麻醉科疑难病例

病人,女性，33岁，70kg。41周妊娠临产，引产程延长并胎儿宫内窘迫拟行剖宫产。产妇既往无循环、呼吸系统疾病，妊娠期无高血压病等合并症.入手术室时血压109/70mmHg，脉搏88次/分，硬脊膜外隙穿刺置管顺利，麻醉平面T8-L5，手术至清除胎盘过程中出血较多，血压下降到89/60mmHg，心率升至108次/分。10分钟后子宫收缩乏力，宫体内注入催产素20单位，同时自输液管滴入催产素20单位，3分钟后病人表情淡漠，心悸，呼吸困难，继而烦躁不安,颤抖，口唇发绀.测麻醉平面在T8 水平，血压60/40mmHg,心率128次/分。5分钟后病人极度呼吸困难，收缩压下降至26mmHg，立即快速输入右旋糖酐500ml,输血300ml,20分钟后血压上升到术前水平，呼吸循环功能稳定，此后病人恢复顺利无后遗症发生。

讨论与分析

1.缩宫素是产科的常规用药,如用量和用法不规范，常引起全身

性作用。

2.子宫的收缩取决于子宫肌肉的功能状态、子宫血流供应和血

液回收，以及循环中催产素的浓度。产妇的许多病理问题可以影响子宫血流，麻醉减轻或消除子宫收缩痛，有课反馈性降低内源性催产素的分泌量，因此适当应用外源性催产素是适宜、合理的。但是催产素和麦角新碱都属于神经垂体激素类物质，对心血管系统有一定影响。小剂量应用，病人可表现为一过性的心悸和呼吸加快，大量使用则可以引起不良后

果,甚至出现意外。

3.静脉注射催产素后，药物首先进入肺循环，对肺血管产生收

缩作用，尤其肺小血管的强烈收缩，可导致肺通气/血流比例失调.反复大剂量使用则会引起病人呼吸困难,胸闷，咳嗽及低血压等.

4.麦角新碱与催产素相似，过量使用也会引起严重不良反应，

外周血管收缩更为显著，导致血压迅速升高,对合并妊高症者极为不利。

防范与处理

缩宫药的使用剂量应规范，严禁随意大剂量反复使用催产素。催产素所致低血压、胸闷、呼吸困难等不良反应，易于羊水栓塞的表现相混淆，导致判断和处理错误.对于子宫收缩不良应分析其原因针对性进行综合处理,如果是母体低血压导致子宫血流减少，应用麻黄碱等药物升高血压增加子宫血流量。如果是内源性催产素不足,可以先子宫肌内注射催产素10单位，然后用1%催产素持续静脉滴入，维持有效的体内催产素浓度.如果病人有妊高症,应严禁使用麦角新碱。

病人女性,42岁,58KG。临床诊断子宫肌瘤，拟在蛛网膜下隙神经阻滞麻醉下行全子宫切除术.病人全身情况较好，各项化验检查及心电图大致正常.病人入手术室后采取右侧卧位,麻醉医师选择L2—3椎间隙穿刺，当进针达到一定深度时，病人左下肢由弯曲状突发性伸直，并有疼痛感,此时观察有脑脊液回流,即经穿刺针

注入重比重局麻药（配方为0。75％布比卡因2ml,50%葡萄糖液0。7ml，3％麻黄碱0。3ml)共3ml,注药期间病人突然喊叫左下肢严重疼痛，且难以忍受,但1分钟后疼痛消失，术中麻醉效果完善。术后第二天病人双下肢疼痛严重，且伴左下肢肌力明显减退.经影像学（MRI）检查提示：L2—3椎管内有异常信号，但不能明确诊断.后经脱水、消肿、消炎、营养神经、理疗等方法治疗1年，效果虽有改善，但病人左下肢肌肉明显萎缩,其大腿内侧仍持续轻度疼痛，并行走呈跛行。

讨论与分析

1.由于蛛网膜下隙穿刺针较细(针内针）,针头刺入蛛网膜下隙，

其脑脊液经穿刺针回流较为缓慢，操作者误认为尚未进入蛛网膜下隙,故继续进针，当针尖刺入过深，可伤及马尾神经或脊神经后跟,因此病人即刻出现刺激性发射（左腿突发性伸直）。

2.穿刺针刺伤马尾神经或脊神经跟，神经组织表层（保护膜）

破损，局麻药注入蛛网膜下隙脑脊液中,除与神经长轴以及神经膜上的受体部位接触外,也经神经表层破损处渗透其深部，从而造成某一马尾神经或脊神经后跟的局麻药中毒,最终导致左下肢感觉(疼痛)与运动（跛行、肌肉萎缩）障碍.

防范与处理

1.椎管内穿刺须逐层体会沿途组织感觉，并结合病人体重、体

胖程度,估计穿刺针尖所处的深度，切忌不应盲目追求穿刺深

度。

2.当穿刺针到达一定深度时,应稍暂停，以等待脑脊液的回流（因

为有时脑脊液回流较慢），防止或避免失误而刺入过深，以致引起脊神经损伤。

3.在穿刺操作期间，若病人突发性出现神经发射性症状，就应

密切观察异常症状是否加重，必要时可采取大剂量糖皮质激素冲击疗法。

病人,女性,63岁。诊断：急性腹膜炎,拟在气管插管静吸复合全麻下行剖腹探查术。麻醉经过平顺，术中探查见膀胱肿瘤侵犯子宫及盆腔壁，分离肿瘤组织时致使盆腔壁血管丛受损出血，术中共失血约4000ml，而术中输液3000ml，手术医生在压迫止血完成后，病人出现频发室性早搏,静脉注射利多卡因60mg后短暂好转,但随后又再发，此时麻醉医师触摸病人头部感觉温度较低，急测鼻咽温32.2度，随即采取保温措施，以及腹腔以热盐水冲洗,并以热盐水垫压迫止血，输液、输血通路给予加温。经上述处理后,病人体温渐回升，30分钟后鼻咽温度升至33.8度，心律失常逐渐改善且稳定，1小时后病人体温达36。2度，术毕送ICU继续监护治疗。

讨论与分析

病人术中体温过低可能与以下因素有关:

1.有关资料表明输注1单元库血或1000ml室温的液体，病人体

温平均降低0。25度,全麻期间全身血管扩张，热量散失较快。

2.吸入麻醉药可抑制海马温度中枢，使其对体温反应降低。

3.肌肉松弛药可阻断骨骼肌收缩性产热。

4.室内环境温度较低与呼吸道热量丧失，以及体表暴露的面积

过大，均可引起体温下降。

5.急症病人，特别是创伤休克病人，围术期体温的变化与心排

量有一定的相关性.

6.该病人术中大量失血,在快速输血补液过程中未来得及加温

等。

上述综合性因素导致体温过度下降，机体处于低温时其窦房结起搏受到抑制，易发生室性心律失常，严重者甚至心室颤动.

防范与处理

1.全麻手术病人，尤其是长时间胸、腹腔手术或术中失血较多

者，均应常规进行体温监测，并常规采取相关保温措施.

2.针对以上引起体温下降的因素逐一采取措施，以维持病人的

体温在允许范围内，以防意外情况的发生。

病人男性,33岁,61KG，因急性阑尾炎拟在硬脊膜外系神经阻滞下行阑尾切除术。入手术室后选择L1—2椎间隙为穿刺点,经穿刺后利用注入空气作为判断穿刺针是否进入硬脊膜外隙，但该病人在注入空气3ml后段时间内（约1分钟)口述剧烈头痛,其他无特殊情况，经注射器回抽无血液及脑脊液，向头侧置入导管3cm，经试验量与诱导量局麻药后血液动力学平稳,手术顺利，但头痛不止。手术结束给予影像学检查：诊断颅内积气,后经对症治疗、处理，效果不佳。

讨论与分析

该病人经硬脊膜外隙注入3ml空气后出现严重头痛,并通过影像学诊断为：颅内积气.经推测可能有两种因素：1。气体通过蛛网膜下隙的脑脊液而进入颅内。2。气体经破损的椎管内静脉丛进入颅内。

1。气体经脑脊液入路病人侧卧体位实施硬脊膜外隙穿刺，若行注入空气实验,由于硬脊膜外隙狭窄，气体难以被吸收，加之气体一般易向上测扩散,即左侧卧位流向右侧椎间孔，右侧卧位流向左侧椎间孔，再2通过包绕脊神经根处的硬脊膜间隙而进入蛛网膜下隙.由于人体肩部较宽,腰部较细，侧卧位椎管从腰部到颈部有一定的倾斜,即头端较高，腰端较低，