工伤待遇申报表

金额
供养时 供养关系
间身份证号码居Fra bibliotek地点联系电
填表日期
填表人
话
备注
携带材料： 1、《温州市劳动和社会保障局工伤认定书》或《工伤申批表》； 2、病历、医疗费用收据； 3、有伤残等级的职工应提供《温州市因工致残程度鉴定表》； 4、因工死亡的职工应提供殡葬管理部门出具的火化收款发票及证明 （尚无条实行火化的地区，附报其户籍所在地行政部门出具的证明）、 法定继承人有效证明或代理书； 5、有供养应提供①本人所在地居委会（村委会）、街道、乡政府有关 无经济来源证明②户口簿③单位调查材料等； 6、由于交通故事引起的工伤，首先按照《道路交通事故处理办法》及 有关规定处理；应提供《浙江省道路交通事故责任认定书》和《道路交 通事故损害赔偿高调解书》。
温洲市职工工伤保险待遇申报表
单位：元 单位编号
人员编号 姓名 事故时间 死亡日期 旧伤复发 日期 鉴定时 间 伤残部 位 项目 医疗费 康复器具费
供养 直系 亲属 人员 情况
姓名
单位名称 （章） 身份证号码 居住地址 事故地点 抢救医院 医疗起止时 间 事故类 别 伤残等 级 单据（份数）
伤残证号 护理等级