调脂治疗最新进展.ppt
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Slide Source LipidsOnline
达到更低LDL-C水平的理由和局限性
更低LDL-C水平可能带来的危险 (不太可能) 高药物剂量的副作用 (仍在研究中) 高LDL-C基线水平 (>150 mg/dL)
药物降脂的最大程度: 约 50%
Slide Source LipidsOnline
Slide Source LipidsOnline
心脏保护研究（HPS）:主要发现
降低所有LDL-C水平患者的危险性 降低LDL-C <100 mg/dL患者的危险性 老年患者获益 糖尿病患者获益
Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2019;360:7–22.
Slide Source LipidsOnline
PROVE IT
4162例急性冠脉综合征患者 治疗方案: 普伐他汀 40 mg vs. 阿托伐他汀 80 mg 治疗过程中 LDL-C 水平: 普伐他汀 95 mg/dL,阿托伐他汀
62 mg/dL 平均随访2年 阿托伐他汀较普伐他汀复合心血管终点事件减少16%
NCEP 报告 签署机构
国家心肺血液学会 美国心脏病协会 美国心脏病学学院
Grundy SM et al. Circulation 2019;110:227–239.
Slide Source LipidsOnline
ATP III:循证医学报告
LDL-C: 降脂治疗的首要目标
(普伐他汀 40mg vs. 阿托伐他
Slide Source LipidsOnline
ATP III对于高危患者建议
LDL-C 130 mg/dL 治疗方案: 药物 + 治疗性生活方式改变
LDL-C 100–129 mg/dL 治疗方案: 选择： 降LDL药物, 贝特类,烟酸, 或单纯治 疗性生活方式改变
Slide Source LipidsOnline
心脏保护研究（HPS）: 结果
总死亡率降低 13%
主要血管事件下降 24%
主要冠脉事件下降 27%
中风下降
25%
血管重建术下降 24%
Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2019;360:7–22.
LDL-C 和冠心病风险之间可能存在的关系
(2019)
1
阈值: 没有必要降得太低
冠心病 风险
曲线: 越低越好,效益递减
直线:越低越好
0
100
LDL-C (mg/dL)
Slide Source LipidsOnline
LDL-C和CHD风险之间曲线（对数线性）关系 的证据(2019)
ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research
Slide Source
Group. JAMA 2019;288:2998–3007.
LipidsOnline
ASCOT 降脂分支试验
LDL-C需达到<70 mg/dL的目标人群
极高危患者 确诊的动脉粥样硬化心血管疾病 + 多个危险因素 (例如.糖尿病) + 严重的和控制不良的危险因素 (例如,吸烟) + 代谢综合征 (高甘油三酯,低HDL-C) + 急性冠脉综合征(PROVE IT)
新的治疗选择:
LDL-C <70 mg/dL的依据
HPS 结果 PROVE IT 结果 关于更低水平的LDL-C目标值尚未定论
TNT（达到新的靶标?） IDEAL（强化降脂进一步减少事件） SEARCH（额外降低胆固醇和同型半胱氨酸疗效研究）
Slide Source LipidsOnline
高危患者LDL-C应降至什么水平?
冠心病 风险对 数值
TNT? IDEAL? SEARCH?
普伐他汀试验不 支持;
HPS试验支持
所有主要他汀 类试验均支持
70
100
130
LDL-C (mg/dL)
Slide Source LipidsOnline
2019 ATPIII 制定LDL-C<100 mg/dL 的依据
PROSPER ：
高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究
(普伐他汀 40mg)
ALLHAT-LLT ： 抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死研究—降脂研究 (普伐他汀 40mg)
ASCOT-LLA ：
盎格鲁－斯堪地纳维亚心脏终点试验—降脂分支 (阿托伐他汀 10mg)
PROVE IT：
普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染 汀 80mg)
冠心病风险 曲线 或
对数线性
流形病学
?
临床试验
100
LDL-C (mg/dL) Slide Source LipidsOnline
心脏保护研究HPS(5年试验)
冠心病 风险对 数值
辛伐他汀 40 mg
辛伐他汀 40 mg
心血管事件减少 26%
心血管事件减少22%
冠心病 风险对 数值
阿托伐他汀 80 mg
普伐他汀 40 mg
心血管事件减少16%
60
100 LDL-C Level
Cannon CP et al. N Engl J Med 2019;350:1495-1504.
Slide Source LipidsOnline
最近几项临床研究对 NCEP ATP III 指南的启示
Scott Grundy, MD, for the Writing Group
Slide Source LipidsOnline
近期临床试验对NCEP ATP III 指南的提示
写作组成员：Grundy, Cleeman, Bairey Merz, Brewer, Clark, Hunninghake, Pasternak, Smith, Stone
流行病学和临床试验证据一致支持将 LDL-C至少降到100 mg/dL (2019)
尚无临床试验证明达到极低的LDL-C水平可以获益 标准他汀类药物治疗剂量的实际目标 使用高剂量他汀类药物的安全性尚未在大规模临床试验中被
证明
Slide Source LipidsOnline
Cannon CP et al. N Engl J Med 2019;350:1495-1504.
Slide Source LipidsOnline
LDL-C 和冠心病风险之间 存在何种关系？
Slide Source LipidsOnline
“越低越好”
冠心病相对风险 (对数值)
3.7 1 2.9 2.2 1.7 1.3 1.0
0
40
70 100 130 160 190
LDL-C (mg/dL)
Grundy SM et al. Circulation 2019;110:227–239.
Slide Source LipidsOnline
Shepherd J et al. Lancet 2019;360:1623–1630.
Slide Source LipidsOnline
ALLHAT降脂试验
10,355 例 55 岁高危患者 治疗方案:普伐他汀 40 mg (非双盲) vs. 常规治疗 常规组大量进行积极治疗 (常规治疗组中32%患有冠心病) 主要冠脉事件未见减少 美国黑人亚组获益
何时开始应用降低LDL药物
冠心病 风险对 数值
HPS,PROVE IT
支持
普伐他汀试验 不支持; HPS支持
所有主要的他 汀类试验均支
持
100
130
LDL-C (mg/dL)
Slide Source LipidsOnline
他汀类药物 LDL-C目标
Slide Source LipidsOnline
ATP III 危险分类
高危
冠心病,周围血管疾病,颈动脉疾病, 糖尿病, 2+ 危险因素 (10年患冠心病的风险>20%) LDL-C 目标值 <100 mg/dL
中等高危
2+ 危险因素 (10年患冠心病的风险10– 20%)
60
100
LDL-C (mg/dL)
Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2019;360:7–22.
Slide Source LipidsOnline
PROVE IT–TIMI 22 (2年试验)
20,536 英国成年人 (40–80 岁) 高危患者: 冠心病,周围血管疾病, 糖尿病, 高血压 不同的基线LDL-C水平 治疗方案:辛伐他汀 40 mg vs. 安慰剂 (包括维生素的分
支试验) 平均随访5年
Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2019;360:7–22.
近期降低LDL-C水平临床试验提示
不同LDL-C水平的高危患者 糖尿病患者 老年患者 急性冠脉综合征 中等高危患者
Slide Source LipidsOnline
流行病学证据
临床试验
他汀之前的试验 (荟萃分析): ATP II
小规模他汀类药物试验 (荟萃分析)
大规模他汀类药物试验
ATP III
Slide Source LipidsOnline
ATP III公布后发表的临床试验
HPS ：
心脏保护研究
(辛伐他汀 40mg)
LDL-C <100 mg/dL 治疗方案: 无需治疗
Slide Source LipidsOnline
ATP III 指南对于高危患者治疗原则
降LDL药物
选择性治疗 无需降LDL
治疗
LDL-C 130
LDL-C
100–129
LDL-C
<100
பைடு நூலகம்
饮食控制
贝特类药物/烟酸
10,305 例高血压患者(40–79 岁) 高危患者的一级预防 平均 LDL-C 132 mg/dL 治疗方案:阿托伐他汀10 mg vs. 安慰剂 3.3年终止研究 (阳性结果) 总的冠脉事件减少29% 中风减少27%
Sever PS et al. Lancet 2019;361:1149–1158.
– LDL-C目标值 <130 mg/dL
中等危险
2+ 危险因素 (10年患冠心病的风险 <10%)
– LDL-C目标值 <130 mg/dL
低危
0–1 危险因素
– LDL-C目标值 <160 mg/dL
Slide Source LipidsOnline
心脏保护研究（HPS）: 设计
高危老年患者普伐他汀前瞻性研究 (PROSPER)
5804例高危患者 (70–82 岁) 治疗方案:普伐他汀 40 mg vs.安慰剂 主要冠脉事件减少19% 冠心病死亡率降低24% 短暂性脑缺血发作减少25% (中风发作未见减少)
结论:老年患者可以从降低LDL-C治疗中获益
Slide Source LipidsOnline
HPS: 不同基线LDL-C 水平的主要血管事件下降
LDL-C >130
0
mg/dL
LDL-C 100–130
LDL-C <100
% 相对危险降低
-15 -22%
-30 -45
-30%
-22%
Slide Source LipidsOnline
达到更低LDL-C水平的理由和局限性
更低LDL-C水平可能带来的危险 (不太可能) 高药物剂量的副作用 (仍在研究中) 高LDL-C基线水平 (>150 mg/dL)
药物降脂的最大程度: 约 50%
Slide Source LipidsOnline
Slide Source LipidsOnline
心脏保护研究（HPS）:主要发现
降低所有LDL-C水平患者的危险性 降低LDL-C <100 mg/dL患者的危险性 老年患者获益 糖尿病患者获益
Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2019;360:7–22.
Slide Source LipidsOnline
PROVE IT
4162例急性冠脉综合征患者 治疗方案: 普伐他汀 40 mg vs. 阿托伐他汀 80 mg 治疗过程中 LDL-C 水平: 普伐他汀 95 mg/dL,阿托伐他汀
62 mg/dL 平均随访2年 阿托伐他汀较普伐他汀复合心血管终点事件减少16%
NCEP 报告 签署机构
国家心肺血液学会 美国心脏病协会 美国心脏病学学院
Grundy SM et al. Circulation 2019;110:227–239.
Slide Source LipidsOnline
ATP III:循证医学报告
LDL-C: 降脂治疗的首要目标
(普伐他汀 40mg vs. 阿托伐他
Slide Source LipidsOnline
ATP III对于高危患者建议
LDL-C 130 mg/dL 治疗方案: 药物 + 治疗性生活方式改变
LDL-C 100–129 mg/dL 治疗方案: 选择： 降LDL药物, 贝特类,烟酸, 或单纯治 疗性生活方式改变
Slide Source LipidsOnline
心脏保护研究（HPS）: 结果
总死亡率降低 13%
主要血管事件下降 24%
主要冠脉事件下降 27%
中风下降
25%
血管重建术下降 24%
Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2019;360:7–22.
LDL-C 和冠心病风险之间可能存在的关系
(2019)
1
阈值: 没有必要降得太低
冠心病 风险
曲线: 越低越好,效益递减
直线:越低越好
0
100
LDL-C (mg/dL)
Slide Source LipidsOnline
LDL-C和CHD风险之间曲线（对数线性）关系 的证据(2019)
ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research
Slide Source
Group. JAMA 2019;288:2998–3007.
LipidsOnline
ASCOT 降脂分支试验
LDL-C需达到<70 mg/dL的目标人群
极高危患者 确诊的动脉粥样硬化心血管疾病 + 多个危险因素 (例如.糖尿病) + 严重的和控制不良的危险因素 (例如,吸烟) + 代谢综合征 (高甘油三酯,低HDL-C) + 急性冠脉综合征(PROVE IT)
新的治疗选择:
LDL-C <70 mg/dL的依据
HPS 结果 PROVE IT 结果 关于更低水平的LDL-C目标值尚未定论
TNT（达到新的靶标?） IDEAL（强化降脂进一步减少事件） SEARCH（额外降低胆固醇和同型半胱氨酸疗效研究）
Slide Source LipidsOnline
高危患者LDL-C应降至什么水平?
冠心病 风险对 数值
TNT? IDEAL? SEARCH?
普伐他汀试验不 支持;
HPS试验支持
所有主要他汀 类试验均支持
70
100
130
LDL-C (mg/dL)
Slide Source LipidsOnline
2019 ATPIII 制定LDL-C<100 mg/dL 的依据
PROSPER ：
高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究
(普伐他汀 40mg)
ALLHAT-LLT ： 抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死研究—降脂研究 (普伐他汀 40mg)
ASCOT-LLA ：
盎格鲁－斯堪地纳维亚心脏终点试验—降脂分支 (阿托伐他汀 10mg)
PROVE IT：
普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染 汀 80mg)
冠心病风险 曲线 或
对数线性
流形病学
?
临床试验
100
LDL-C (mg/dL) Slide Source LipidsOnline
心脏保护研究HPS(5年试验)
冠心病 风险对 数值
辛伐他汀 40 mg
辛伐他汀 40 mg
心血管事件减少 26%
心血管事件减少22%
冠心病 风险对 数值
阿托伐他汀 80 mg
普伐他汀 40 mg
心血管事件减少16%
60
100 LDL-C Level
Cannon CP et al. N Engl J Med 2019;350:1495-1504.
Slide Source LipidsOnline
最近几项临床研究对 NCEP ATP III 指南的启示
Scott Grundy, MD, for the Writing Group
Slide Source LipidsOnline
近期临床试验对NCEP ATP III 指南的提示
写作组成员：Grundy, Cleeman, Bairey Merz, Brewer, Clark, Hunninghake, Pasternak, Smith, Stone
流行病学和临床试验证据一致支持将 LDL-C至少降到100 mg/dL (2019)
尚无临床试验证明达到极低的LDL-C水平可以获益 标准他汀类药物治疗剂量的实际目标 使用高剂量他汀类药物的安全性尚未在大规模临床试验中被
证明
Slide Source LipidsOnline
Cannon CP et al. N Engl J Med 2019;350:1495-1504.
Slide Source LipidsOnline
LDL-C 和冠心病风险之间 存在何种关系？
Slide Source LipidsOnline
“越低越好”
冠心病相对风险 (对数值)
3.7 1 2.9 2.2 1.7 1.3 1.0
0
40
70 100 130 160 190
LDL-C (mg/dL)
Grundy SM et al. Circulation 2019;110:227–239.
Slide Source LipidsOnline
Shepherd J et al. Lancet 2019;360:1623–1630.
Slide Source LipidsOnline
ALLHAT降脂试验
10,355 例 55 岁高危患者 治疗方案:普伐他汀 40 mg (非双盲) vs. 常规治疗 常规组大量进行积极治疗 (常规治疗组中32%患有冠心病) 主要冠脉事件未见减少 美国黑人亚组获益
何时开始应用降低LDL药物
冠心病 风险对 数值
HPS,PROVE IT
支持
普伐他汀试验 不支持; HPS支持
所有主要的他 汀类试验均支
持
100
130
LDL-C (mg/dL)
Slide Source LipidsOnline
他汀类药物 LDL-C目标
Slide Source LipidsOnline
ATP III 危险分类
高危
冠心病,周围血管疾病,颈动脉疾病, 糖尿病, 2+ 危险因素 (10年患冠心病的风险>20%) LDL-C 目标值 <100 mg/dL
中等高危
2+ 危险因素 (10年患冠心病的风险10– 20%)
60
100
LDL-C (mg/dL)
Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2019;360:7–22.
Slide Source LipidsOnline
PROVE IT–TIMI 22 (2年试验)
20,536 英国成年人 (40–80 岁) 高危患者: 冠心病,周围血管疾病, 糖尿病, 高血压 不同的基线LDL-C水平 治疗方案:辛伐他汀 40 mg vs. 安慰剂 (包括维生素的分
支试验) 平均随访5年
Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2019;360:7–22.
近期降低LDL-C水平临床试验提示
不同LDL-C水平的高危患者 糖尿病患者 老年患者 急性冠脉综合征 中等高危患者
Slide Source LipidsOnline
流行病学证据
临床试验
他汀之前的试验 (荟萃分析): ATP II
小规模他汀类药物试验 (荟萃分析)
大规模他汀类药物试验
ATP III
Slide Source LipidsOnline
ATP III公布后发表的临床试验
HPS ：
心脏保护研究
(辛伐他汀 40mg)
LDL-C <100 mg/dL 治疗方案: 无需治疗
Slide Source LipidsOnline
ATP III 指南对于高危患者治疗原则
降LDL药物
选择性治疗 无需降LDL
治疗
LDL-C 130
LDL-C
100–129
LDL-C
<100
பைடு நூலகம்
饮食控制
贝特类药物/烟酸
10,305 例高血压患者(40–79 岁) 高危患者的一级预防 平均 LDL-C 132 mg/dL 治疗方案:阿托伐他汀10 mg vs. 安慰剂 3.3年终止研究 (阳性结果) 总的冠脉事件减少29% 中风减少27%
Sever PS et al. Lancet 2019;361:1149–1158.
– LDL-C目标值 <130 mg/dL
中等危险
2+ 危险因素 (10年患冠心病的风险 <10%)
– LDL-C目标值 <130 mg/dL
低危
0–1 危险因素
– LDL-C目标值 <160 mg/dL
Slide Source LipidsOnline
心脏保护研究（HPS）: 设计
高危老年患者普伐他汀前瞻性研究 (PROSPER)
5804例高危患者 (70–82 岁) 治疗方案:普伐他汀 40 mg vs.安慰剂 主要冠脉事件减少19% 冠心病死亡率降低24% 短暂性脑缺血发作减少25% (中风发作未见减少)
结论:老年患者可以从降低LDL-C治疗中获益
Slide Source LipidsOnline
HPS: 不同基线LDL-C 水平的主要血管事件下降
LDL-C >130
0
mg/dL
LDL-C 100–130
LDL-C <100
% 相对危险降低
-15 -22%
-30 -45
-30%
-22%
Slide Source LipidsOnline