临床路径手册医务科

临
床
路
径
手
册
科室名称:
病种名称:
目录
一有关通知
1、卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》的通知、临床路径表
2、临床路径管理试点试点工作评估实施方案、评估实施方案表
3、福泉市人民医院临床路径管理试点工作方案
4、福泉市人民医院临床路径工作计划与评估实施方案、协调机制
5、福泉市人民医院临床路径组织管理及工作领导小组
二、贵港市人民医院临床路径试点专业列表
三、临床路径工作要求
四、相关病种临床路径
五、临床路径实施小组人员名单
六、临床路径实施小组职责
七、科内临床路径实施目标及方案
八、培训、学习试点文件记录
九、科室每月试点工作计划、工作总结、已实施的临床路径进行修订与完善; 实施效果进行分析与评估及变异分析; 本科室路径实施分析改进报告。

十、科室每季度试点工作计划、工作总结、已实施的临床路径进行修订与完善; 实施效果进行分析与评估及变异分析; 本科室路径实施分析改进报告。

十一、科室每年试点工作计划、工作总结、已实施的临床路径进行修订与完善; 实施效果进行分析与评估及变异分析; 本科室路径实施分析改进报告。

十二、检查反馈表
十三、各科临床路径病人及同病种非临床路径病人登记表
一、1、卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》的通知
卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为指导医疗机构开展临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《临床路径管理指导原则（试行）》。

现印发给你们，供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。

二〇〇九年十月十三日
临床路径管理指导原则（试行）
第一章总则
第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。

第二条各级各类医疗机构应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。

第二章临床路径的组织管理
第三条开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。

医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。

实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。

第四条管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。

管理委员会履行以下职责：（一）制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；
（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
（三）确定实施临床路径的病种；
（四）审核临床路径文本；
（五）组织临床路径相关的培训工作；
（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。

第五条指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。

指导评价小组履行以下职责：
（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；
（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；
（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；
（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

第六条实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。

临床路径实施小组履行以下职责：
（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；
（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

第七条实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。

个案管理员履行以下职责：
（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；
（二）牵头临床路径文本的起草工作；
（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

第三章临床路径的开发与制订
第八条医疗机构一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：
（一）常见病、多发病；
（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
（三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

第九条临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。

医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

第十条医疗机构应当根据本机构实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。

循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识。

制订临床路径的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制。

第十一条临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。

（一）医师版临床路径表。

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。

各医疗机构可根据本机构实际情况，参考附件1制订医师版临床路径表。

（二）患者版临床路径告知单。

患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。

各医疗机构可根据本机构实际情况，参考附件2制订患者版临床路径告知单。

第四章临床路径的实施
第十二条实施临床路径的医疗机构应当具备以下条件：
（一）具备以病人为中心的服务标准；
（二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；
（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；
（四）关键环节具有质控保障；
（五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。

第十三条临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：
（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；
（二）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。

第十四条临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图见附件3）：
（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；
（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；
（五）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

第十五条进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

第十六条进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：
（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
（四）其他严重影响临床路径实施的情况。

第十七条医疗机构应当设立紧急情况警告值管理制度。

警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。

第十八条临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

变异的处理应当遵循以下步骤：
（一）记录。

医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

（二）分析。

经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

（三）报告。

经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

（四）讨论。

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。

对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

第五章临床路径评价与改进
第十九条实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。

指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。

临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

第二十条医疗机构应当开展临床路径实施的过程和效果评价。

第二十一条临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。

第二十二条手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

第二十三条非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

第二十四条医疗机构应当加强临床路径管理与医疗机构信息系统的衔接。

第六章附则
第二十五条各省级卫生行政部门可根据本指导原则，结合当地实际情况制订实施细则。

第二十六条本指导原则由卫生部负责解释。

第二十七条本指导原则自发布之日起施行。

附件：1. 医师版临床路径表.doc
2. 患者版临床路径告知单.doc
3. 临床路径实施流程图.doc
临床路径表附件1：医师版临床路径表
××临床路径表
××临床路径表
附件2：临床路径患者告知单或患者健康教育手册
附件3：变异记录单
姓名：性别：住院时间：住院号：
护士长签名：主治医师签名：
附件4：临床路径实施流程图
一、2、桂卫医〔2010〕37号广西壮族自治区医疗机构临床路径管理试点工作方案的通知
桂卫医〔2010〕37号
关于印发广西壮族自治区
医疗机构临床路径管理试点工作方案的通知
各市卫生局，柳钢、平果铝卫生处，区直各医疗机构，各试点医疗机构：为贯彻落实《广西壮族自治区人民政府关于印发广西壮族自治区医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》和《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》等文件精神，保障我区临床路径试点工作顺利实施，结合我区医疗机构实际情况，我厅制定了《广西壮族自治区医疗机构临床路径管理试点工作方案》。

请各级卫生行政部门和试点医院认真组织学习，按方案要求开展试点工作。

二〇一〇年三月四日
（信息公开形式：主动公开）
广西壮族自治区医疗机构临床路径管理试点工作方案
为贯彻落实《广西壮族自治区人民政府关于印发广西壮族自治区医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》和《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》等文件精神，保障我区临床路径试点工作顺利实施，结合我区医疗机构实际情况，制定本方案。

一、指导思想
认真贯彻落实党的十七大精神，以科学发展观为指导，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。

二、工作目标
利用2年时间，在全区部分医疗机构开展临床路径管理试点工作，探索建立适合我区区情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全区推广临床路径管理积累经验并提供实践依据；对卫生部颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地在我区推广并为临床工作服
务。

三、组织管理
我区临床路径管理试点工作由自治区卫生厅负责组织和管理，试点市、县卫生行政部门配合做好监督指导工作。

包括确定工作方案并组织实施，确定试点医院，并组织对全区试点工作开展情况进行监督、指导和评估。

自治区卫生厅成立省级临床路径管理试点工作领导小组和专家工作组，负责组织全区试点医院开展工作，对试点工作开展情况进行监督、指导和评估，开展临床路径管理相关研究工作，定期向卫生部报告全区试点工作开展情况相关信息。

各市卫生局成立临床路径管理试点工作领导小组和专家工作组负责辖区内试点工作，定期向卫生厅报告辖区内试点工作开展情况相关信息。

各试点医院成立临床路径试点工作领导小组，由院长任组长，分管院长任副组长，各试点专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理、财务管理等部门负责人任成员。

领导小组具体负责制订本院具体试点工作目标和实施方案并组织实施，研究制定试点工作相关管理制度，完善工作机制。

根据本院实际情况，结合卫生部印发的《临床路径管理指导原则（试行）》和22个专业112个病种临床路径的基础上，选择试点专业及病种，制定本院相关病种临床路径，组织对试点科室医务人员进行培训，指导并监督各试点科室开展工作，组织本院临床路径实施效果的评估与分析，定期向上级临床路径工作试点领导小组和专家工作组报告工作开展情况及相关信息。

各试点医院的试点科室成立临床路径试点工作实施小组，由科室主任任组长，医疗、护理、临床药学人员和相关科室的负责人任成员。

实施小组具体负责本专业相关病种临床路径的实施和临床路径相关资料、表单的填写、收集和整理工作，参与临床路径实施效果评估与分析，并根据临床路径试点工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。

四、试点范围
在全区范围内遴选试点医院，开展临床路径试点工作。

（一）试点医院的遴选办法和遴选原则。

以覆盖全区14个市及兼顾试点所在地医院的重视程度及积极性为原则选择每市1—2家及区直若干家医院作为试点医院。

（二）试点专业的遴选办法和遴选原则。

1.在卫生部制定的22个专业112个病种临床路径的范围内，三级综合医院应至少选择2个专业10个以上病种，二级医院、专科医院至少选择5个病种作为试点病种。

2.试点专业科室应具备以下条件：
（1）试点专业科室对于开展试点工作有较高积极性；
（2）试点专业科室管理水平较高；
（3）试点专业科室医疗服务水平应在本地区处于领先地位，专科医院选择的试点专业应与本院专科特色相符；
（4）试点专业科室满足承担试点工作所需其他条件。

五、实施步骤
试点工作自2010年1月始，至2011年12月结束。

具体实施步骤如下：
（一）启动阶段（2010年1月-2010年3月）。

1.组织各市及区直医院推荐试点医院，确定试点医院名单。

2.印发我区试点方案,成立自治区级临床路径管理试点工作领导小组和专家工作组.
3.各试点医院将拟承担的临床路径试点专业及病种分别上报市卫生局及卫生厅医政处备案，区直试点医疗机构直接报送卫生厅医政处。

4.卫生厅召开临床路径试点工作会议和培训会。

5.各试点医院制订具体试点实施方案。

（二）组织实施阶段（2010年4月-2011年10月）。

1.各级卫生行政部门和试点医院开展试点工作。

2.各试点医院根据医院实际情况完善本院所选择专业及病种的临床路径，并按制定的临床路径对病人进行诊治。

每月组织对本院临床路径试点工作开展情况进行分析评估，评估结果分别上报市卫生局及卫生厅医政
处。

3.自治区卫生厅每季度对辖区内各试点医院试点工作开展情况进行分析评估，根据试点进展情况及遇到的问题，召开全区临床路径管理试点工作会议，就试点工作开展情况进行研讨，交流经验。

（三）实施中期评估（2010年10月-11月）。

1.各试点医院对本院临床路径管理试点工作开展情况进行中期总结，并于2010年10月10日前将总结材料逐级上报自治区卫生厅。

2.自治区卫生厅召开临床路径试点工作中期总结会，对工作开展情况进行中期总结评估，并于2010年10月底前将中期总结评估材料报卫生部。

3.卫生厅组织对各试点医院试点工作开展情况进行中期督导检查和评估。

（四）试点工作评估总结（2011年11月-12月）。

2011年11月30日前，卫生厅组织对各试点医院临床路径工作开展情况进行检查评估和总结，召开临床路径管理试点工作经验交流会。

根据卫生部安排，组织相关单位参加卫生部临床路径试点经验总结交流会。

六、工作要求
（一）统一思想，提高认识。

各级卫生行政部门和试点医院要充分认识临床路径管理试点工作是公立医院改革的重要内容之一，是公立医院改革的具体探索。

在试点工作中要切实加强组织领导，以高度负责的态度组织实施，确保试点工作的顺利开展。

试点工作有利于各级卫生行政部门对公立医院医疗质量监管和评价工作进行探索。

试点工作对试点医院及临床科室规范临床诊疗行为，提高医疗质量将起到良好的促进作用。

（二）落实责任，务求实效。

各级卫生行政部门要积极协助辖区内试点医院开展本次试点工作。

各试点医院要紧密结合实际，认真调查研究，按照本方案及卫生部印发的《临床路径管理指导原则（试行）》要求，确定具体工作目标和实施步骤，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人；根据临床科室实际情况，结合卫生部下发的22个专业的112个病种临床路径，选择有代表
性的专业和病种，以及《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和国家基本药物目录等，进一步完善科室临床路径，优先使用基本药物；认真组织开展对相关临床科室试点工作情况和效果的检查、监督和考核工作，保证试点工作顺利开展，务求试点工作取得实效。

（三）严格管理，及时上报。

各临床试点科室收治属于临床路径试点的病种均应进入临床路径，对不适合进入或者中途因各种原因退出临床路径的病例应记录原因并经科室主任审核同意。

各试点科室要按照制定的临床路径表单开展登记工作。

试点医院及各级卫生行政部门要做好临床路径开展的相关数据汇总分析及上报工作。

（四）积极探索，总结提高。

临床路径管理工作是一项全新的工作任务，国内外可借鉴的成熟经验很少。

各试点医院要在试点工作中认真学习，深入研究，加强交流，大胆探索，勇于创新，不断总结，及时研究解决试点工作中遇到的困难和问题，为研究建立我区医院临床路径管理的制度和工作长效机制积累宝贵经验。

对积极参与试点的医院、临床科室及医务人员将给予适当的支持和鼓励。

各地各单位试点工作中的经验、问题和建议，请及时报我厅。

联系人：卫生厅医政处梁天北韦钧元
联系电话： 2623129（传真）
电子邮箱：wstyzc@
附件：临床路径管理试点专业及病种目录
附件：
临床路径管理试点专业及病种目录
主题词：卫生医疗管理通知
抄报：卫生部医政司。

抄送：厅党组成员、中医局、妇社处、农卫处、规财处。

广西壮族自治区卫生厅办公室 2010年3月8日印发
校对：医政处韦钧元打印：尹海秀（共印80份）
一、3、临床路径管理试点试点工作评估实施方案
临床路径管理试点工作评估方案
临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，为保证临床路径管理试点工作的顺利开展，逐步建立适合我国国情的临床路径管理质量评估和持续改进体系，根据《临床路径管理试点工作方案》（以下简称《试点工作方案》），制定本评估方案。

一、评估目的
（一）全面了解各试点地区和试点医院工作情况，总结试点工作经验，发现试点工作中的问题和难点，及时研究解决问题的措施，促进试点工作取得实效。

（二）对评估结果进行分析比较，不断优化临床路径管理工作流程，提高临床路径管理水平，推动试点工作深入开展。

（三）对已发布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善。

（四）进一步完善临床路径管理相关制度，提高单病种质量管理与控制水平，逐步建立与医院整体发展相适应的临床路径管理工作体系。

二、评估对象
经卫生部指定开展临床路径管理试点工作的试点医院。

三、评估方式
采取查阅资料、召开座谈会、实地考察、问卷调查、现场考核等多种方式进行综合评估。

对各试点医院临床路径管理试点工作情况进行时间上的纵向比较，并根据各试点医院的级别、类别，结合区域分布进行分组，进行同组内试点医院之间的横向比较。

四、评估标准
采取定性评估与定量评估相结合的方式。

定性评估采用《临床路径管理试点工作试点医院评估表》（见附件1）。

定量评估采用《临床路径管理试点调查评估表》（见附件2）、《单病种相关非特异性指标评估表》。