结核菌素试验使用指导概述

❖ 3.记录：首先记录硬结的横径，再记录硬结的纵径，以毫米 数表示。局部有水疱、坏死、溃疡、双圈、淋巴管炎等记录 在硬结毫米数的后面。如：硬结横径为16mm，纵径为 18mm，有水疱，则记录为“16×18，水疱”。
❖ 4.PPD硬结反应：以硬结平均直径表示。硬结平均直径= （横径+纵径）÷2。如上例：PPD反应大小为：（16+18） ÷2=17mm，我国和英国PPD测量均采取此种方法。荷兰 和美国采取最大横径法。在阅读人技术稳定，不同阅读人技 术水平相当前提下，两种方法测量结果具有一致性和可比性。 然而，对于不同阅读人技术有差异的情况下，以针眼为中心 的横竖平均直径法，操作规范，可以减少误差，且更方便和 简易。因此，历年来我国一直采取横竖平均直径法测量PPD 的大小。
2、结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）：更为精纯， 为纯结素，不产生非特异性反应。其制作过程： 菌株→培养→灭菌、滤过→浓缩→盐析、脱盐→ 干燥、保存→分装。PPD-RT23是由丹麦制造供 应世界许多国家使用，已经取代OT。我国从人型 结核菌制成PPD（PPD-C），又从卡介苗制成卡 介菌纯蛋白衍生物（BCG-PPD），0.1ml为5IU 用于临床诊断。
操作前制备 ❖ 1、物品准备 ❖ 1）、测量卡尺（或小塑料尺）； ❖ 2）、标记硬结边缘的圆珠笔； ❖ 3）、1毫升一次性蓝芯注射器；4-5号针头； ❖ 4）、75%消毒酒精及消毒棉签； ❖ 5）、结核菌素试剂；
❖ 6）、携便式冰桶或冰包；健康教育材料； ❖ 7）、结核ຫໍສະໝຸດ Baidu素测试记录表等； ❖ 8）、应急处理器材及药品等。 2、操作者准备 ❖ 核对结核菌素试剂品名、剂量及有效期，如有沉淀、安瓿
或记录错误等。 ❖ 为此，在结核菌素皮肤试验中，要注意从试剂的生产、运输、
存储、使用等各方面做好质量控制工作，在现场操作时要做 好人员的培训工作，使注射和查验反应标准化。
七、PPD试验阴性的临床意义
❖ （一）机体未受结核菌感染； ❖ （二）卡介苗接种不成功； ❖ （三）感染时间段，免疫及变态反应尚未形成。
结核菌素试验 使用指导
贺弘
前
言
❖ 结核菌素试验是诊断结核感染的特异方法，是结核病流 行病学调查、卡介苗接种、化学预防对象的筛选、临床 医学诊断与鉴别诊断等不可缺少的应用技术之一。
❖ 结核菌素试验是用结核菌素来测定机体能否引起皮肤迟 发超敏反应的一种实验，以判定机体对结核分枝杆菌有 无免疫力。
一、结核菌素的简史
（一）影响结核菌素皮肤试验结果减弱的个体因素 1.微生物感染：病毒感染，如麻疹、腮腺炎、水痘等；细菌 感染、如伤寒、布鲁氏菌病、重症结核病等；霉菌感染，如 南美芽生菌等； 2.活病毒疫苗预防接种：如麻疹、脊髓灰质炎等； 3.代谢紊乱，如慢性肾炎；营养不良，如严重蛋白质缺乏； 4.淋巴系统疾病，如何杰金氏病、淋巴瘤、结节病等； 5.药 物，如皮质类固醇、免疫抑制剂等； 6.年龄，如新生儿、老年人； 7.应激状态，如外科手术、烧伤、精神病人、移植物抗宿主 反应等。
（二）结核菌素试剂的影响 ❖ 1.试剂生产质量不符合要求，稀释不当、污染； ❖ 2.没有在冷藏条件运输和保存，化学变性。 （三）注射和查验反应的影响 ❖ 1.抗原注入剂量不足 ❖ 2.PPD试剂开瓶后放置时间过长、试剂吸入针管后放置时间
过长； ❖ 3.查验反应与记录错误。如查验反应的技术不熟练、不标准，
破损及过期者不得使用； ❖ 操作者洗手并戴上手套； ❖ 确认受试者信息，向受试者解释进行结核菌素皮肤试验的
目的； ❖ 告知受试者不要在注射后在注射部位洗、擦，并保持局部
干燥、清洁； ❖ 告知受试者局部出现瘙痒、红肿、水疱时的处理方法，在
注射后48到72小时返回看结果。
皮内注射操作步骤 ❖ 1.注射部位选择：位于左前臂掌侧中下1/3交界处，避开
（三）结果检查与记录
❖ 1.观察时间：根据结核菌素皮肤试验反应过程， 一般于注射后8-12小时局部开始出现红肿， 48-72小时反应达高峰，试验局部出现硬结。 因此，以注射后72小时观察结果最佳。
❖ 2.硬结的测量：测量前首先找到注射针眼，然 后用食指从红晕周边向中心轻轻触摸，找到硬 结边缘，确定横径和纵径测量点，并用透明的 毫米尺测量。如果硬结边缘不清楚，需要轻触 确定边缘后，用笔作标记，再进行测量。
五、结核菌素试验方法
1、试验方法分类 ❖ 皮上划痕法（Pirquet） ❖ 软膏粘贴法（Moro） ❖ 皮上多刺法（Heaf） ❖ 皮内注射法(C.Mantoux)
结核菌素皮内注射法操作
❖ 结核菌素皮肤试验的方法为皮内注射法（Mantoux法）。 这是国际通用的标准结核菌素皮肤试验方法。该方法反 应比较敏感，注射剂量准确。
❖ 5.将结果记录在结核菌素皮肤试验记录表中。PPD皮肤试验 记录需要包括几方面的内容：
❖ （1）PPD批号、有效期；
❖ （2）注射时间（应精确到小时）、皮肤试验人员；
❖ （3）查验反应时间（也应精确到小时）、硬结大小（记录 横径和纵径）、皮肤强反应需要分别记录水疱、溃疡、坏死、 淋巴管炎等；
❖ （4）查验反应人员等。结核菌素皮肤试验记录表见表
❖ 1.感染者受非结核分枝杆菌感染，由于结核分枝杆菌与其他 分枝杆菌存在部分交叉抗原，对结核菌素皮肤试验有交叉反 应，可能显示结核菌素皮肤试验阳性；
❖ 2.卡介苗接种后的变态反应。但卡介苗接种后结核菌素皮肤 试验的反应强度明显弱于结核菌自然感染。
表1 接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别
硬结直径
接种卡介苗 多为5—9mm
自然感染 多为10—15mm
硬结颜色
浅红
深红
硬结质地
较软，边缘不整
较硬，边缘清楚
阳性反应持续 时间
阳性反应的变 化
较短，2—3天即消失
较长，可达7—10 天以上
有一较般明3—显5的年逐内年逐减渐弱消倾失向，短弱干时倾年间向，内，甚反可至应持终无续身减若
九、结核菌素皮肤试验不良反应及处理
疤痕，血管和皱褶。如近期（2周内）已做过结核菌素皮 肤试验，则选择在第一次注射部位斜上方3-4cm处，或 取右前臂。 ❖ 2.局部消毒：用75%酒精消毒皮肤。 ❖ 3.皮内注射：待酒精蒸发干燥后，用1ml注射器吸取0.1 毫升PPD，刻度和针孔斜面一致向上；托住被试验者的 前臂并绷紧皮肤；将针尖平放在绷紧皮肤上，稍向下压， 呈5°-10°角刺入皮内，不见针孔即可；一手固定针头， 一手推药，缓慢准确地注射0.1ml（含5IU PPD或2IU PPD），呈直径约为6-10mm大小白色隆起，不要揉摩， 将针稍捻转后退出。 ❖ 4.注射后观察：注射后嘱受试者原地休息，观察30分钟 后，如无不适方可离开。
假阴性反应
机体虽已受结核菌感染，但结核菌素皮肤试验为阴性反应，称 为假阴性反应，可能的原因有：
❖ 1.机体处于变态反应窗口期。机体在感染结核菌或接种卡介 苗后4-12周内，细胞免疫尚未建立，这段时间称为“变态反 应窗口期”。此时结核菌素皮肤试验可能出现假阴性反应。
❖ 2.结核菌素的复强作用。自然感染结核菌或接种卡介苗后， 随着时间的推移，结核菌素皮肤试验反应可以减弱或呈阴性， 2周后重复结核菌素皮肤试验时，结核菌素皮肤试验会恢复 阳性反应。第一次反应成为假阴性。
❖ （四）结果判断
❖ 目前我国PPD试验阴性和阳性反应不同等级的判断标准为：
❖ 阴性（－）：无反应或仅有轻微红晕，硬结平均直径在5毫 米以下者。
❖ 阳性（＋）：硬结平均直径5-9mm者为一般阳性；
❖ 阳性（＋＋）：硬结平均直径10-19mm为中度阳性；
❖ 阳性（＋＋＋）：硬结平均直径大于或等于20mm（儿童 ≥15mm）为强阳性；
八、PPD试验阳性的临床意义
（1）接种卡介苗后； （2）结核病病人； （3）无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结
核杆菌； （4）婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内
有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大；
八、PPD试验阳性的临床意义
（5）强阳性反应者，表示体内有活动性结核病； （6）由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由
❖ （一）晕厥 ：结核菌素皮肤试验注射时，极个别受试者会 出现头晕、心慌、面白、出冷汗，甚至突然失去知觉。此时 应立即起针，让受试者躺下，头部放低，松解领扣及腰带， 保持安静，注意保暖。此时即刻测量患者血压脉搏等生命体 征，判明是否为过敏性休克。如为心因性晕厥，多与精神紧 张、恐惧有关，一般不需特殊处理，在短时间内即可恢复正 常。受试者结核菌素皮肤试验前应加强宣教，空腹、劳累、 体质衰弱常易发生晕厥现象者，尤需注意，应做好既往病史 询问与检诊工作。
❖ 1941年美国研制成功一种标准纯蛋白衍生物结核菌素 (PPD-S)。
❖ 1958年丹麦研制成了更纯、更浓的纯蛋白衍生物结核菌素 (PPD-RT23)，为WHO推荐制剂; 注：日本生产的PPD称为PPDS
二、目前我国常用的结核菌素种类
1、旧结核菌素（Old Tuberculin OT）：是从 生长过结核菌的液体培养基中提炼出来的结核菌 代谢产物，经过灭菌、浓缩形成原液，使用时再 稀释成一定倍数（通常是2000倍）。主要成分 有：（1）结素蛋白；（2）菌体自溶成分；（3） 菌体代谢产物；（4）培养基成分。
❖ 3.患重症结核病时，如患血行播散性结核病、结核性脑膜炎、 干酪性肺炎时，免疫反应受到抑制结核菌素皮肤试验可呈假 阴性。
4.在有HIV（人类免疫缺陷病毒）感染、ADIS（艾滋病） 及急性传染病，如麻疹、猩红热、伤寒、水痘、腮腺炎、 风疹、病毒性肝炎等疾患是，机体免疫机能受到抑制，结 核菌素皮肤试验为假阴性。 5.患某些疾病，如霍奇金病、白血病、结节病或其它恶性 肿瘤等疾病时，结核菌素皮肤试验反应可因免疫系统受干 扰而呈阴性反应。 6.药物因素。凡服用免疫抑制剂，如激素类（可的松、泼 尼松等），结核菌素可呈似阴性反应，服用抗癌药物等亦 可使结核菌素反应减弱或呈阴性反应。
原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过 6mm时，表示新近有感染。由于广泛推行卡介 苗接种，结核菌素试验的诊断价值受到一定限 制。接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区 别见表1； （7）技术误差及其他原因引起的假阳性反应
（二）假阳性反应
机体没有受结核菌感染，但结核菌素皮肤试验为阳性反应，称 为假阳性反应，可能的原因有：
❖ 阳性（＋＋＋＋）：硬结平均直径大于或小于20mm，但有 水疱、坏死、溃疡、双圈、淋巴管炎等任意一项者为强阳性。
硬结示意图
平均直径=横径+纵径/2
六、结核菌素皮肤试验的影响因素
从理论上讲，感染结核菌的人结核菌素皮肤试验会产生迟发 型超敏反应。但在人体皮肤试验中，有许多因素可以削弱结 核菌素皮肤试验的反应强度。故在进行结核菌素皮肤试验和 结果判断时要引起注意。
苗。
四、发生机制
其发生机制主要是由于致敏淋巴细胞和巨噬 细胞积聚在真皮的血管周围，分泌TH1类细胞因 子IFN—r，诱发炎症反应血管通透性增高，在 注射局部形成硬结所致。结素反应属于迟发型 变态反应（IV)。
所谓迟发型变态反应（IV）：结核杆菌侵入人体 后4—8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所 发生的敏感反应。此时做结核菌素试验即呈阳 性反应。
❖ 1890年首先公布发现结核菌素。该年4月4日罗 伯特·柯赫在第10届世界医学会上讲演发表发现一 种可以预防豚鼠结核病，并有治疗作用的物质。
❖ 1891年柯赫明确这种液体是结核菌的培养滤液， 并命名为结核菌素。
❖ 1908年发现结核菌素试验方法(C.Mantoux)。
一、结核菌素的简史
❖ 1928年美国P.B.Seibert从结核菌培养液中制成了一种纯 蛋白衍生物结核菌素(PPD)。
三、适用范围
1、结核分枝杆菌感染率调查 2、结核病患者的辅助诊断 3、结核病公共卫生事件中肺结核患者密切接触者筛查 4、特殊人群的健康体检 5、预防性治疗对象的筛查：为了降低结核病发病率，对结核感染
者进行化学预防性治疗是一个重要举措。
6、卡介苗接种者的筛选及接种后的阳转率考核 ：如出生时
没有接种卡介苗，其补种原则是：未能在出生时接种卡介苗的小 于3个月龄儿童可直接补种卡介苗；3月龄-3岁儿童需进行结核菌 素皮肤试验，阴性者补种卡介苗；满4岁及以上儿童不予补种卡介