淋巴管肌瘤病诊断和治疗指南

推荐：
1）可给予乳糜胸患者无脂饮食，同时补 充中链甘油三酯。
2）对有症状的乳糜胸患者的治疗，干预 措施应该根据临床评估（包括胸腔积液的 量、复发情况、呼吸状况和将来肺移植与 否）综合考虑。
血管肌脂瘤的治疗和随访 ：
①患者出现肾血管肌脂瘤出血应该急诊处理。
②栓塞术是肾血管肌脂瘤出血的首选治疗。 根据当地医生经验情况也可选择保肾手术。
③复发气胸患者应该根据临床情况和当地医生的经 验选择合适的外科处理。
④当考虑肺移植时，有胸膜固定术或胸膜切除术病 史的患者应该转诊到有LAM肺移植经验的中心，预 测可能的胸膜并发症。
⑤有胸膜固定术或胸膜切除术病史LAM患者不应该 被认为是肺移植的禁忌证。然而，应告知患者会增 加手术时胸膜出血危险。
2）应该检查FEV1和DLCO以便评估疾病进展和对 治疗的反应。
3）在疾病进展患者，应该每3-6个月重复一次肺功 能检查；在稳定患者，每6-12个月重复一次。
动脉血气分析推荐
1）初始LAM患者评估需要检查动脉血气分 析，以获得基线资料，再有就是用于严重患 者评估包括肺移植会诊之前。
2）严重患者应该进行动脉血气分析，以评 价氧疗的指征。
黄体酮 ：
①LAM患者不应该常规使用口服或肌肉注 射的黄体酮。
②在肺功能或症状迅速恶化的患者中可考虑 试用肌肉注射的黄体酮。
③假如使用黄体酮，应考虑连用12个月，同 时每3个月进行临床和肺功能评价。如果使 用黄体酮一年后肺功能和临床症状仍以相同 速度恶化，则应该停药。
其它抗雌激素：
①不应该在LAM患者中使用除黄体酮以外 的激素。
1）单侧肾血管肌脂瘤患者，没 有TSC临床特征或没有肺部症状， 可以行HRCT筛查LAM。
2）双侧肾血管肌脂瘤患者，需 要筛查TSC。如是TSC，应该进 一步筛查LAM。
LAM患者的评估（一）
项目
意义和建议
腹部影像学（CT或MRI） 检查血管肌脂瘤、淋巴管 平滑肌瘤或淋巴结肿大情 况
头颅MRI
了解有无脑膜瘤。黄体酮 会促进脑膜瘤生长，使用 前应检查。对出现相应神 经系统症状时也应检查
雷帕霉素靶蛋白激酶(mTOR)抑制剂 ：
两项前瞻性开放临床试验显示mTOR抑制剂西 罗莫司（即雷帕霉素）可减少血管肌脂瘤体积， 但对肺功能的影响不清楚，同时它们的使用会 出现副作用。
mTOR抑制剂可能是将来LAM患者的治疗选择， 还需要进一步研究。
推荐：
①除临床试验外，西罗莫司不应常规处方给肺部受 累的LAM患者。应尽量鼓励LAM患者参加临床试验。
心肺运动试验和６分钟步行试验
LAM患者运动能力和最大氧摄取（VO2max） 减弱。6分钟步行试验（6MWT）可能有助 于评价LAM患者的运动能力。
推荐： 1）有症状的患者心肺运动试验可能比普
通肺功能检查提供额外的信息。 2）6MWT也许能用来评价有症状患者的
残疾、疾病进展和对治疗的反应。
医疗建议
影像诊断推荐
1）疑诊LAM患者应该应用薄层、高分辨率 重建算法进行肺部HRCT扫描。
2）可能需要通过连续扫描（图片以1mm层 厚和1cm间隔）或低剂量多排螺旋CT来获得 图像。
LAM在危险人群中的筛查（一）
评估目的
建议
明显自发性气胸女性患者是否需 要行CT ？
首发气胸患者不常规检查。复发 者检查胸部CT是合适的，第三次 （和更多）次发生的患者更推荐 此项检查，尤其对于不吸烟的女 性和气胸发生前有症状（如呼吸 困难）的患者。
③栓塞术是肾血管肌脂瘤择期治疗的首选治 疗。当不除外恶性肿瘤时，可考虑保留肾单 位的手术。也需要考虑技术方面的因素，包 括肿瘤血供和当地医生的经验。
LAM患者肺移植：
推荐
①患者纽约心脏病协会（NYHA）心功能 分级III或IV伴静息时低氧、严重肺功能和 运动耐量损害（最大氧摄取小于50%预计 值），应该考虑肺移植。
一般建议和干预 ：与其他肺部疾病相同， 鼓励LAM患者保持正常体重，并避免吸烟。
给气胸患者的建议 ：必须警告所有患者， LAM会增加气胸的风险，并告之在有气胸 症状时的急诊处理。
妊娠的建议和处理 ：
①妊娠可能增加LAM患者气胸、乳糜胸的风险， 尤其对于那些没有妊娠但是发生过气胸或乳糜 胸及基础肺功能差的患者，风险更高；同时妊 娠也可能增加血管肌脂瘤出血的危险。
患者乘飞机旅行信息
①不应该劝阻轻症患者乘飞机旅行，但应告知， 如果有新的呼吸系统症状，在进行评估前不应 该乘飞机；
②对于那些较严重的患者，应该评估其飞行时 对氧气的需要，以预防低氧，如有新的呼吸系 统症状，在评估前不应该飞行。
③对于未治愈的气胸患者或近1月有气胸史的 患者，不应该乘飞机。
肺康复治疗：
②mTOR抑制剂不应该作为肾血管肌脂瘤的一线治 疗。在有经验的医疗中心，对于有症状的血管肌脂 瘤或LAM相关肿块，如果不适合栓塞或保守手术， 可个体化考虑西罗莫司。
③在目前科学证据不确定但治疗可能获益的背景下， 对于肺功能或临床症状迅速恶化患者，经过有经验 的医疗中心慎重评估风险和获益比之后，可个体化 考虑使用西罗莫司。一旦使用西罗莫司，应该每三 个月监测耐受性和肺功能。一旦患者准备行肺移植， 应停用。
细胞和血管周上皮样 细 胞 （ LAM 细 胞 ） 增 殖形成的多发结节。
病理诊断推荐
①疑诊LAM（或其它弥漫性实质性肺疾病）
的病理标本应该由对LAM有经验的病理医师 检查。
②当病变由大小不一的囊性病变为主、多发
的不成熟的平滑肌细胞和血管周上皮样细胞 组成时，考虑LAM。
③应该进行α-平滑肌动蛋白和HMB45免疫组
尽管目前没有专门的研究来证实LAM患者 肺康复治疗效果，但认为对于呼吸困难而受 限的LAM患者，可给予肺康复治疗。
流感和肺炎球菌疫苗 ：
尽管在LAM患者中预防性疫苗的效果没有
被证实，但根据COPD类推，它可能有益 于肺功能受损的LAM患者。故目前建议提
供流感和肺炎疫苗给LAM患者。
评估和治疗骨质疏松
预后
预测个体患者预后困难。已经发现，LAM 患者诊断时疾病组织学类型和肺功能变化 情况可以预测患者的生存率或是否肺功能 更快恶化。
ＤLCO和FEV1很可能是目前最好的预测 疾 病 进 展 和 生 存 率 的 指 标 。 TSC-LAM 患 者可能比散发的LAM患者有更多的无疾病 进展时间。
谢谢！
TSC的女性患者是否需要行HRCT 筛查LAM ？
1）女性TSC患者应该在18岁时行 HRCT；如果正常，30-40岁时再 查。
2）如果呼吸系统症状持续进展， 则应该重复HRCT检查。
3）对于存在不能用其它疾病解释 的呼吸系统症状的女性TSC患者， 应该行胸部HRCT检查。
LAM在危险人群中的筛查（二）
化染色，尤其当病变的形态特点不能肯定为 LAM时。雌激素和孕激素受体检查可能对诊 断有帮助。
影像诊断标准
HRCT 是 包括 LAM 在 内的 弥漫性实质性肺疾病的诊 断、评估、随访的推荐影 像学检查方法。
肺部囊性病变是LAM病变 的主要特征。其外形、大 小、轮廓变化很大，多数 直径在2~5mm，偶尔可达 到30mm。囊通常是圆形， 均匀分布在全肺，肺实质 正常。大多数囊壁厚度＜2 mm。
②特征性肺HRCT表现及与疾病相符的临床病 史；或者与疾病相符的HRCT表现，且具备 下面任何一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔 乳糜积液；淋巴管平滑肌瘤或淋巴结受 LAM累及；确诊或拟诊的TSC。
拟诊LAM
1）特征性HRCT表现及与疾病相符的临床病史； 或 2）与疾病相符的HRCT表现，且具备以下任何
淋巴管平滑肌瘤（肺外淋巴结肿大和中轴淋 巴管囊性肿块）可导致腹腔和盆腔淋巴管阻 塞。
有的患者出现肾血管肌脂瘤、脑膜瘤发病率 升高。
诊断标准
诊断需要组织活检（通常从肺，偶尔从淋 巴结或淋巴管平滑肌瘤）和/或结合病史
与胸部HRCT。
确诊LAM
①特征性的或与疾病相符的肺HRCT表现，且 肺活检符合LAM病理标准； 或
乳糜胸的管理 ：LAM患者发生乳糜胸时 可以几乎没症状或有严重呼吸困难。LAM 乳糜胸的处理措施应该考虑到胸腔积液的 量、对患者的影响、并发症和当地医生情 况。有时可使用无脂饮食（伴或不伴口服 中链甘油三酯补充）或完全无脂肠外营养， 以减少乳糜胸的生成量。少量胸腔积液时， 观察或胸腔穿刺可能有效。
评估目的
建议
患有TSC的男性患者是否需要行 HRCT筛查LAM?
1 ） 有 TSC 和 其 它 不 能 解 释 的 呼 吸系统症状的男性患者应该根据
症状进行检查，这可能包括 HRCT筛查。2）没有呼吸系统症 状 的 男 性 TSC 患 者 不 需 要 行 HRCT筛查LAM。
Hale Waihona Puke 是否需要在散发血管肌脂瘤女性 中筛查LAM？
LAM患者的评估（二）
项目
意义和建议
TSC检查
散发的LAM患者也应接受 TSC检查
肺功能
用于初始评估到定期复查， 根据病情轻重间隔3-12个 月不等
LAM患者的评估（三）
项目
动脉血气分析
意义和建议
用于氧疗初始评估及肺移植 前的评估
心肺运动功能
可能比普通肺功能检查提供 更多信息
心脏彩超
适应于重症患者，了解有无 肺动脉高压
①LAM患者，尤其是在绝经后，应接受定期 的骨密度评估；
②伴有骨质疏松的LAM患者，应向其他骨质 疏松的患者一样接受治疗；
③对于存在严重肺部疾病和骨质疏松的LAM 患者，因该早期积极治疗。除了药物治疗， 还应鼓励承重运动和力量锻炼。
药物治疗
吸入支气管扩张剂 ：应该在气流受限的患 者中试用吸入支气管扩张剂，如有疗效， 可以继续使用。
一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液。
疑诊LAM
特征性的或与疾病相符的HRCT表现。
注：与LAM相符的临床表现包括气胸【尤 其多发和（或）双侧气胸】和（或）符合 LAM的肺功能表现（ FEV1和DLCO 下 降）。
病理诊断标准
LAM的 两种特征性损 害：
①囊性病变； ②由不成熟的平滑肌
②结节性硬化症患者，应该在妊娠前进行遗传 学咨询；
③LAM患者在妊娠过程中，应接受熟悉LAM 病的呼吸科和产科医生的监测；
④不鼓励重症LAM患者妊娠，但应该个体化。
避免雌激素，包括口服避孕药和激 素替代治疗
外源性雌激素至少在一部分患者会加速肺 LAM的进展，所以LAM女性应该避免含雌 激素的治疗，包括口服避孕药和激素替代治 疗。
并发症和合并症
气胸处理 ：在大多数患者中，气胸发生导 致住院时间显著延长，而且经常复发。保守 治疗与经胸引管或手术的胸膜固定术相比会 有更高的复发率。在既往有胸腔手术或胸膜 固定术的患者中，肺移植可能会增加技术难 度和风险或围手术期出血。
推荐：
①LAM气胸最好由呼吸内科和胸外科医师共同处理。 ②首次气胸时可考虑化学胸膜固定术。对于初始治 疗包括胸膜固定术无应答的患者，应根据临床情况 和当地医生的经验选择合适的外科处理。
4）有腹部症状的患者应该通过CT扫描评估有无 淋巴结肿大或淋巴管平滑肌瘤。
肾血管肌脂瘤的CT表现
肺功能检查
FEV1和DLCO与LAM的CT和组织学异常相关，并 随疾病进展动态改变。和FEV1相比，更多的患者 出现DLCO异常，因此DLCO可能是更敏感的早期 病变指标。
推荐：
1）LAM（包括TSC-LAM ）患者初始评估应该进 行肺通气功能、支气管扩张试验和弥散功能检查。
流行病学
LAM是一种罕见的疾病，它可以散发或与遗传 病结节性硬化症（TSC）有关。
成年女性散发的LAM发病率大约1/400,000；成 年女性TSC患者LAM的发病率大约是30-40%。
男性和儿童TSC患者中几乎没有LAM的报道。
临床表现
逐渐加重的呼吸困难和复发性气胸、乳糜胸 和偶尔咯血。
腹部LAM的影像学检查推荐
1）所有LAM患者或疑诊LAM患者应该在诊断 或检查时完成腹部－盆腔CT检查，以确认有无 血管肌脂瘤和其它腹部病变。
2）应该在静脉注射非离子增强剂之前和之后， 进行连续≤3 mm层厚的腹部扫描。
3）由于目前没有淋巴管平滑肌瘤的确切治疗方 法，在病程中无症状患者不需要筛查淋巴管平 滑肌瘤。