答案：第十三章练习题-健康保险与健康管理

第十三章：健康保险与健康管理
1.（多选）正确答案：AD，保险行业中应用健康管理,其主要目的是提供健康服务与控制诊疗风险,因此可以将其分为健康指导和诊疗干预两类,
2.（单选）正确答案：A，保险责任是健康保险产品中最重要的部分，因其直接关系到最终保险产品的质量
3.（单选）正确答案：D，疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。

它具有以下特点：1)保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关；2)疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险，即当被保险人罹患保险合同中规定的重大疾病或疾病状态并符合其严重程度的定义时，保险公司按照约定保险金额履行给付责任的保险。

3)为了防止被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有等待期。

4.（单选）正确答案：B，为了防止被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有等待期。

5.（单选）正确答案：C，疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险。

6.（单选）正确答案：A，医疗保险的保险金的给付条件是医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相关。

医疗保险是以医疗行为的发生作为给付保险金的条件。

以财产损失为给付条件的是财产保险，以某种疾病或特定疾病的发生为给付条件的是疾病保险，均不属于医疗保险的范畴。

医疗保险关注的是过程。

7.（单选）正确答案：C，医疗保险的保险金给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断结果不直接相关。

疾病保险是以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。

8.（单选）正确答案：C，失能收入损失保险以约定疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件。

9.（单选）正确答案：C，考查健康保险风险控制方法的新进展；记忆型题目。

健康管理是将风险控制由单纯重视事后风险管控延伸到包括事前预防在内的全过程管理，从而达到预防风险、促进被保险人健康的目的，从而控制风险。

10.（单选）正确答案：A，考查健康保险的风险因素，记忆型题目。

风险控制的
新方法有五种，分别是对医疗服务过程的控制、医疗服务补偿方式、无赔款优待和其他利润分享措施、健康管理机制、管理式医疗；提高医疗水平并不是风险控制的方法，故选择A。

11.（单选）正确答案：C，考查健康保险的需求，记忆型题目；健康保险的需求主要由居民的当前购买力、保险消费意识、医疗费用的上涨和人口老龄化决定的，看病难看病贵问题解决是现况，并不是需求的影响因素。

故选择C
12.（单选）正确答案：A，我国健康保险时长呈现快速发展的局面，一是保费收入大幅增长，二是市场主体众多，三是保险产品品种丰富，四是积极服务于政府基本医疗保障体系建设。

A选项与上述内容相违背，没有包括在其内。

13.（单选）正确答案：C，正确答案选择C。

健康保险主要同疾病有关，因此可能产生的道德风险为：1、明知已患疾病，故意投保，骗取保险金；2、串通医疗机构，虚开医疗费。

因此，重视身体健康不属于道德风险。

14.（单选）正确答案：E，我国目前健康保险发展面临的问题包括：低价竞争、非专业化发展、产品期限短、缺乏合作机制、高赔付率
15.（单选）正确答案：B，健康保险行业中应用健康管理,其主要目的是提供健康服务与控制诊疗风险,因此可以将其分为健康指导和诊疗干预两类。

16.（单选）正确答案：B，健康风险管理相对于一般所说的健康管理，健康风险管理更强调群体健康的整体提升。

针对人群各个健康状态的风险因素，以及发病率高、危害大，且医疗费用较大的一些慢性非传染性疾病进行风险评估及干预，以期维持或改善人群的健康水平，降低慢性非传染性疾病的发生率、恶化率和并发症发生率，并合理控制人群医疗费用维持在适度范围。

故答案B不符。

17.（单选）正确答案：C，健康保险和健康管理的合作可以分为三种不同模式：一是服务完全外包模式；二是自行提供服务模式；三是共同投资模式。

18.（单选）正确答案：D，健康保险对健康管理的意义：健康保险促进健康管理的资源配置与整合；健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道；健康保险能加强健康管理的良好认同度。

19.（多选）正确答案：BC，健康管理是以人的健康为中心，长期连续、周而复始、螺旋上升的全人、全程、全方位的健康服务。

健康管理有三部曲：①了解和掌握你的健康，即健康状况的检测和信息收集；②关心和评价你的健康，即健康
风险的评估和健康评价；③改善和促进你的健康，即健康危险因素的干预和健康促进。

因此本题选择B、C。

20.（多选）正确答案：ACDE，中国对健康管理的需求迫切而且巨大，主要体现在：（一）我国人口学特征的变化老年人口基数大、增长快并日益呈现高龄化、空巢化趋势。

（二）慢性疾病患病率迅速上升，慢性病相关危险因素的流行日益严重（三）慢性病的疾病负担随之而来的则是个人、家庭及社会所面临的沉重医疗和经济负担。

（四）健康保障模式的改变因此选项A、C、D正确。

健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务行业，而健康管理具备健康服务与风险管控的双重功能，因此健康管理在健康保险领域中主要发挥延伸保险服务、控制保险赔付风险、拓宽保险投资领域的重要作用。

因此选项E正确。

21.（多选）正确答案：ABC,健康保险是以人的身体健康为标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。

我国2006年出台的《健康保险管理办法》将健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险四大类，针对不同的需要和损失进行给付和补偿。

其中失能收入保险是指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或中断提供保障的保险。

意外保险不属于健康保险范畴，因此本题选择ABC。

22.（多选）正确答案：AE，我们知道，健康保险对因健康原因导致的损失给付保险金，而所谓的“因健康原因导致的损失”主要包括两类：因健康原因接受治疗和护理所支出的医疗和其它相关费用，由于暂时或永久丧失工作能力导致的损失。

对比本题中所有选项可知，本题答案为A、E。

23.（单选）正确答案：B，健康保险是以人的身体健康为目标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险。

由此，可知，健康保险起源于意外伤害险，故答案为B。

24.（多选）正确答案：ABCD，健康保险是以人的身体健康为目标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。

25.（多选）正确答案：BCDE，我国2006年出台的《健康保险管理办法》将健康
保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险四大类，针对不同的需要和损失进行给付和补偿。

26.（多选）正确答案：AD，按保险性质不同，健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。

社会医疗保险是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。

商业健康保险是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。

27.（单选）正确答案：B，商业健康保险是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。

28.（多选）正确答案：ABDE，疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。

它具有以下特点：1)保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关；2)疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险，即当被保险人罹患保险合同中规定的重大疾病或疾病状态并符合其严重程度的定义时，保险公司按照约定保险金额履行给付责任的保险。

3)为了防止被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有等待期。

29.（多选）正确答案：ABCDE，重大疾病是指严重的、可能造成死亡的，或显著加速生存者提前死亡的、直接影响生存、工作能力和生活能力的特定疾病。

这些疾病可能导致死亡，或在死亡之前的某个生理过程中体现。

重大疾病严重威胁生命，通常需要高额治疗费用。

重大疾病保险主要是给被保险人罹患重大疾病提供财务保障。

30.（多选）正确答案：CD，根据投保人群的性质，重大疾病保险可以分为全体重大疾病保险和个人重大疾病保险。

31.（多选）正确答案：ABE，根据保险期限的不同，重大疾病保险可以分为一年期重大疾病保险、定期重大疾病保险和终身重大疾病保险
32.（多选）正确答案：AE，根据保险责任的不同，重大疾病保险主要分为纯疾病保障型和疾病保障与死亡保障结合型两种主要形式。

33.（多选）正确答案：BE，按照保险金的给付性质，医疗保险可分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

按照保障责任范畴，医疗保险可分为基本型医疗保险和补充型医疗保险。

34.（多选）正确答案：BC，失能收入损失保险一般分为短期失能收入损失保险
和长期失能收人损失保险。

35.（多选）正确答案：AC，失能收入损失保险界定的核心包含两点，一为工作能力丧失，二为失能导致收入损失。

36.（多选）正确答案：BE，失能收入损失保险的合同中通常设有免责期条款，故选项A错误；失能收入损失保险的给付期间可长可短，短期为1-5年，长期的通常给付至被保险人65或70周岁，随着人口老龄化和退休年龄的延长，给付期间也延长到65周岁以后，甚至提供终生给付，不是固定不变的，也可以终生给付，故选项C、D错误；失能收入损失保险的保险合同中常常提供保费豁免，即约定在全残发生之后并持续处于全残状态时的保费将无须交纳，故选项B正确；失能收入损失保险最大的困难和风险是判断被保险人是否持续满足赔付条件，并在被保险人恢复工作能力的情况下及时终止保险金给付，故选项E正确。

37.（多选）正确答案：BDE，护理保险的主要形式是长期护理保险，以50岁以上的中老年人为主要消费群体，可以个人购买，也可以由企业为员工购买。

故选项A错误；护理保险需要制定理赔判别标准表，选项B正确；长期护理保险具有多种形式的保险责任，并非单一固定，故选项C错误；长期护理保险一般包括三种护理类型：专业家庭护理、日常家庭护理和中级家庭护理。

选项D正确；长期护理保险通常在保险合同中承诺保单的可续保性，保证了长期护理保单的长期有效性。

选项E正确。

38.（多选）正确答案：BD，保险的风险除了有风险理论上的一般特征:如风险存在的客观性、风险存在的普遍性、风险存在的社会性、某一风险发生的偶然性、大量风险发生的必然性、风险的可变性外,健康风险的特殊性包括不确定性、多发性和长期性
39.（多选）正确答案：BCD，健康保险的精算依据是经验数据，随时都可能发生变化，造成健康保险风险的不确定性；由于疾病是人的身体中的各种因素积累所致，呈现出复杂的过程，增加了疾病风险发生的不确定性；因此本题选择B、C、D。

40.（单选）正确答案：D，医疗保险保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据的。

而疾病保险保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关。

因此本题选择D。

41.（多选）正确答案：BCE，健康管理在健康保险中的作用：1.延伸保险服务内容。

2.控制保险赔付风险3.拓宽保险投资领域。

与AD没有直接联系。

42.（多选）正确答案：ACDE，健康保险风险控制的新方法：1.对医疗服务过程的控制（C√）2.医疗服务补偿方式（E√）3.无赔款优待和其他利润分享措施4.健康管理机制管理式医疗，其中B是国家疾控中心的职责范围。

43.（单选）正确答案：D，记忆型题目。

在健康保险行业中应用健康管理，其主要的目的是提供健康服务与控制诊疗风险，因此可以将其分为诊疗干预和健康指导。

【扩展理解】健康指导包括健康咨询和健康维护。

诊疗干预包括就诊服务和诊疗保障。

选项A中健康维护属于健康指导，但不能涵盖健康咨询；选项B和C 均属于健康指导和诊疗干预中的片面观点；故只有选项D是最全面的。

44.（单选）正确答案：A，健康保险行业中的健康指导类以预防医学为主要技术，通过降低疾病的发生率降低赔付风险。

包括健康咨询、健康维护。

45.（单选）正确答案：D，健康管理在健康保险中的作用：延伸保险服务内容，控制保险赔付风险，拓宽保险投资领域。

46.（单选）正确答案：B，健康保险行业中的诊疗干预类健康管理，包括就诊服务和诊疗保障。

47.（多选）正确答案：ABCD,健康保险包括医疗保险、疾病保险、失能收入保险、护理保险。

48.（多选）正确答案：DE,医疗保险也称为医疗费用保险，是指对被保险人在接受医疗服务时发生的费用进行补偿的保险，医疗保险既包括门诊花费也包括住院支出，通常为一年期险和一年以内的短险。

49.（单选）正确答案：D,健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务行业。

健康管理在健康保险领域中的主要发挥延伸保险服务、控制医疗风险、拓宽保险投资领域的重要作用。

为实现公司业务多元化发展，提高保险公司的盈利能力，提高收入的稳定性很多国外保险公司将健康管理作为关注对象，进行资本投入，形成与健康险主营业务的良性互动模式，为保险主业的发展形成了强有力的支撑。

50.（多选）正确答案：ABDE,我国 2006 年出台的《健康保险管理办法》将健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险四大类。

51.（单选）正确答案：C,等价和公平是健康保险费率制定的两大基本原则，前者是指保险公司所承担的对被保险人的保险责任应与被保险人所交纳的保险费等价，后者是指风险程度相同的被保险人所交纳的保险费应相等。

52.（单选）正确答案：D,失能收入损失保险的概念：因约定疾病或意外伤害而导致的工作能力的丧失为给付条件。

护理保险的概念：以约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付条件；
53.（单选）正确答案：D,健康保险风险控制的新方法：对医疗服务过程的控制；医疗服务补偿方式；无赔款优待和其他利润分享措施；健康管理机制。

健康保险风险控制的传统方法：条款设计时的风险控制；核保时的风险控制；理赔时的风险控制；对风险转移的方法-再保险。

54.（单选）正确答案：D,我国商业健康保险是医疗保险市场的重要组成部分，在和谐社会建设发挥经济补偿和社会管理功能完善社会医疗保障体系方面正在发挥越来越大的作用。

近年来,我国健康保险市场呈现快速发展的局面。

一是保费收人大幅增长。

2008 年,我国健康保险业务保费收人585.5亿元,同比增长52.4%。

二是市场主体众多。

除4家专业健康保险公司外，几乎全部的寿险和财险公司均开展建康保险业务。

三是保险产品品种丰富。

目前健康保险产品已超过一千种,不仅包括医疗费用补偿型产品、住院津贴型产品、疾病保险产品和长期护理产品，一些保险公司还开展了健康管理服务。

四是积极服务于政府基本医疗保障体系建设。

党中央和国务院高度重视商业健康保险在医疗保障体系中的作用,要求积极发展商业健康保险,鼓励商业健康保险业承担相应的社会责任,开发适应不同要求的健康保险产品满足中高收人群体的高端医疗健康需求和多元化的健康保险需求。

55.（单选）正确答案：C,我国2006年出台的《健康保险管理办法》将健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险四大类，针对不同的需要和损失进行给付和补偿。

56.（单选）正确答案：E,按照保障责任范畴的医疗保险分为基本型医疗保险和补充型医疗保险。

57.（单选）正确答案：B,疾病保险的特点：依据疾病诊断结果为给付条件，和治疗无关
58.（单选）正确答案：D,跟据市场战略、技术能力、人力资源和管理能力不同,健康保险与健康管理的合作可分为三种不同模式。

一是服务完全外包模式。

在该模式下,服务完全由健康管理机构提供,健康保险机构采用整体购买方式。

对于自身服务与管理能力不够,且需要近期占领市场的保险机构而言,通常采用此种模式。

二是自行提供服务模式。

该模式由健康管理机构提供核心技术,服务实施方式和内容由保险机构与健康管理机构协商确定,最后由保险机构直接面向客户提供服务。

对于将健康管理作为长期发展战略的保险机构,通常采用这种模式。

三是共同投资模式。

由健康保险与健康管理机构共同投入资金和人力,建立用于提供健康管理服务的机构。

一方面,服务成本支出由双方按协议分担,服务实施由机构内相关人员进行开展;另一方面,服务实施与项目开展的利润和风险也由双方共同分享与承担。

59.（单选）正确答案：A,健康保险风险控制的新方法：1.对医疗服务过程的控制2.医疗服务补偿方式3.无赔款优待和其他利润分享措施4.健康管理机制5.管理式医疗
60.（单选）正确答案：B,记忆题。

专业的风险管控包括目标设定、风险识别、风险评价、识别和评价可选方案、实施方案和监督管理等环节。

因此本题选择B 61.（单选）正确答案：A,逆向选择:是当被保险人更清楚地认识到保险对他利弊大小而做出选择时产生的一种行为。

逆向选择导致这样一种不公平的产生，即高风险的患病者积极参与和低风险的患病者急于退出的现象同时并存。

健康保险发展影响因素包括：1.健康保险信息的非对称性：道德风险和逆向选择始终是困扰健康保险的两大难题，直接导致费率定价无法真实地反映承保的疾病风险水平。

（1）道德风险:指投保人因有保险保护而发生行为悖理，从而增加的责任风险，增加了保险损失和保险赔付发生的可能性。

这种行为包括滥用医疗资源，其中有些行为可构成诈骗。

（2）逆向选择 2.健康保险需求的特殊性：健康保险需求取决于人们的风险偏好、消费习惯、健康状况、保险意识、收人水平、损失补偿预期和支付能力等诸多因素。

健康是对个人未来生活质量的投资，一方面，人们应该增加健康意识和健康保险意识，增加健康投资;另一方面，健康保险产品应该能够满足不同医疗保险需求的人们。

3.疾病风险的高度相关性：就健康保险承保的医疗风险而言，由于承保人疾病风险单位地域分布的发病概率的特点，
疾病风险在传染暴发期间常常表现为高度的时间与空间的相关性。

这种疾病风险损失的高度相关性，极易导致赔付率快速上升，造成健康保险的巨灾损失风险。

险利弊容易出现道德风险。

62.（单选）正确答案：E,失能收人损失保险是指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

失能收入损失保险一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险。

而这两种形式既可以作为团体保险,也可以是个人保险。

失能收入损失保险的给付期间可长可短。

短期为1~5年,长期的通常给付至被保险人65周岁或70 周岁。

随着人口老龄化和退休年龄的延长,给付期间也延长到65周岁以后,甚至提供终生给付
63.（单选）正确答案：B,记忆题，按保险性质不同,健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险
64.（单选）正确答案：A,分析评价需求：1.医院体检中心通过体检后健康风险评估来细分客户需求,包括疾病现患的:健康教育需求、体重管理需求、高血压、糖尿病管理需求、生活行为矫正需求等。

2.企业工作场所通过健康体检、健康评估、人群风险分组确定重点干预对象等方式来导入目标管理人群。

针对健康管理服务对象的需求评价主要采取的工具是健康风险评估软件和分类方法。

65.（单选）正确答案：E,健康保险的需求主要由居民的当前购买力、保险消费意识、医疗费用的上涨和人口老龄化程度决定的。

66.（单选）正确答案：D,记忆题，补充型医疗保险是指与社会基本医疗保险制度相互衔接的一系列商业医疗保险产品,是构建国家多层级医疗保障制度的重要组成部分,目的是对社会基本医疗保险费用补偿不足部分进行有效的二次补偿。

67.（单选）正确答案：A,健康保险的风险因素主要分为内在风险因素和外在风险因素。

内在风险因素主要是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格所带来的风险,体现在业务流程上,就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。

外在风险主要是指来自于投保方的风险、开放保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险,主要包括投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险等
68.（单选）正确答案：E,社会医疗保险是国家实施的基本医疗保障制度,是为保。