生活饮用水卫生许可申请书-模板

生活饮用水卫生许可申请书
编号：
申请人：
申请日期：
申请类别：□初次申请□变更□延续
填写说明
一、本申请书适用于集中式供水单位初次申请、变更、延续生活饮用水卫生许可。

二、初次申请、延续生活饮用水卫生许可的，填写表1、表2、表3、表4；变更生活饮用水卫生许可的，填写表5。

三、本申请书由申请人填写。

填写时要用黑色钢笔、碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象。

无需填写的，在空格中以斜线划去。

四、“申请人”是指申请生活饮用水卫生许可的集中式供水单位，要按照单位隶属关系填写全称。

五、“申请类别”包括初次申请、变更、延续三种，在对应类别前的□内打“√”。

六、“地址”要表述集中式供水单位具体位置，明确到门牌号。

如无门牌号的，要明确参照物。

七、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户、事业单位。

八、“场所面积”是指给水、配水设备场所面积，水质净化消毒场所面积及水质检验场所面积总和。

九、本申请书内所称卫生管理人员是指单位内部专职或兼职的卫生管理人员；个体工商户的卫生管理工作由业主承担。

十、所附申报资料应使用A4纸打印。

提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或者委托代理人签字。

十一、申请书封面编号由受理申请单位填写。

十二、本申请书一式一份。

十三、本申请书应为申请材料首页，所附资料应按编号顺序整理装订。

表1：基本信息表
2：卫生设施表
表3：负责人情况登记表
表4：卫生管理人员情况登记表
表5：基本信息表。