医疗保险中心有关业务办理程序

医疗保险中⼼有关业务办理程序
对于医疗保险中⼼有关业务办理程序的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。

⼀、医疗保险费⽤结算（两定机构⽉度结算）1.办事依据：《武汉市城镇职⼯基本医疗保险医疗费⽤结算办法（武劳社[2001]125号）2.办事程序：（1）定点医疗机构和定点零售药店个⼈帐户费⽤报销程序：1）每⽉10⽇前，各定点医疗机构和定点零售药店向所在辖区社保处医保科申报上⽉费⽤，提供《医疗保险个⼈帐户定点医疗机构门诊费⽤申报表或《医疗保险个⼈帐户定点零售药店费⽤申报表。

保存门诊处⽅、购药明细及结算发票备查。

并于10⽇前在华南结算系统中进⾏费⽤交接汇总，将系统数据提交⾄医保中⼼数据库。

2）社保处医保科对两定机构申报的费⽤进⾏审核，产⽣审核汇总表，20⽇前报医保中⼼审核科。

3）审核科对两定机构申报的费⽤进⾏复核，产⽣费⽤应付帐，次⽉10⽇前交付财务科。

（2）定点医疗机构住院费⽤申报程序：1）每⽉10⽇前，各定点医疗机构向所在辖区社保处医保科申报上⽉住院费⽤，提供《住院医疗费⽤结算申报审核表、《医疗保险住院医疗费⽤申报明细表。

保存结算发票、医疗保险定点医疗机构医疗费⽤结算清单、住院明细费⽤清单备查。

并在5⽇前将上⽉住院费⽤结算数据上传⾄医保中⼼数据库。

2）社保处医保科对定点医疗机构申报的住院费⽤进⾏审核，产⽣审核汇总表，20⽇前报医保中⼼审核科。

3）审核科对定点医疗机构申报的住院费⽤进⾏复核，产⽣费⽤应付帐，次⽉10⽇前交付财务科。

4.收费标准：⽆收费5.收费依据：⽆收费6.办事时限：1个⽉⼆、医疗保险费⽤结算（定点零星报销，含⼤额段费⽤）：1.办事依据：《武汉市城镇职⼯在外地基本医疗保险管理办法（武劳社[2001]123号）2.办事程序：定点零星报销包括长驻外地、易地安置⼈员和市内⽆卡费⽤报销。

（1）长驻外地、易地安置⼈员在外地发⽣的医疗费⽤，其出院后⼀个⽉内，由所在单位向辖区社保处申报结算；（2）⽆卡⼈员费⽤是指：参保⼈原卡损坏、丢失，新进已享受医保待遇的参保⼈员卡未做出来，长驻外地、异地安置⼈员回汉在定点住院住院（门诊治疗重症慢性疾病）发⽣的医疗费⽤。

先由参保⼈垫付，出院后10⽇内由其单位向所在辖区社保处医保科申报结算。

3.需提交的材料：《医疗费⽤申报审核表、发票、费⽤清单、住院病历（出院⼩结等）、门诊重症慢性疾病需原始处⽅，⽆卡⼈员费⽤报销需⽆卡原因说明（单位盖章）。

4.收费标准：⽆收费5.收费依据：⽆收费6.办事时限：2个⽉三、医疗保险费⽤结算（⾮定点零星报销，含⼤额段费⽤）：1.办事依据：《武汉市城镇职⼯基本医疗保险转院管理规定（武劳社[2001]122号）2.办事程序：（1）申报：在医院治疗后5个⼯作⽇内，由单位或个⼈将就医情况写成书⾯申请报告，单位盖章（灵活就业⼈员由辖区社保处盖章），附相关资料到市医保中⼼紧急抢救窗⼝申报。

（2）报销：审批通过的参保⼈员在出院后⼀个⽉之内，认真阅读填表说明，填写《医疗费⽤申报审核表相应栏⽬并加盖公章，携申报审核表“第2条”规定的相关资料到医保中⼼申报窗⼝办理。

3.须提交的材料：（1）申报：申请报告、门诊急救病历、相关检查报告（主要的能说明病情严重程度的检查）、120急救发票等资料。

（2）报销：《医疗费⽤审核申报表、发票原件、住院费⽤清单、医保卡和复印件、出院⼩结、临时医嘱、长期医嘱、病案⾸页、⼿术记录、⿇醉记录、置换材料发票复印件。

4.收费标准：⽆收费5.收费依据：⽆收费6.办事时限：(1）申报：收到参保⼈资料后7个⼯作⽇完成审批，并以电话形式通知经办⼈；(2）报销：每⽉15前上报的费⽤，次⽉拨付；每⽉15⽇后申报的费⽤，隔⽉拨付。

五、门诊重症（慢性）疾病办理：1.办事依据：《武汉市城镇职⼯基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病规定（武劳社[2001]12号）、《武汉市城镇职⼯基本医疗保险若⼲政策补充规定（武劳社[2002]46号）、《门诊治疗重症精神病患者门诊医疗费⽤部分纳⼊统筹基⾦⽀付范围的暂⾏规定（武劳社[2003]16号）、《武汉市城镇职⼯基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病补充规定（武劳社[2003]154号）和《武汉市城镇职⼯基本医疗保险门诊治疗部分慢性疾病暂⾏规定（武劳社[2003]155号）。

2.办事程序：1）患者向所在单位提出申请（个⼈窗⼝办理的患者直接向所在辖区社保处申报），所在单位统⼀登记，连同重症⼈员名单及其提供的相关资料，报辖区社保处申报办理。

2）辖区社保处受理初审合格的，发给《武汉市医疗保险中⼼门诊治疗部分重症疾病审批登记表，参保⼈员按规定填写相应栏⽬。

3)初审合格的参保⼈员持《审批登记表，到辖区社保处指定的医院作相关检查，鉴定确诊病情，提出治疗建议。

参保⼈员将《审批登记表报社保处，经核准，发放重症病历，即可到选定治疗医院就医。

3.需提交的资料：申请、近⼀到两年连续治疗病历、相关检查报告单、出院⼩结等原始资料（易地安置参保⼈员需提交当地医院出具的病情证明材料），
4.收费标准：⽆收费
5.收费依据：⽆收费
6.办事时限：14个⼯作⽇。

六、医疗保险市内转院、市内紧急抢救审批：1.办事依据：《武汉市城镇职⼯基本医疗保险转院管理规定（武劳社[2001]122号）。

2.办事程序：(1）市内转院：参保⼈员在定点医疗机构住院期间，因定点医疗机构限于技术和设备条件所限不能诊治的危重疑难病症，由三级或专科医院诊治科室提出转院申请，转往市内转院定点医疗机构；科室主任同意后，报医院医保办及分管院长审批签章。

参保⼈员持《转院审批表⼀式三份到市医保中⼼申报窗⼝办理，符合条件者即时审批并签章，将⼀份《审批表存档备查，另两份交参保⼈员，⼀份作报销凭证，⼀份交定点医院存档。

(2）市内紧急抢救：参保⼈员因紧急抢救在市内⾮定点医院治疗，治疗后5个⼯作⽇内，由单位或个⼈将就医情况写成书⾯申请报告，单位盖章（灵活就业⼈员由辖区社保处盖章），附相关资料到市医保中⼼紧急抢救窗⼝申报。

3.需提交的材料：(1）市内转院：《转院审批表；(2）市内紧急抢救：书⾯申请报告、门诊急救病历、相关检查报告（主要的能说明病情严重程度的检查）、120急救发票等资料。

4.收费标准：⽆收费5.收费依据：⽆收费5.办事时限：(1）市内转院：即时审批(2）市内紧急抢救：收到申报资料7个⼯作⽇内完成审批，并以电话形式通知经办⼈。

六、医疗保险⼤额医疗费⽤结算（两定机构⽉度结算）1.办事依据：《武汉市基本医疗保险三⼤⽬录、《关于⼤额医疗保险规范⽤药的通知（武劳社医[2007]12号）2.办事程序：每⽉10⽇前（逢节假⽇延⾄15⽇）将上⽉⼤额申报资料送⾄⼤额办。

3.须提交的材料：凡申报⼤额保险费⽤须统⼀使⽤“武汉市城镇职⼯⼤额医疗保险理赔资料袋”，同时上报“定点医院⼤额医疗费⽤申报明细表”（电⼦版及⼿⼯版各⼀份）。

资料袋封⾯各栏⽬⼀律⽤钢笔填写，字迹要清晰端正；申报明细表须加盖公章。

住院资料袋内应提供：⾝份证（复印件）、IC卡（复印件）、住院病历⾸页（复印件）、医保结算清单（表38）、⾸次病程记录（复印件）、出院记录（复印件）、长期医嘱（复印件）、临时医嘱单（复印件）、住院医疗收费收据（原件）、门诊资料袋内应提供：⾝份证（复印件）、IC 卡（复印件）、医保结算清单（表38）及收据原件.注意事项：①住院费⽤须提供汇总清单、②门诊费⽤也须提供医保
结算清单（表38）及收据原件、③门诊⽤药应标明每种药品的单价及规格、④凡进⾏放射治疗均须提供放疗治疗单。

重症病⼈需要提供重症病历⾸页。

4.收费标准：⽆收费5.收费依据：⽆收费6.办事时限：1个⽉七、医疗保险转外地治疗：1.办事依据：《武汉市城镇职⼯基本医疗保险转院管理规定武劳社[2001]122号2.办事程序：（1）申报：由三级综合医疗服务定点医疗机构和专科服务定点医疗机构开出《转院审批表或由参保单位提出申请。

（2）报销：出院后⼀个⽉内到武汉市医疗保险中⼼3、4号窗⼝办理。

3.须提交的材料：（1）申报：书⾯申请报告（《转院审批表）、相关检查报告、门诊病历、出院⼩结等。

（2）报销：《医疗费⽤申报审核表、发票原件、住院费⽤清单、医保卡和⾝份证复印件、出院⼩结、临时医嘱、长期医嘱、病案⾸页、⼿术记录、⿇醉记录、置换材料发票复印件。

4.收费标准：⽆收费5.收费依据：⽆收费6.办事时限：（1）申报：7个⼯作⽇。

（2）报销：每⽉15前上报的费⽤，报销周期1个⽉；每⽉15⽇后申报的费⽤，报销周期2个⽉。

⼋、费⽤⽀付（两定机构⽉度结算）1.办事依据：《武汉市职⼯⽣育保险医疗管理办法（武劳社[2006]100号）；《武汉市职⼯⽣育保险待遇结算管理办法（武劳社[2007]27号）；2.办事程序：定点医疗机构住院费⽤申报程序：（1）每⽉5⽇前，各定点医疗机构向所在辖区社保处⽣育科申报上⽉住院费⽤，提供《住院医疗费⽤结算申报审核表、《医疗保险住院医疗费⽤申报明细表。

保存结算发票、定点医疗机构⽣育医疗费⽤结算清单、住院明细费⽤清单备查。

并在5⽇前将上⽉住院费⽤结算数据上传⾄医保中⼼数据库。

（2）社保处⽣育保险审核科对定点医疗机构申报的住院费⽤进⾏审核，产⽣审核汇总表，20⽇前报⼯伤⽣育中⼼审核科。

（3）中⼼审核科对定点医疗机构申报的⽣育医疗费⽤进⾏复核，产⽣应付帐，次⽉10⽇前交付财务科。

（4）医疗机构提供单位账户、账号、收据领取款项。

4.收费标准：⽆收费5.收费依据：⽆收费6.办事时限：30个⼯作⽇九、⽣育保险费⽤结算（定点零星报销）：1.办事依据：《武汉市职⼯⽣育保险待遇结算管理办法（武劳社[2007]27号）2.办事程序：定点零星报销包括长驻外地、易地安置⼈员、市内⽆卡及特殊情况的费⽤报销。

（1）长驻外地、易地安置⼈员在外地发⽣的医疗费⽤，其出院后⼀个⽉内，由所在单位向辖区社保处申报结算；（2）⽆卡⼈员费⽤是指：参保⼈原卡损坏、丢失，新进已享受⽣育保险待遇的参保⼈员卡未制作；（3）长驻外地、异地安置、⽆卡⼈员等在定点医院住院⽣育发⽣的医疗费⽤，先由个⼈垫付，出院后10⽇内由单位或个⼈向所在辖区社保处⽣育保险审核（医保）科申报审核。

（4）社保处⽣育保险审核科对申报的⽣育医疗费⽤进⾏审核，产⽣审核汇总表，20⽇前报⼯伤⽣育中⼼审核科。

（5）中⼼审核科进⾏复核，产⽣费⽤应付帐，次⽉10⽇前交付财务科。

3.需提交的材料：申报费⽤时需提交发票、清单、出院⼩结（病历）、医嘱、⾝份证和社保卡复印件、《⽣育保险就医登记表、《现⾦报销申报审核表；领取费⽤时凭个⼈社会保障卡及⾝份证到汉⼝银⾏柜台领取或选择其他⽅式领取；4.收费标准：⽆收费5.收费依据：⽆收费6.办事时限：30个⼯作⽇⼗、⽣育保险费⽤结算（⾮定点零星报销）：1.办事依据：《武汉市职⼯⽣育保险待遇结算管理办法（武劳社[2007]27号）；2.办事程序：（1）申报：在医院治疗后5个⼯作⽇内，由单位或个⼈将就医经过写成书⾯情况说明，附相关资料到市医保中⼼⼯伤⽣育窗⼝申报。

（2）报销：审批通过的参保⼈员在出院后⼀个⽉之内，填写《⽣育保险现⾦报销申报审核表，携相关资料到医保中⼼申报窗⼝办理。

3.须提交的材料：（1）申报：情况说明、门诊急救病历、相关检查报告（主要的能说明病情严重程度的检查）、120急救发票等资料。

（2）报销：《⽣育就医登记表、《现⾦报销审核申报表、发票、清单、出院⼩结（病历）、医嘱、⾝份证和社保卡复印件。

（3）领取费⽤：凭个⼈社会保障卡、⾝份证到汉⼝银⾏柜台领取或选择其他⽅式领取；4.收费标准：⽆收费5.收费依据：⽆收费6.办事时限：(1）申报：收到参保⼈资料后7个⼯作⽇完成审批，并电话通知经办⼈；(2）报销：每⽉15前上报的费⽤，次⽉拨付；每⽉15⽇后申报的费⽤，隔⽉拨付。

⼗⼀、⽣育保险固定待遇费⽤⽀付：1.办事依据：《武汉市职⼯⽣育保险待遇结算管理办法（武劳社[2007]27号）。

2.办事程序：（1）分娩或流引产完成后两个⽉内由单位或个⼈提交相关材料，报辖区社保处申报办理。

（2）辖区社保处受理并初审后产⽣待遇审核汇总
表，20⽇前报⼯伤⽣育中⼼审核科。

（3）中⼼审核科对申报的津贴进⾏复核，产⽣费⽤应付帐，次⽉10⽇前交付财务科。

3.需提交的资料：（1）申报⽣育津贴提供⽣育登记表、出院⼩结、出⽣证；申报护理假津贴时提供出⽣证、⽣育登记表复印件；（2）⽣育津贴和护理假津贴费⽤由单位领取，需提供正式收据（盖单位财务章）和账号，每⽉11-24⽇到市⼯伤⽣育保险中⼼办理领款⼿续。

4.收费标准：⽆收费5.收费依据：⽆收费6.办事时限：30个⼯作⽇。

⼗⼆、费⽤⽀付（两定机构⽉度结算）：1.办事依据：《武汉市⼯伤职⼯医疗管理办法（武劳社[2005]87号）。

2.办事程序：（1）每⽉5⽇前，各定点医疗机构向所在辖区社保处⼯伤科申报上⽉住院费⽤，提供《住院医疗费⽤结算申报审核表。

保存结算发票、定点医疗机构⼯伤费⽤结算清单、住院汇总明细清单。

并在5⽇前将上⽉住院费⽤结算数据上传⾄医保中⼼数据库。

（2）社保处⼯伤科对定点医疗机构申报的住院费⽤进⾏审核，产⽣审核汇总表，20⽇前报⼯伤⽣育中⼼审核科。

（3）中⼼审核科对定点医疗机构申报的住院费⽤进⾏复核，产⽣应付帐，次⽉10⽇前交付财务科。

（4）医疗机构提供单位账户、账号、收据领取款项。

4.收费标准：⽆收费5.收费依据：⽆收费6.办事时限：30个⼯作⽇⼗三、⼯伤保险费⽤⽀付（定点零星报销、⾮定点零星报销）1.办事依据：《武汉市⼯伤职⼯医疗管理办法（武劳社[2005]87号）2.办事程序：（1）在⼯伤认定前发⽣的医疗费⽤以及因长驻外地、异地安置、⽆卡⼈员等在定点及⾮定点医院住院发⽣的⼯伤医疗费⽤，先由参保⼈垫付，出院后10⽇内由单位或个⼈向所在辖区社保处⼯伤科申报审核。

（2）社保处⼯伤科对申报的⼯伤医疗费⽤进⾏审核，产⽣审核汇总表，20⽇前报⼯伤⽣育中⼼审核科。

（3）中⼼审核科进⾏复核，产⽣费⽤应付帐，次⽉10⽇前交付财务科。

3.须提交的材料：申报费⽤时需提交⼯伤认定书、⾮定点就医提供情况说明、发票、清单、出院⼩结（病历）、医嘱、⾝份证和社保卡复印件、现⾦报销申报审核表；⼯伤医疗费⽤由单位领取，需提供正式收据（盖单位财务章）和账号，每⽉11-24⽇到市⼯伤⽣育保险中⼼办理领款⼿续。

4.收费标准：⽆收费5.收费依据：⽆收费6.办事时限：30个⼯作⽇⼗四、⼯伤辅助器具配置费⽤⽀付1、办事依据：武汉市⼯伤保险实施办法（武汉市政府令第161号）2、办事程序：（1）需配置辅助器具的，由个⼈或单位提交病历资料及申请，经市劳动能⼒鉴定中⼼审批后，到市⼯伤中⼼根据配置标准选择⼀家定点配置机构进⾏辅助器具配置；（2）单位或个⼈持《辅助器具配置申请表到配置机构配置辅助器具，费⽤由辅助器具配置机构垫付，每⽉5⽇前，各定点配置机构向所在辖区社保处⼯伤科申报上⽉辅助器具配置费⽤，提供《配置辅助器具费⽤申报表、《辅助器具配置申请表、产品说明书复印件等；（3）社保处⼯伤科对申报的配置费⽤进⾏审核，产⽣审核汇总
表，20⽇前报⼯伤⽣育中⼼审核科。

（4）中⼼审核科进⾏复核，产⽣费⽤应付帐，次⽉10⽇前交付财务科。

（5）辅助器具配置机构凭正式收据（盖单位财务章）和账号，每⽉11-24⽇到市⼯伤⽣育保险中⼼办理领款⼿续。

4.收费标准：⽆收费5.收费依据：⽆收费6.办事时限：30个⼯作⽇⼗五、⼯伤（亡）职⼯⼀次性待遇⽀付、⼯伤长期待遇⽀
付1.办事依据：武汉市⼯伤保险实施办法（武汉市政府令第161号）。

2.办事程序：（1）⼯亡⼈员在取得⼯伤认定书后，⼯伤⼈员在取得劳动能⼒鉴定书后由单位或个⼈提交相关材料，报辖区社保处申报办理。

（2）辖区社保处受理并初审后产⽣待遇审核汇总表，20⽇前报⼯伤⽣育中⼼审核科。

（3）中⼼审核科对定点医疗机构申报的住院费⽤进⾏复核，产⽣费⽤应付帐，次⽉10⽇前交付财务科。

3.需提交的资料：（1）申报伤残等级待遇的提供⼯伤认定书、劳动能⼒鉴定书、历史缴费记录、《伤残（⼯亡）待遇申报审核表、有伤残津贴的每年应提供⽣存证明；（2）申报⼯亡待遇的提供⼯伤认定书、有抚恤⾦的提供户⼝复印件、⾝份证复印件、⽆收⼊来源证明、供养关系证明、《伤残（⼯亡）待遇申报审核表、每年提供⽣存证明；（3）伤残等级（⼯亡）费⽤由单位领取，需提供正式收据（盖单位财务章）和账号，每⽉11-24⽇到市⼯伤⽣育保险中⼼办理领款⼿续；伤残津贴、⽣活护理费和供养亲属抚恤⾦也可选择其他⽅式领取。

4.收费标准：⽆收费5.收费依据：⽆收费6.办事时限：30个⼯作⽇。

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