肾功能不全时，哪些抗菌药要调整剂量？4张表格帮你轻松搞定

肾功能不全时，哪些抗菌药要调整剂量？4张表格帮你轻松搞
定
4张表格告诉你！
我们知道，肾脏在药物代谢、排泄方面起着不可或缺的作用，但随着病程的变化，药物的给药次数增加、用药剂量加大、用药时间过长等会加重肾脏的负担，产生“肾毒性”。

对于老人和肾功能不全患者，用药更应谨慎。

但肾功能不全时就不能使用抗生素了吗？或者该怎么使用抗生素较为合理？通过4个案例和4张表格，我们来总结常用抗菌药（青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类抗菌药）的剂量调整。

青霉素类抗菌药怎么调？
案例1：患者，男，86岁，身高168cm、体重62.8kg，血肌酐155μmol/L↑（正常值59-104μmo l/L，不同检测方法参考范围略有出入）。

临床医师给予替卡西林克拉维酸钾3.2g，静脉滴注，每8h给药一次。

这个用药剂量是否合理？需要调整吗？
▎用药分析
首先我们根据案例中的信息，按照血肌酐计算公式进行计算：
肌酐清除率=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×血肌酐(umol/L)] 可以和小编简单计算一下，肌酐清除率约为26.7ml/min。

要知道当患者的肌酐清除率为10-30ml/min时，应该减少替卡西林克拉维酸钾的剂量。

因此，将替卡西林克拉维酸钾的剂量可调整为1.6g ，给药间隔时间不变。

若患者的肌酐清除率为＞30ml/min时，可以考虑上面案例中提到的剂量。

▎给药建议
对于肾功能不全的患者，给予青霉素类抗菌药应该注意调整剂量：
对轻中度肾功能不全患者，无需调整剂量；对重度肾功能不全的患者，应该调整药物剂量或者延长用药时间间隔。

这些需要调整剂量的药物详见表1。

（点击查看大图）
头孢菌素类抗菌药怎么调？
案例2：患者，女，85岁，身高156cm，体重56kg，血肌酐236μmol/L↑（正常值45-84μmol/L，不同检测方法参考范围略有出入）。

临床医师给予头孢哌酮-舒巴坦（1.0g:0.5g）3.0g，静脉滴注，每12h给药一次。

问这个用药剂量是否合理？
▎用药分析
同样地，我们根据案例中的信息，按照血肌酐计算公式进行计算：肌酐清除率=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×血肌酐(umol/L)]女性需按计算结果×0.85。

可以和小编简单计算一下，肌酐清除率约为13.6ml/min。

头孢哌酮-舒巴坦中约有25%的头孢哌酮和84%的舒巴坦经肾脏排出体外，因此当患者的肌酐清除率＜15ml/min时，应该调整剂量。

▎给药建议
大多数头孢类抗菌药经肾脏排泄，对于轻中度肾功能不全患者，应用多数头孢类药物时无需调整剂量；对重度肾功能不全的患者，应该调整药物剂量或者延长用药时间间隔。

临床常需根据患者肾功能而调整的头孢类药物详见表2。

但具体情况还应综合患者病情来决定。

（点击查看大图）大环内酯类抗菌药怎么调？
案例3：患者，男，82岁，身高172cm，体重66kg，血肌酐147μmol/L↑（正常值59-104μmol/L，不同检测方法参考范围略有出入）。

临床医师给予阿奇霉素0.5g，静脉滴注，一日一次。

问这个案例用药是否合理？
▎用药分析
同样地，我们根据案例中的信息，按照血肌酐计算公式进行计算，肌酐清除率约为31.8ml/min。

但国内外对肾功能不全的患者使用阿奇霉素的剂量调整存在差异，阿奇霉素主要经过肝脏清除，但是肾功能不全的患者也应慎用，服药期间应关注患者是否出现不良反应。

▎给药建议
大环内酯类药物主要经胆汁随粪便排出，肾功能不全者一般无需减量。

根据我国指南规定，轻度肾功能不全的患者（肌酐清除率＞40ml/min）无需调整剂量。

但具体情况还应综合患者病情来决定。

氟喹诺酮类抗菌药怎么调？
案例4：患者，男，78岁，身高170cm，体重63kg，血肌酐139μmol/L↑（正常值59-104μmol/L，不同检测方法参考范围略有出入）。

临床医师给予莫西沙星0.4g，静脉滴注，一日一次。

问这个案例用药是否合理？▎用药分析
同样地，我们根据案例中的信息，按照血肌酐计算公式进行计算，肌酐清除率约为34.4ml/min。

莫西沙星在轻度、中度和重度肾功能不全患者的患者中的药动学参数没有明显变化，因此不用调整剂量，可以按照医嘱用药。

▎给药建议
大多数氟喹诺酮类抗菌药经肾脏排泄，轻中度肾功能不全者一般无需减量。

但对于重度肾功能不全者，应该减少剂量或者延长给药间隔时间。

肾功能减退患者的肌酐清除率下降，药物消除半衰期延长，为避免药物蓄积，应进行剂量调整。

但具体情况还应综合患者病情来决定。

总之，医师、药师朋友们应该关注老人和肾功能不全患者的用药情况。

根据患者的肌酐清除率、所用抗菌药的代谢途径、指南推荐等，合理调整用药剂量。

虽然大多数轻中度患者使用上述抗生素时，剂量不用调整，但也应该密切关注患者使用情况，做好不良反应防治工作。

参考文献：
[1]许敏,吴巧稚.肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整[J].中国医院用药评价与分析,2017,17(02):257-258+262.[2]许晓蕾,曾爱中.肾功能不全患者抗菌药物的合理应用[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(98):212-214.
本文首发：医学界临床药学频道
本文作者：卫憬。