心理咨询来访者登记表——初诊接待

心理咨询来访者登记表*以
年
编号：月
下个人
日
资料我们将严格为您
保密！
接待教师：
姓名性别 A. 男 B.女出生日期民族年龄年级 /状态籍贯兴趣宗教信仰
A. 是
自愿来此
B. 否——怎么来：
既往病史
家庭：
住址
省市 / 县
紧急联系：寄住：
省市 / 县
是否 A. 是，求助者是独生
家庭独生 B. 否，求助者不是独生【请填“排行】”
情况
排行
1
父母婚姻状况 A. 良好 B.一般 C.离婚 D.再婚
非常很有些居于有些很非常
家庭和谐程度痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福
123456789
家庭称谓姓名年龄学历职业爱好
个性联系方式
特点
情况
父亲
2
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度
1 2 3 4 5 6 789
母亲
咨询经历
来
询
问
题
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
对其喜爱程度
1 2 3 4 5 6 789
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
对其喜爱程度
1 2 3 4 5 6 789
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
对其喜爱程度
1 2 3 4 5 6 789
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
对其喜爱程度
1 2 3 4 5 6 789
①无
②有（时间：地点：
咨询师姓名：）
来个人描述：
访
原
因
——困惑或难以摆脱的问家长/陪同者描述：
题
当前问题或症状
的程度
发生时间及起因
问□ 学习困难□ 人际关系□ 适应□ 人格题□ 自我认知□ 恋爱问题□ 强迫□ 抑郁归□ 情绪困扰□ 睡眠□ 焦虑
类□ 个人发展□其他 ____________
以下为选填（帮助你更有效进行的咨询）
家庭关系的哪个人描述：
些方面和成长
家经历影响到了现在困惑的你
庭（以前、现在）
影与亲人关系家长 / 陪同者描述：
响亲人陪伴时间亲人期望
亲人沟通 / 互动
对亲人的印象
除了家庭关系
的哪些方面和
成长经历影响其到了现在困惑
他的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）
环
与他人关系境他人陪伴时间
影他人期待
他人沟通 / 互
响动
对朋友的印象
周围住地个人描述：
家长 / 陪同者描述：个人描述：
近近三个月是否
发生了对你有
期重大意义的事
影件家长 / 陪同者描述：响积极
消极
个人描述：
咨
询你期待从咨询
中得到什么样目家长 / 陪同者描述：
的帮助的
个人描述：
咨
询以前有没有做
过咨询，得到什
历家长 / 陪同者描述：
么结果
史
个人描述：心
理以前有没有做
过心理测试，得
测到什么结果家长 / 陪同者描述：
试
咨询师对咨询过程的要点记录
本次咨询作业与下次咨询的计划
预约下次咨询时间
心理咨询协议
“汇融新目标培训中心心理咨询组” （以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等
真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心
理咨询服务。

二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作
为报酬。

三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。

四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。

五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。

如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。

六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。

七、心理咨询服务的方式 .地点 .时间 .条件等由双方口头或书面约定。

未尽事宜双方在今后协
商补充。

八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组” 提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中
心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。

来访者签字：心理咨询师签字：
年月日年月日
双方的责任、权利与义务：
——求助者责任——咨询师责任
（ 1）求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有
关的真实资料。

（ 1）遵守职业道德和法律法规。

（ 2）积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。

（ 2）帮助求助者解决心理问题。

（ 3）完成双方商定的作业。

（ 3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。

——求助者权利——咨询师权利
（ 1）求助者有权了解咨询师受训背景和执业资
格。

（ 1）有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。

（ 2）有权了解咨询的具体方案 .过程和原理。

（ 2）有权选择合适的求助者。

（ 3）有权选择或更换合适的咨询师。

（ 3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或
中止咨询。

（4）有权提出转介和终止咨询。

（5）求助者对咨询方案的内容，有知情权、协商权、
选择权。

——求助者义务——咨询师义务
（ 1）遵守咨询机构的相关规定。

（ 2）遵守和执行商定好的咨询方案。

（ 1）向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证件。

（ 3）尊重咨询师遵守时间。

（ 2）遵守咨询机构的相关规定。

（ 3）遵守和执行商定好的咨询方案。

（ 4）尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前
告知求助者。

来访者签字：咨询师（名章）：
年月日年月日
智力
（ 1）名称
（ 2）结果：
情绪
（ 1）名称
（ 2）结果
心
理量人格
测表
（1）名称
试选
（2）结果
结择
果
适应性
（ 1）名称
（ 2）结果
心理健康精神性
（ 1）名称
（ 2）结果
外貌咨
询
仪表员
初情绪
诊
注意水平接
待
防御方式初
步
语言表达印
象
理解能力·
描配合程度
述
综合印象
心理健康检查
项目说明咨询师观察、评估记录身材高矮、胖瘦、结实、虚弱
仪服装适当、怪异；整齐、糟蹋；
仪容卫生、不卫生
脸色红润或苍白；精力充沛或者萎靡
表表情不振；
气色表情困惑、惊悸、冷漠、愤怒、快乐、
僵硬、忧伤、焦虑
面友善或敌意；热情或冷漠；信任或猜疑；
谈合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警
态觉或散乱；诚恳或防卫；夸张或淡化；渴求或
度放弃；挑逗或拘谨不安
坐姿正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直
行拘谨、姿势怪异
为走路正常、缓慢、急促、摇摆不平衡
动姿势
作眼神良好、避开、双眼无神、目光逼人、
接触呆滞
动作反应迟缓笨拙、好动、局促不安、暴
强度力、拍桌子、抓伤自己的皮肉、谩骂、
维持特意动作
说数量沉默不语、有问才答、正常、健谈、
冗长啰嗦
话音量声音小得听不见、低声细语、正常、
大声、尖叫
障碍无障碍、口吃、口吃不清
速度缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促
其他单调、呆板。