颅内高压脑损伤病人的护理ppt课件

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经典例题
2~3共用题干：李某，男性，头部外伤后昏迷2 小时，曾呕吐数次。入 院时测血压 150/80mmHg，脉搏60次/min，呼吸 12次 /min。应考虑“脑挫裂伤”，给予非手术治疗 2.为及时发现小脑幕切迹疝，应重点观察 A．瞳孔、肢体活动 B．血压、脉搏、尿量 A C．意识、肌张力 D．呼吸、体温、血压 E．压迫眶上孔的反应
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经典例题
3.降低颅内压的主要措施是 A．床头抬高15~30° B．限制每日输液 量 C．按时使用甘露醇 D．吸氧、物理降 温 E．保持呼吸道通畅
C
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经典例题
4.急性硬脑膜外血肿，意识障碍的典型表现是 C A.昏睡 B.昏迷程度逐渐加深 C.中间清醒期 D.持续昏迷 E.昏迷后清
醒 5.脑挫裂伤临床表现哪项错误 A.意识障碍可有中间清醒期 B.昏迷多＞ 30min C.有局灶症状、体征 D.脑脊液检查可有红 细胞
人字缝
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临床表现
皮下血肿
骨膜下血肿
帽状腱膜下血肿
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临床表现
2. 头皮裂伤：多因钝性及锐器打击所致，出 血较多，可致休克。 3.头皮撕脱伤：是最严重的头皮损伤。多因发 辫受机械牵拉，大块头皮自帽状腱膜下层或 连同骨膜一起被撕脱所致。伤后失血多，易 发生休克，应及时处理。
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治疗原则
较小的头皮血肿一般在1～2周可自行吸 收，早期可予冷敷；血肿较大者可在无 菌操作下穿刺抽吸后加压包扎。头皮裂 伤要争取在24小时内清创缝合。头皮撕 脱伤除紧急加压包扎、防治休克外，要 保留好撕脱的头皮，争取尽早清创植皮
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健康教育
脑损伤后遗留的语言、智力或运动功能 障碍，通过康复训练在伤后1～2年内有 部分恢复的可能。协助制订康复计划， 鼓励病人尽早开始康复训练，如语言、 运动等方面的功能锻炼；耐心指导，以 改善生活自理的能力和社会适应能力。
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经典例题
1. 病人，男性，21岁，因车祸致头部外伤，当 时昏迷10分钟，清醒后诉头痛、恶心。经过治 疗后再次昏迷，诊断为硬膜外血肿，手术前为 防止脑疝形成的主要措施是 A. 保持呼吸道通畅 B B. 快速静滴甘露醇 C. 头部冰袋降温 D. 应用肾上腺皮质激 素 E. 限制液体入量
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护理措施
3.做好护理记录：记录受伤经过，异常 表现及处理经过；生命体征、意识、 瞳孔及肢体活动等
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护理措施
（二）一般护理 1.体位:抬高床头15°～30°。昏迷病人应 采取侧卧位或侧俯卧位。 2.保持呼吸道通畅：及时有效地清除口咽部 的血块、呕吐物和分泌物；病人取侧卧位， 定时吸痰，痰液黏稠时要给予雾化吸入；必 要时置口咽通气管，或行气管切开术和人工 辅助呼吸。
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临床表现
1.颅内压增高“三主征” 包括头痛、呕吐、 视神经盘水肿（见下图），是其主要临床表 现。
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临床表现
2.意识障碍：颅内压增高的初期可有嗜睡、 反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。 3.生命体征紊乱：血压增高，尤其是收缩压 升高、脉搏徐缓、体温升高、呼吸深慢并 不规则甚至呼吸停止，即库欣反应。
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护理措施
1.病情观察：密切观察病人血压、脉搏、呼吸、 瞳孔和神志变化；注意有无脑损伤和颅内压增高 的发生。
2.伤口护理：注意创面有无渗血，有无疼痛，
保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。
3.预防感染：遵医嘱给予抗生素和破伤风抗毒
素；观察有无全身和局部感染表现。
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病因及分类
1.根据伤后脑组织与外界是否相通，将脑 损伤分为开放性和闭合性两类。 2.根据脑损伤机制及病理改变，分为原发 性和继发性两类。前者如脑震荡、脑挫裂 伤；后者包括脑水肿和颅内血肿等。
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护理措施
（一）急救护理 1.妥善处理伤口：开放性颅脑损伤应剪短伤 口周围头发，伤口局部不清洗、不用药，用 无菌纱布保护外露的脑组织以避免受压。遵 医嘱尽早应用抗生素和破伤风抗毒素。 2.防治休克：有休克征象者应积极补充血容 量并查明有无其他部位的损伤和出血，如多 发性骨折、内脏破裂等，及时做好手术前准 备。
项目
病史
硬脑膜外血肿
硬脑膜下血肿
常见着力点侧（冲击 常见着力点对侧（对冲 伤） 伤） 脑膜中动脉 脑皮质血管

主要出血 来源 时间和速 度
急性型（多见）、亚急 急性型 性型、慢性型 多有中间清醒期，少 常为进行性昏迷，（无 意识障碍 数为进行性昏迷 清醒期） 颅内压增 生命体征明显改变 生命体征明显改变 高
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概 述
1.颅内压： 成人正常值为70～200mmH2O（0.7～2.0kPa） 儿童为50～100mmH2O（0.5～1.0kPa） 2.颅内压增高 当颅内压持续高于正常范围时， 称为颅内压增高。 3.引起颅内压增高的原因可归纳为三类 （1）颅腔内容物体积或量增加（最常见） （2）颅腔占位性病变（3）颅腔容积缩小
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护理措施
（二）病情观察 观察病人意识状态、生命体征、瞳孔和肢体活 动的变化。 意识状态是最重要的观察指标，目前通用的是 格拉斯哥昏迷记分法（GCS）。评定睁眼、语 言及运动反应，以三者总和分来表示意识障碍 轻重，最高15分，表示意识清醒，8分以下为 昏迷，最低3分
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格拉斯哥昏迷计分表
睁眼反应 得 语言反应 得 运动反应 得 （E） 分 （V） 分 （M） 分 按吩咐动 6 自动睁眼 4 回答正确 5 作 刺痛能定 5 呼唤睁眼 3 回答错误 4 位 刺痛时躲 4 刺痛睁眼 2 吐词不清 3 避 最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷； 刺痛后过 1 语言难辨 2 3 不睁眼 最低3分，脑死亡。 曲
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护理措施
1．防治颅内压增高的护理 （1）脱水疗法护理：常用的高渗性脱水剂 是20％甘露醇。 （2）应用糖皮质激素护理。 （3）亚低温冬眠疗法护理。
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护理措施
2．对症护理。 3．脑疝的急救与护理 （1）保持呼吸道通畅并吸氧. （2）快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿） 等脱水剂和利尿剂 （3）紧急做好手术前准备。
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健康指导
1．介绍疾病有关的知识和治疗方法，指导 病人学习和掌握康复的知识和技能。 2．防止剧烈咳嗽、便秘、负重等使颅压骤 然增高的因素，以免发生脑疝。 3．颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障 碍，病人应遵循康复计划，循序渐进地进行 多方面的训练，以最大程度恢复其生活能力。
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颅高压歌诀
颅高压，三主征， 头痛呕吐视盘肿。 脱水首选甘露醇， 激素冬眠颅压减。
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头皮解剖—额顶枕部
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病因
头皮损伤由直接外力所致。应了解病人 受伤的方式和致伤物的种类，因可能合 并有其他脑损伤，要询问病人受伤后的 意识状况和有无其他不适。
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临床表现
1. 头皮血肿 （1）皮下血肿：血肿体积小，张力高，压痛明 显 （2）帽状腱膜下血肿：血肿较大，易于扩散， 触之较软，有明显波动感。 冠状缝 （3）骨膜下血肿：血肿也较大，但不超越颅缝， 张力较高，可有波动，应注意是否伴颅骨骨折。 矢状缝
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临床表现
大 4.脑疝 脑 （1）小脑幕切迹疝：进行性意识障碍、 和 镰 枕 下 患侧瞳孔暂时缩小后逐渐散大。 骨迹疝 大疝︵ （2）枕骨大孔疝：意识障碍和瞳孔改变 孔︵上 出现较晚。病人早期可突发呼吸骤停而 疝中︶ 死亡（见右图）。 ︵︶︑ 下 ︶ 小 脑 幕 切 5
辅助检查
1．腰椎穿刺：直接测量颅内压并取脑脊 液检查，但当颅内压明显增高时应禁忌， 以避免引发脑疝。 2．影像学检查：头部Ｘ线、CT、MRI、 DSA等检查有助于明确病因和病变部位。
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经典例题
1.颅内压增高的重要客观体征是 A.视力减退 B视野缩小 C.视神经乳头 水肿 D D.双侧动眼神经麻痹 E.视神经萎缩 2.脑水肿进行脱水治疗的常用药物是 A.速尿 B.地塞米松 C.氢化可的松 D.20%甘露醇 E.50%葡萄糖液
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C
经典例题
3.颅内压增高的早期，生命体征改变表现 为 A.体温高、呼吸快、血压升高 B.呼吸急促、脉速、血压降低 C.呼吸困难、脉速、脉压缩小 D.体温高、脉搏快、血压升高 E.呼吸慢、脉搏慢、血压升高
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护理措施
4．脑室引流的护理 （1）注意引流管的连接和位置：引流管开口 要高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的 颅内压 （2）注意引流速度和量：每日引流量以不超 过500ml为宜。 （3）保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、 成角及折叠，不可用盐水冲洗。
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护理措施
（4）观察并记录脑脊液的颜色、量及性状 （5）严格遵守无菌操作原则，注意保持引 流装置的无菌状态。 （6）拔管：开颅手术后脑室引流管一般留 置3～4日。 拔管前试行夹闭引流管1~2天。
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护理措施
（四）治疗配合 1. 应用脱水剂、糖皮质激素、亚低温冬 眠疗法等措施降低颅内压。 2.应用抗生素防治颅内感染。 3. 对癫痫病人应掌握其发作先兆，做好 预防措施；发作时应专人护理，保持呼 吸通畅。
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护理措施
4. 昏迷者按昏迷常规护理，眼睑不能 闭合者涂眼膏，预防角膜炎或角膜溃 疡。 5.高热病人，注意降温。 6. 做好手术病人术前常规准备和术后 脑室引流的护理。
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经典例题
6.对颅内高压病人处理，下列哪项是错误的 B A.密切观察病情变化 B. 保持出入量平衡 C. 保持大便通畅 D. 呼吸不畅可气管切 E. 应用冰帽降温
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概 述
颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨骨折和脑损 伤，三者可单独或合并存在。其发生率仅 次于四肢损伤，常见于交通、工矿事故、 坠落、跌倒、钝器和锐器等直接或间接暴 力对头颅的伤害。对预后起决定作用的是 脑损伤的程度和处理结果。
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临床表现
项目 病史 意识障 碍 脑震荡 头部外伤史 不超过30分钟 脑挫裂伤 头部外伤史 大于30分钟 明显改变，表 现为库欣反应 （＋） 可有颅内压增 34
在意识障碍期间可出现自主神 生命体 经功能紊乱表现，清醒后迅速 征 恢复正常 局灶症 （－） 状和体 征 逆行性遗忘，常伴有头痛、头
临床表现
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护理措施
3.营养支持：无法进食的病人应及早采用 胃肠外营养。待肠蠕动恢复后，可采用 鼻胃管补充营养。 4.做好基础护理：预防压疮；保持四肢关 节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩； 留置导尿时，要定时消毒尿道口；防止 便秘可给予缓泻剂，禁忌高压灌肠，以 免诱发颅内压增高。
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护理措施
（三）病情观察 1.病情观察是颅脑损伤病人护理的重要 内容，目的是观察病情变化及治疗效果， 及时发现和处理继发性病变。 2.重点是观察病人意识状态、生命体征、 瞳孔和肢体活动的变化。
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治疗原则
1.非手术治疗：包括限制液体入量，应用脱 水剂和糖皮质激素，亚低温冬眠疗法等以减 轻脑水肿，降低颅内压。 2.手术治疗：对于颅内占位性病变，争取手 术切除。有脑积水者，行脑脊液分流术。脑 室穿刺外引流术等均可缓解颅内高压，脑疝 形成时应紧急手术治疗。
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护理措施
（一）一般护理 1.体位：床头抬高15°～30°，有利于脑 静脉回流，减轻脑水肿。 2.吸氧：持续或间断吸氧 3.控制液体摄入量：不能进食者，一般每 日遵医嘱输液不超过2000ml。
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A
经典例题
6.脑外伤病人抬高床头 15°~30°的目的是 A A.减轻脑水肿 B.预防肺部并发症 C.防止呕吐误吸，利于进食 D.改善呼吸状态 E.减轻头痛 7.张先生，25岁，因车祸入院。查体：嗜睡，呼 唤能睁眼，回答问题错误，对疼痛刺激能定位。 其Glasgow昏迷分级计分为 A.9分 B.10分 C.11分 D.12分 E.13分 D
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经典例题
4.格拉斯哥昏迷计分法的依据是 A.生命体征、感觉 B.瞳孔、反射、感觉 C.头痛、呕吐、视神经 D.睁眼、语言、运动反应 E.感觉、运动、语言
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经典例题
5.颅内压增高“三主征”为 A.头痛、偏瘫、视野缺损 B.头痛、呕吐、视神经乳头水肿 C.血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢 D.头痛、复视、呕吐 E.头痛、呕吐、失眠
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辅助检查
X线平片、CT、MRI能清楚显示颅骨 骨折、脑挫裂伤、颅内血肿的部位、 范围和程度。
硬脑膜外血肿
急性硬脑膜下血
肿脑内血肿
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处理原则
1.脑震荡：一般卧床休息1～2周，适当予以镇静、 镇痛等对症处理，预后良好 2.脑挫裂伤：卧床休息，保持呼吸道通畅，给予 营养支持及维持水、电解质和酸碱平衡；防治脑 水肿，对症处理等；重度脑挫裂伤在颅内压增高 明显时应做脑减压术或局部病灶清除术。 3.颅内血肿：采取钻孔置管引流术或开颅清除血 肿