教职工个人健康信息排查登记表
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附件 1
个人健康信息排查登记表
姓名
性别
男
年龄
身份证号
手机号
出发地
省市
县
乡镇（街道）
村组
出发时间
2021 年 月 日
到达时间
2021 年 月 日
交通出行方式
汽车□ 飞机□
火车□ 自驾
车次、班次、 航班号、中转 信息及座位号
是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状
是□
否
过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例
是□
承诺人： 年月日 说明：1.各省份确诊病例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。 2.法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依 照传染病防治法提出的预防、控制措施，引起甲类传染病传播或者有传播 严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以 上七年以下有期徒刑。
否
是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触
是□
否
过去 14 天是否与来自疫情重点地区人员有密切接触
是□
否
过去 14 天是否去过疫情重点地区和国家
是□
否
是否被留验站集中隔离观察
是□
否
如存在以上任意一种情况，请详细说明(确诊病例需提供治愈出院证明)：
本人或学生家长对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和 扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任
个人健康信息排查登记表
姓名
性别
男
年龄
身份证号
手机号
出发地
省市
县
乡镇（街道）
村组
出发时间
2021 年 月 日
到达时间
2021 年 月 日
交通出行方式
汽车□ 飞机□
火车□ 自驾
车次、班次、 航班号、中转 信息及座位号
是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状
是□
否
过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例
是□
承诺人： 年月日 说明：1.各省份确诊病例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。 2.法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依 照传染病防治法提出的预防、控制措施，引起甲类传染病传播或者有传播 严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以 上七年以下有期徒刑。
否
是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触
是□
否
过去 14 天是否与来自疫情重点地区人员有密切接触
是□
否
过去 14 天是否去过疫情重点地区和国家
是□
否
是否被留验站集中隔离观察
是□
否
如存在以上任意一种情况，请详细说明(确诊病例需提供治愈出院证明)：
本人或学生家长对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和 扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任