0.5 *0.5cm。

自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透。

口腔病历范文
慢性根尖囊肿
主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治
现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患
检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动
X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中
诊断：右上4根尖囊肿
治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。

三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。

三个月复诊
有瘘型慢性根尖周炎
主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治
现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断
既往史：有牙痛史，否认重大疾患
检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿
髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X线显示两根尖周均有透射影像直径
0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不
清且不规则的透影区
诊断：右上4慢性根尖囊肿
治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复
右上5拔除后义齿修复
牙震荡
主诉上前牙因撞击疼痛1小时
现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊
既往史患者否认有牙痛史和其他疾患
检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽
诊断右上1牙震荡
治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗
我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你
正确的口腔门诊病历的规范书写？
一、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项： 1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述： 1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。

恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

见下表。

（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。

（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。

2.牙龈（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。

（3）牙石分为龈上及龈
下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量
（+++）（牙石多或面亦附有者）。

3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。

4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。

5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。

6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。

7.淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。

8.面部观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。

9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。

10.颞下颌关节注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。

张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

姓名：** 性别：
** 年龄：** 主诉：右上后牙冷刺激痛夜间痛3日现病史：右上后牙近三日来遇冷
水剧烈疼痛，夜间痛加剧，故来我院就诊. 既往史：无检查：右上第一磨牙远中龋
坏深还牙本质层，探诊（++），叩诊（-），冷热诊（+++），牙周正常无牙石，
牙龈颜色正常，牙齿松动，其余牙正常，口腔卫生良好，X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔. 诊断：急性牙髓炎治疗计划：开髓引流，行牙髓治疗处理：局麻
下开髓，除冠髓，双氧水冲洗，生理盐水冲洗，CP氧化锌丁香油暂封. 医嘱：一周
复诊医生签名： ****年**月**日。

儿科9岁腮腺炎病历书写范文
儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9 月籍贯上海市民族汉亲属
姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1 号入院日期1991 —1 —6 9 ：病史记录日期1991 —1 —6 9 :4 病史陈述者儿母主诉咳嗽3 天，加重伴发热、气急3 天。

现病史患儿于1 月1 日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，
无痰。

天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

1 月4 日起发热，38 .5 ~39 .5 ℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆1 月3 日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但
咳嗽仍未减轻。

1 月5 日来院门诊，予青霉素肌注治疗。

今晨因高热39 .8 ℃，咳嗽气急加重急诊
入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1 次，干。

无气喘声嘶、也无盗
江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。

于1991 年3 月3 日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3 .1kg ,pgd 评分1 分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5 个月后加蒸蛋，6 个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史3 个月会抬头，4 个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠1 ~1 小时，白天睡~3 小时，易惊醒，大便每天1 次，成形，
色黄。

过去史一般健康状况平时易出汗，6 个月后患感冒、支气管炎各1 次，无
气喘病史。

传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1 周接种卡介苗，6 个月时服小儿麻
痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。

家族史父母年龄及健康状况父9 岁，母8 岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况祖母6 岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传
病史。

家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。

常见口腔疾病的病历书写
一、病历书写总要求⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；
字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

6.牙片
袋上注明病人姓名、病历号。

存档病历首页应另外记载以下内容：⒊诊断或初步诊断：部位+诊断名称。

⒋主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

三、主诉⒈部位+症状+发病时间（或病程日期）⒉有些主诉可不含症状或发病时
间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。

⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉
症状。

四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

五、既
往史、家族史、全身情况（病历手册可合并至其他项或省略）⒈正确记录患者陈
述（与本病有关的）。

⒉无陈述时记明情况六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业⒈龋齿、牙髓及根尖病。

⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、
叩诊及松动度。

⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

⑶正确记
录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

⑷必要时的牙髓活力检测结果。

⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。

检查项目应记录。

检查项目中如未记录的则视为阴性结果。

牙周专业⒈正确记录；牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。

⒊正确记
录X线片及其他辅助检查所见。

⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

⒌复
诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

粘膜专业⒈正确记录⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。

⑵
与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

⒊详细记录上次治
疗后反应及本次检查所见。

口腔外科⒈详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

⒊口腔颌面外伤。

⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。

⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。

⒋关节疾患、炎症、肿瘤。

⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。

⑵开
口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

⒌正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

⒍正确记录其他阳性所见。

⒎复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

正畸专业⒈完成病历首页
的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

⑵按要求填写口腔一般情况。

⑶正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系。

前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“-”。

⑷
正确描述和记录X线片所见。

⒊复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。

修复专业⒈正确记录牙体缺
损所见。

基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

⒉正确记录牙列缺损所见。

缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。

⒊正确记录牙列缺失所见。

⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

⑵咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。

⒋X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、
牙槽骨、根充等。

⒌正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。

⒍正确记录其他口内口外阳
性所见或无前述情况的记载。

⒎复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。

七、诊断⒈诊断依据充分、诊断名称正确。

⑴主诉牙（主诉病）的诊断。

⑵其他病的诊断。

⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

⒊三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师
会诊，并做出详细记录。

八、处置⒈治疗设计⑴简明设计方案。

取得患者或其监护人的同意。

⑵治疗设计合理，必要时附以图。

高血压门诊病历怎么书写范例？
连接启新门诊管理系统，能够帮助管理人员对门诊部中的药品及医疗项目进行全面管理，它是包含了门诊部中的划价收费、处方管理、药品管理、病历管理、财务管理、药房及进销存一体化的管理系统。

是针对我国大多中小诊所，门诊部而设计，定做的一款门诊管理系统，系统界面设计简洁，美观，使普通用户基本不需专业培训也能很快能上手操作使用，系统基本涵盖了医疗诊所日常管理的各个方面，是提升企业形象，增加营业收入，提高顾客满意度的实用性工具。

编辑本段功能特点具体来说，本系统具有下面几个特点：1。

操作简单方便，易学易用，人性化，简洁，美观，大方标准的用户界面。

2。

系统可支持处方模板、病历模版的建立。

3。

可保存大量日常门诊病历、病历模版、处方、历史处方，病人的就诊记录，可以随时调用。

4。

各种自动化功能方便快捷，免除工作人员手工输入繁琐。

5。

复诊患者查询、诊疗简单方便，可通过多种方式查找定位患者。

6。

对库房的药品自动进行助记码的添加。

7。

病历、处方可以打印和预览，免却手工写病历和处方的烦恼。

8.处方的保存及历史
处方的浏览。

9.对于一些不用开处方的患者，也可实现电脑划价收费。

10.电脑开处方后，直接
可实现划价收费，免去工作人员二次输入信息的烦恼。

11.对于暂时不进行划价收费的患者，可进行记账，随时查询病人的欠账信息。

12。

日、月、销售单据以及销售明细的营业数据的准确、快捷、方便的统计分析。

13.
完整的药房进销存（进货、退货、库存盘点、有效期报警、出库及销售、库存查询以及供货商等）管理；查询、统计所有单据简单快捷；所有的单据可通过电脑打印，免去手工单据的麻烦。

14。

完善的系统备份功能，安全、稳定的可操作性。

缜密的软件权限分配。

15、解决交换班时因为不同收费员处理营业额的烦恼。

16、带有财务管理模块，让管理员轻松的分析出库存情况、日月年毛利和成本以
及每类或每种药品的销售额、毛利和成本以及针对每位病人的利润情况。

17、科
室和医生工作量的统计汇总。