胸部损伤

四 肋骨骨折的诊断 临床表现 体征 胸廓挤压试验 X线胸片检查。
四 肋骨骨折的诊断
诊断中尤应注意合并其他部位的损 伤,1、2肋骨骨折常合并锁骨或肩胛骨骨 折，并可能合并胸内脏器及大血管损伤、 支气管或气管断裂、或心脏挫伤，下胸 部肋骨骨折可能合并腹内脏器损伤，
对于肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨 折无错位、或肋骨中段骨折在胸片上 因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发 现，应结合临床表现来判断以免漏诊
创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气 时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活 瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，胸膜腔 内压力超过大气压。
2 病理生理 （1）呼吸功能不全和低氧血症
肺组织高度受压缩，并将纵隔推
向健侧，使健 侧肺亦受压缩，使通
气面积减少和产生肺内分流
（2） 严重的循环功能障碍 纵隔移位使 心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高以 及常伴有的纵隔气肿压迫心脏及大静脉和 肺血管，造成回心静脉血流受阻，心排出 量减少。
2 反常呼吸运动(Paradoxical Motion) 连枷胸，吸气时，胸腔负压增加 软 化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔 压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这 与其他胸壁的运动相反，
3 呼吸困难及低氧血症 胸痛时的呼吸 运动受限、连枷胸时的反常呼吸运动是 造成呼吸功能障碍的主要原因。
ห้องสมุดไป่ตู้ 循环功能紊乱 纵隔摆动影响血液回 流，造成循环功能紊乱，是导致和加 重休克的重要因素之一
(3)诊断与治疗
开放性气胸易于诊断，一经发现，必 须立刻急救
A 封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性 气胸。
B 输血、补液 C 纠正呼吸和循环功能紊乱， D 清创术并安放胸腔闭式引流。
E 有肺、支气管、心脏和血管等胸内 脏器的严重损伤，应尽早剖胸探查处 理。
三 张力性气胸 (Tension Pneumothorax) 1 定义 胸壁、肺、支气管或食管上的
胸部损伤
Chest Injuries 临床学院胸外科
杨双强
概述
一 胸部创伤特点
1。胸部创伤不论平时或战时均 有其重要性。胸部所占体积大， 目标明显，容易受伤。
2.内脏器最主要的为肺和心脏大血 管，创伤后容易发生呼吸和循环功 能障碍。
3。 现代创伤的特点是容易出现 大量严重合并伤、往往导致危急状 态，其中，胸部伤占有特殊的重要 地位。
胸壁损伤，肋骨骨折和胸骨骨折等， 除引起疼痛、造成神经刺激和限制呼 吸动度以外，可使胸廓运动的对称性 和稳定性破坏，从而导致通气功能障 碍。
2 失血：胸壁和胸内脏器富于血管，又 有心脏和大血管，损伤后出血引起胸 膜腔内或心包腔内积血，造成压迫和 血容量减少，严重时导致失血性休克。
3、肺与纵隔受压：胸膜腔内发生积 血和积气时造成压迫性肺不张和纵隔 向对侧移位。
单纯性肋骨骨折本身并不致命,骨折多在 2～4周内自行愈合,治疗的重点在于对连 枷胸和各种合并伤的处理以及防治并发 症，尤其是呼吸衰竭和休克。
创伤性气胸(Traumatic Pneumothorax) 一 定义
胸膜腔内积气称为气胸。创伤性气胸的 发生率在钝性伤中约占15％～50％，在穿 透性伤中约占30％～87.6％。
三 胸部伤的救治原则The principle of treatment
1 恢复胸壁的完整性， 2 保持呼吸道通畅， 3 补充血容量和止血， 4 解除胸膜腔和心包腔内的压力， 5适时进行开胸手术。
胸部伤的救治原则(VIPCO) V（Ventilation）保持呼吸道通畅、通气和 给氧； I（Infusion）输血补液扩容以防治休克； P（Pulsation）监护心脏搏动，进行 心肺复苏； C（Control）控制出血； O（Operation）开胸手术
二 分类
根据空气通道的状态以及胸膜腔压 力的改变，气胸分为闭合性、张力性和 开放性气胸三类。
1闭合性气(Closed Pneumohtarx) （1）小病量理气胸 肺萎陷在30％以下
中量气胸 肺萎陷在30％-50％ 大量气胸 肺萎陷在50％以上
（ 2 ） 症状
小量气胸 病人可无明显呼吸与循环 功能紊乱。
可归纳为三大类： 1 急剧减速和加速； 2 挤压； 3 高速撞击（亦含枪弹伤）。
三 胸部伤的分类：
(一)依据致伤原因分为:
A钝性伤 钝性伤原因多种多样
Blunt injury
B穿透性伤 刃器伤和枪弹伤
Penetrating injury
钝性胸部伤的特点：The characteristic of blunt chest injury
在平时，闭合性伤占70％-89％，开 放性伤占11％-30％。而在战时，绝大 多数为开放性伤，但在今后战争中，闭 合性伤有可能增多。
三 胸部损伤的临床表现和病理生理变化
The manifestation and physiopathology
Of chest injuries 1 疼痛和胸壁稳定性破坏
3 临床表现和诊断 A 严重呼吸困难、紫绀，伤侧胸部
叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。气 管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，胸 部、颈部和上腹部有皮下气肿 ；
B X线胸片显示胸腔大量积气，肺萎缩成 小团，纵隔明显向健侧移位，但千万不可 依赖和等待X线检查而致耽误时间，引起 不良后果。
4 治疗 迅速行胸腔排气解压
3 枪弹伤或弹片伤 肋骨骨折 常为粉碎性骨折
4 病理性肋骨骨折 原发性肿瘤或转移瘤 等，在很轻的外力或没有外力作用下发 生的肋骨骨折;
二 病理
1 好发部位 肋骨骨折多发生在第4～7肋 第1～ 3肋有锁骨、肩胛骨保护而不易伤折； 第8～10肋连接于软骨肋弓上，有弹性缓冲， 骨折机会减少；第11和12肋为浮肋，活动 度较大，甚少骨折。
剖胸探察指征 (1) 胸内进性出血 (2) 广泛肺裂伤或支气管断裂 (3 )心脏大血管损伤 (4) 胸腹联合伤 (5) 胸内异物存留
下列情况需要紧急处理而不容许进行 更多检查 (包括X线检查)
(1) 呼吸道阻塞； (2) 浮动胸壁的反常呼吸运动； (3) 开放性气胸； (4) 张力性气胸； (5) 大出血； (6) 急性心包填塞。
4. 纵隔摆动 :开放性气胸，大气压可使伤 侧肺萎陷和纵隔向健侧移位，对侧胸膜腔 内仍为负压且仍随呼吸而周期性增减，致 使纵隔随呼吸而左右来回移位。
5 胸膜肺休克 纵隔随呼吸而左右来 回移位,纵隔和肺门神经丛受刺激，可迅 速导致休克.
6、肺损伤
A 肺裂伤 引起气胸、血胸
B 肺挫伤
7 肺爆震伤 主要病理改变是肺泡破裂和 肺泡内出血, 其 次是肺水肿和肺气肿。
A 针头排气 B 闭式引流 C 开胸探查 疑有严重的肺裂伤或支气
管断裂，食管破裂。
1 战时多见，且由于现代火器的高速度 、 高能量和高杀伤力的特点，常造成多发、 多部位开放伤。平时穿透性伤约95％发 生于打闹、斗殴和行凶，致伤物多为刃 器切割和锐器刺伤，少数为火器伤；
2 体表看伤口范围局限， 3 可根据穿透方向来估哪些结构和脏
器可能受伤。
(二)依据创口是否与胸膜腔相通分为： 闭合性伤 创口不与胸膜腔相通 开放性伤 创口与胸膜腔相通
中量气胸和大量气胸可出现胸闷、气 急等低氧血症的表现。
（3） 体征 气管向健侧偏移， 伤侧胸部叩诊呈鼓音， 呼吸音明显减弱或消失，
（4） X线胸片 诊断闭合性气胸 的重要手段，但小量气胸尤其是伤情 不允许立位后前位摄片者易被漏诊。
（5） 胸腔穿刺 有助于诊断，也是 治疗手段
（6）治疗
A. 小量闭合性气胸可自行吸收， 不需特别处理，但应注意观察其 发展变化。
五 治疗 1 单纯性肋骨骨折的治疗原则是 止痛、固定和预防肺部感染。
2 连枷胸的处理，除了上述原则 以外，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、 保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸 与循环功能紊乱和防治休克。
3 有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰 竭的病人，及时进行气管内插管或气 管切开后应用呼吸器治疗，仍有其重 要地位。
2 老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折。 儿童，肋骨富有弹性，不易折断，
3 多 发性肋骨骨折 2根或2根以上肋 骨骨折 ；
4 多根多处肋骨骨折 序列性多根多处 肋骨骨折造成胸壁软化，又称为连枷胸。
三 临床表现
1 疼痛 是肋骨骨折最明显的症状， 且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动 而加重，有时病人可同时自己听到或 感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的 骨摩擦感。
4。胸部损伤发生率虽然仅次于四肢伤 和颅脑伤，居第三位，但在创伤致死原因中 却居第一位。
5。 胸部伤约占全身各种创伤的10％～ 25％，可能为生活中意外受伤或故意 伤害，也可能为生产事故受伤，但大 多数为交通事故伤。
二 胸部损伤机制(The basic mechanicas of chest injuries)
8 创伤性窒息 多见挤压伤，瞬间声 门关闭，胸腔内压力增大，迫使静脉 压力上升，小静脉破裂。造成点壮出 血。
9.气道阻塞：呼吸道分泌物，肺出
血或有误吸造 成，
10、纵隔和心脏压塞：心包腔内 快速积血50毫升即可使心脏舒缩 功能受限，引起急性心包填塞， 积血150～200毫升就足以引起严 重休克。
B. 中、大量气胸可先行胸腔穿刺，若 一直抽不尽、抽气不久又达抽气前的积 气量或合并血胸、需放置胸腔闭式引流
病例介绍 男性 76岁
右 肺 压 缩 90 以 上
病例介绍 男性 76岁
闭式引流后
闭式引流后
男，72岁
闭式引流前
闭式引流后
2 开放性气胸(Open Pneumothorax)
（1）病理 A 火器伤或锐器伤造成 胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直 接相交通，空气可随呼吸自由进行胸 膜腔，形成开放性气胸。
B 伤侧胸腔压力等于大气压,肺 受压萎陷;
C 纵隔摆动 D 胸膜肺休克
E 胸壁开放性创口愈大，所引起的呼 吸与循环功能紊乱愈严重。当创口大 于 气管直径时，如不及时封住，常 迅速导致死亡
(2)表现与体征 A 严重呼吸困难、惶恐 不安、脉搏细弱频数、紫绀和休克。
B 检查时可见胸壁有明显创口通入胸 腔，并可听到空气随呼吸进出的 “嘶－嘶”声音。伤侧叩诊鼓音， 呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动 声。
肋骨骨折 Rib fracture 一 病因
肋骨骨折在胸部伤中约占61 ％～90％。不同的外界暴力作用方式 所造成的肋骨骨折具有不同的特点 :
1 直接暴力 肋骨骨折断端向内移位， 可刺破肋间血管、胸膜和肺产生血 胸 或（和）气胸。
2 间接暴力 胸部受到前后挤压时,骨折 多在肋骨中段,断端向外移位,刺伤胸壁软 组织,产生胸壁血肿。
1 平时多见，一般引起闭合性伤，偶可 造成开放性 伤；
2 体表看受伤面积大，且常伴有其他部 位合并伤；
3 依据暴力的轻重不同，钝性伤造成损 伤的深度和严重程度有很大的不同， 从单纯胸壁软组织挫伤到严重胸内脏 器伤。战时的钝性伤伤情往往严重。
穿透性胸部穿伤的特点：
The characteristic of penetrating injury