陈旧性胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤的手术治疗分析

陈旧性胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤的手术治疗分析目的探讨胸腰段骨折伴发脊柱脊髓损伤采用不同手术入路治疗的效果。

方
法我院46例胸腰椎骨科合并脊髓马尾神经损伤的患者,分别采用前路减压和后路减压脊柱内固定的方法治疗。

结果3例全瘫患者,神经功能恢复为肌力Ⅳ级1例,恢复至Ⅲ级2例,无恢复1例,其余42例不全截瘫均独立行走及恢复正常劳动。

结论胸腰段骨折伴发脊柱脊髓损伤,在条件允许的情况下,应尽早手术,同时根据不同病情采用不同的手术入路最大限度的为患者解除病痛。

标签：陈旧性胸腰段脊柱骨折脊髓损伤手术治疗
胸腰段骨折在脊柱骨折中发生率最高,若伴有脊髓、马尾的损伤,更增加了临床治疗的复杂性,严重不稳定性骨折可导致脊柱列线改变和生物力学改变,导致脊髓神经受压造成严重和持续疼痛,严重影响日常生活在治疗上大多数倾向于椎管减压、内固定+植骨融合手术治疗,而手术治疗是采取后路减压还是前路减压仍存在一定争议,我院2000年9月至2009年9月收治的46例胸腰椎骨科合并脊髓马尾神经损伤的患者,分别采用前路减压和后路减压脊柱内固定的方法治疗,取得满意的疗效现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组:46例,男32例,女14例,年龄26～55岁,平均年龄40岁,受伤后手术时间3～36h,平均11h,使用X线,CT,MRI,等方法排除原发性或转移性肿瘤及其他原因引起的病理性骨折,受伤原因,交通事故12例,高处坠落伤21例,重物砸伤13例,骨折椎体部位:T11 1例,T12 1例,L13 2例,L2 12例。

骨折类型:压缩性3l例,爆裂性骨折15例,合并全瘫的4例,不全瘫的42例,
1.2 治疗方法
根据手术方法和入路分为2组前路减压+椎间融合内固定3例分别为T11 1例,T12 1例,L1 1例,后路减压+植骨内固定43例分别为L1 31例,L2 12例。

1.3 手术方法
前路减压+椎间融合内固定:采用全身麻醉,右侧卧位,经胸腹膜外手术入路,暴露骨折的椎体和上下2个正常的椎体,结扎血管止血,伤椎次全切除彻底清楚椎管内的骨折块和椎间盘,行椎体前方彻底减压,在上下正常的椎体上打入固定螺栓,用器械撑开椎体纠正后进行植骨(可选用自体骨或椎间融合器)并固定,C型臂透视确认后,放置引流管依次关闭手术切口。

后路减压+植骨内固定:全麻或硬膜外麻醉,俯卧位,腹部悬空,用C形臂定位骨折椎体,以伤椎体为中心正中切口,显露后路结构在相邻正常椎椎弓根内植入椎弓根螺钉。

再行切除伤椎椎板探查脊髓腹侧压
迫情况,对有压迫的骨折块可用“L”形推杆将其推进复位,常规探查神经根管,对根管狭窄者予以减压。

将预弯连接棒与两端螺钉连接后,先锁定尾侧钉棒,然后用撑开器在2侧钉棒间同时撑开后再锁定近侧钉棒,矫正后凸畸形,上下椎板间植骨,C 型臂透视确认后,放置引流管依次关闭手术切口。

2 结果
所有46例患者中4例全瘫患者,神经功能恢复为肌力Ⅳ级1例,恢复至Ⅲ级2例,无恢复1例,其余42例不全截瘫均独立行走及恢复正常劳动。

3 讨论
胸腰段骨折在脊柱骨折中发生率最高,伴发脊柱脊髓损伤是胸腰段骨折最常见的也是较为严重疾病,对于稳定的无神经损伤的胸腰椎骨折是否需要手术,仍然存在争议,但绝大多数学者均对于伴有神经损伤的骨折采取积极的手术态度,解除神经压迫,最大可能为受损脊髓神经的恢复创造条件。

但对于胸腰椎骨折合并神经损伤的手术时机部分学者的意见不一,haffrey等认为,对有不完全神经功能损伤者应一般在受伤3d以内尽早手术,Chipman等认为对重度胸腰椎骨折患者早期手术可减少并发症、防止神经损伤加重,缩短ICU监护时间及住院时问,还有学者认为减压在伤后早期(48或72h内)可获得最佳效果。

结合我院的病例,我们认为;胸腰椎骨折合并神经损伤若伴有其他重要器官损伤,要综合考虑患者受伤程度,优先处理致命性损伤。

单纯胸腰椎骨折合并神经损伤的患者在条件允许的情况下,应尽早在48h内手术,充分创造神经恢复条件,总结我们的经验和术后随防患者的神经功能大都有改善,同戴力扬的报道相一致。

手术方式入路的选择各有利弊,前路的优点在与可以完全的切除致压的骨块等组织,充分对受压的脊髓进行减压,并可以进行可靠的植骨,保留脊柱后柱的完整性,缺点是手术入路复杂要求高,对胸腔和腹腔器官有较大的影响,且出血多,因此前路入路手术的选择一定要慎重。

后路手术入路的优点在于入路简单为脊柱外科医生所熟悉,不干扰胸腹腔的器官,易于操作,后路短节段椎弓根固定技术,使骨折复位后固定稳定,最大限度保存脊柱运动功能。

总之,胸腰段骨折伴发脊柱脊髓损伤,在条件允许的情况下,应尽早手术,同时根据不同病情采用不同的手术入路最大限度的为患者解除病痛。

参考文献
[1] 胥少汀．关于脊髓损伤后修复研究的管见口[J]．中华骨科杂志,2003,23(2):124.
[2] 杜心如．腰椎人字脊顶点毗邻结构的观察及临床意义[J]．中国脊柱脊髓杂志,2001,11(2):89.
[3] Dai LY.A review of themanagement of thoracolumbar burst fractures[J].Surg
Neurol,2007,67(3):221.
[4] Shaffrey CI.Surgicaltreatment of thoracolumbar fractures[J]．Neurosurg Clin N Am,1997,8(4):519.
[5] Chipman JG.Earlysurgery for thoracolum bar spine injuries decreaseseomplications[J].J Trauma,2004,56(1):52.
[6] Dai LY．Thoracolumbar frae.tures in patients with multiple injuries:diagnosis andtreatment:A review of 147 cases[J].J Trauma,2004,56(2):348.
[7] Stambough.Posterior instrumentation for thora,columbar trauma[J].Clin Orthop,1997(335):73.。