昏迷病人的神经系统检查演示文稿
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(1) 意识模糊(confusion)
(2) 谵妄状态(delirium)--较前者严重
第三十七页，共65页。
意识障碍--临床分类
(1) 意识模糊(confusion)
意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中 突出表现: 错觉, 幻觉少见, 激惹, 或与困倦交替 可伴自主神经改变(心动过速\高血压\多汗\苍白\潮红) 运动障碍(震颤或肌阵挛)
1. 以觉醒度改变为主的意识障碍
(1) 嗜睡 (somnolence) (2) 昏睡 (stupor) (3) 昏迷 (coma)
第三十五页，共65页。
(1) 嗜睡 (somnolence)
患者处于睡眠状态
唤醒后定向力基本完整, 能配合检查
意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人
(2) 昏睡 (stupor)
第十二页，共65页。
昏迷患者一般检查
5. 气味 酒味--急性酒精中毒 肝臭味--肝昏迷 苹果味--糖尿病酸中毒 大蒜味--敌敌畏中毒 氨味--尿毒症
第十三页，共65页。
昏迷患者一般检查
6. 皮肤粘膜
❖ 黄染: 肝昏迷\药物中毒 ❖ 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 ❖ 多汗: 有机磷中毒\甲亢危象\低血糖 ❖ 苍白: 休克\贫血\低血糖 ❖ 潮红: 高热\阿托品类\CO中毒 ❖ 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征
第八页，共65页。
昏迷患者一般检查
3. 呼吸
③长吸式呼吸 吸2~3次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变
④丛集式呼吸
频率\幅度不一的周期性呼吸
脑桥下部病变
⑤失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害
第九页，共65页。
昏迷患者一般检查
3. 呼吸--异常节律
A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸
或镇静安眠药(如巴比妥类)过量
第六页，共65页。
昏迷患者一般检查
2. 脉搏
缓慢有力: 颅内压增高 过缓(<40次/min): 房室传导阻滞\心肌梗死 过速: 休克\心力衰竭\高热\甲亢危象 不齐: 心脏病 微弱无力: 休克\内出血
第七页，共65页。
昏迷患者一般检查
3. 呼吸
深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克\心肺疾病\药物中毒 ①潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 ②中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变
第十六页，共65页。
1. 脑膜刺激征 2. 眼征：瞳孔和眼球位置 3. 疼痛反应 4. 瘫痪体征
5. 脑干功能
昏迷患者神经系统检查
1. 脑膜刺激征
颈强直\Brudzinski征 (脑膜炎\蛛网膜下腔出血, 但深昏迷时消失)
脑膜刺激征伴发热--CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷--SAH
第十七页，共65页。
昏迷患者神经系统检查
2. 眼征
①瞳孔
一侧瞳孔散大\固定
--该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝
双侧瞳孔散大\固定 --中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等
双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害
如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒
一侧瞳孔缩小--Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞
第十八页，共65页。
B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸
第十页，共65页。
昏迷患者一般检查
3. 呼吸--异常节律
第十一页，共65页。
C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸 D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸 E. 延髓下部损害-失调式呼吸
昏迷患者一般检查
4. 血压 过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高 过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒
较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,
简单模糊作答, 旋即熟睡
(3) 昏迷 (coma)
意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒
患者起病状态\症状&体征可能提示昏迷病因
可分为浅\中\深昏迷
第三十六页，共65页。
意识障碍--临床分类
2. 以意识内容改变为主的意识障碍
上占位病变)扩展使脑组织移位至相邻 颅腔, 导致不同的脑疝综合征(图3-16)
①大脑镰下扣带回疝
②下行性小脑幕(中心)疝
③小脑幕切迹钩回疝
④小脑扁桃体疝入枕骨大孔 ❖ ②③④可引起脑干受压→昏迷&死亡
第二十九页，共65页。
昏迷患者辅助检查
1. 血常规、肝肾功能、血糖、生化、血 气分析
2. 头颅CT检查，必要时可行LP术。
第三十页，共65页。
昏迷患者检查要点提示
昏迷患者检查应重点而简捷，例如： ➢ 瞳孔对光反射 ➢ 玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动) ➢ 眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动) ➢ 疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性)
➢ 脑膜刺激征等
第三十一页，共65页。
二、诊断、鉴别诊断及病情评估
第三十二页，共65页。
动
针尖样, 光反 只有外展运
应(±)
动
针尖样, 光反 无运动 应(±)
对疼痛运动反应
伸展过度
去皮层(上肢屈 曲下肢伸直) 去大脑(四肢伸 直) 弛缓或下肢屈曲
昏迷患者神经系统检查
5. 脑干功能
下行性小脑幕疝昏 迷神经体征(图3-15)
第二十六页，共65页。
昏迷患者神经系统检查
5. 脑干功能
注意
脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路, 可导致
意识(Consciousness)--概念
指大脑的觉醒程度 CNS对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力
可通过语言\躯体运动&行为表达出来
该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括: 意识水平(觉醒或清醒)受损 意识水平正常而意识内容(认知功能)改变 以意识范围改变为主的意识障碍
上肢屈曲\下肢伸直, 与丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。 去脑强直(Decerebrate rigidity)
四肢伸直\肌张力增高或角弓反张(opisthotonos)提示中脑功能受损, 脑功能障碍更
严重。
脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应, 偶见 膝部屈曲(脊髓反射)
第二十一页，共65页。
可见于癔症
意识模糊：见于缺血性卒中、肝肾功能障碍
引起代谢性脑病\系统性感染&发热、高龄术后病人
第三十八页，共65页。
意识障碍--临床分类
(2) 谵妄状态(delirium )--较前者严重
❖ 定向力\自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触
❖ 常有错觉\幻觉, 错视为主, 形象生动逼真→恐惧\外逃或
昏迷病人的神经系统检查演 示文稿
第一页，共65页。
（优选）昏迷病人的神经 系统检查
第二页，共65页。
一、急诊检查
第三页，共65页。
病史采集(Tacking the history)
快速！
昏迷发病过程&缓急, 前驱症状，伴发症状&体征
昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病，有无类似发作
&对疼痛运动反应定位(表3-4)
表3-4 脑干损害的定位
损害水平 呼吸模式
间脑
潮式呼吸
中脑
潮式呼吸或深 呼吸
中脑下部& 长吸气呼吸 脑桥上部
脑桥下部& 共济失调或叹
延髓上部 息样通气
第二十五页，共65页。
瞳孔&光反应 反射性眼球 运动
小, 光反应(+) 浮动,运动充 分
居中, 固定不 只有外展运
规则
强直性同向运动 ➢ 昏迷患者: 存在完全的反射性眼球运动, 提示脑桥至
中脑水平脑干完整
➢ 如动眼神经&核病变(如钩回上\下疝综合征): 眼球内 收不能, 伴对侧眼外展正常
➢ 反应完全缺如: 脑桥水平病变
第二十四页，共65页。
昏迷患者神经系统检查
5. 脑干功能
病变受累水平(如下行性小脑幕疝)
可根据呼吸模式\瞳孔变化\反射性眼球运动
幕上占位 小脑幕下疝达到脑桥水平为致命性,
需紧急手术 鉴别结构性脑病变
其他脑干功能受损, 瞳孔反射正常
高度提示代谢性脑病
第二十பைடு நூலகம்页，共65页。
昏迷患者神经系统检查
弥漫性脑病包括： ❖ 代谢性疾病(低血糖\药物中毒) ❖ 脑弥漫性损害(脑膜炎\SAH\癫痫发作) ❖ 结构性脑病(脑出血\大面积脑梗死\幕
瞳孔散大
瞳孔缩小 瞳孔散大
2. 眼征
昏迷患者神经系统检查
②眼底 有否视乳头水肿、出血 ③眼球位置
可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪
双眼球分离说明双动眼神经受损
眼球内聚提示双外展神经受损
第十九页，共65页。
视乳头水肿 视乳头出血
昏迷患者神经系统检查
3. 疼痛反应
针尖样瞳孔
但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔, 因疝也阻断动眼神 经(Ⅲ)副交感(缩瞳)纤维
昏迷患者通气类型 陈-施呼吸&中枢性过度通气: 代谢紊乱&脑不同
部位结构病变
共济失调或叹息样通气: 脑桥-延髓病变
第二十七页，共65页。
昏迷患者神经系统检查
图3-15显示 进行性下降性神经功能受损, 支持
特殊类型意识障碍
第三十三页，共65页。
意识(Consciousness)—神经解剖
维持意识清醒的重要结构
2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)
1. 脑干上行性网状激活系统
(ascending reticular activating system)
第三十四页，共65页。
意识障碍--临床分类
❖ 用力压眶上缘\胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应
❖ 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 ❖ 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变
❖ 健侧上肢防御反应, 病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫
第二十页，共65页。
昏迷患者神经系统检查
3. 疼痛反应
可引起
去皮层强直(Decorticate rigidity)
外伤&药物\毒物\农药中毒史
引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别
第四页，共65页。
第五页，共65页。
昏迷患者一般检查
1. 体温 2. 脉搏
3. 呼吸 4. 血压 5. 气味 6. 皮肤黏膜
7. 外伤
昏迷患者一般检查
1. 体温 ➢ 高热--感染性或炎症性疾病
➢ 体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) ➢ 体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤
第四十页，共65页。
3. 以意识范围改变为主的意识障碍
(1) 朦胧状态(twilight state)
意思范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。 意识活动集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激
能够感知，并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段 的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。 朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时 ，少数可长至数天。
昏迷患者神经系统检查
4. 瘫痪体征
观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫
偏瘫侧下肢常呈外旋位
足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失, 可见病理征 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开,
任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快
第二十二页，共65页。
昏迷患者神经系统检查
5. 脑干功能
①头眼反射(Oculocephalic reflex)
➢ 头部向左右\上下转动, 眼球向头部 运动相反方向移动, 然后逐渐回到 中线位
➢ 婴儿为正常反射, 大脑成熟后被抑制 ➢ 大脑半球弥漫性病变导致昏迷, 可出
现脑干病变反射消失
➢ 头向一侧转动无反射(向对侧存在)-该侧脑干病变
第二十三页，共65页。
昏迷患者神经系统检查
5. 脑干功能
②眼前庭反射(oculovestibular reflex): 或冷热水试验 ➢ 注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 ➢ 半球弥漫性病变而脑干功能正常: 双眼向冰水灌注侧
发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片 段回忆，或全部遗忘。
多见于癫痫及癔症。
第四十一页，共65页。
3. 以意识范围改变为主的意识障碍
(2) 漫游性自动症(ambulatory automatism)
患者皮肤黄染
第十四页，共65页。
昏迷患者一般检查
7. 头颅外伤体征
望诊可见
①眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes) ②Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色
③鼓膜血肿: 鼓膜后积血
④脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 触诊可证实
凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀
浣熊眼
第十五页，共65页。
昏迷患者神经系统检查
伤人行为
❖ 急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类) ❖ 慢性谵妄状态--慢性酒中毒
谵妄(delirium): 常见于急性弥漫性脑损害、
脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等
第三十九页，共65页。
意识障碍--临床分类
3. 以意识范围改变为主的意识障碍
(1) 朦胧状态(twilight state) (2) 漫游性自动症(ambulatory automatism)
(2) 谵妄状态(delirium)--较前者严重
第三十七页，共65页。
意识障碍--临床分类
(1) 意识模糊(confusion)
意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中 突出表现: 错觉, 幻觉少见, 激惹, 或与困倦交替 可伴自主神经改变(心动过速\高血压\多汗\苍白\潮红) 运动障碍(震颤或肌阵挛)
1. 以觉醒度改变为主的意识障碍
(1) 嗜睡 (somnolence) (2) 昏睡 (stupor) (3) 昏迷 (coma)
第三十五页，共65页。
(1) 嗜睡 (somnolence)
患者处于睡眠状态
唤醒后定向力基本完整, 能配合检查
意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人
(2) 昏睡 (stupor)
第十二页，共65页。
昏迷患者一般检查
5. 气味 酒味--急性酒精中毒 肝臭味--肝昏迷 苹果味--糖尿病酸中毒 大蒜味--敌敌畏中毒 氨味--尿毒症
第十三页，共65页。
昏迷患者一般检查
6. 皮肤粘膜
❖ 黄染: 肝昏迷\药物中毒 ❖ 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 ❖ 多汗: 有机磷中毒\甲亢危象\低血糖 ❖ 苍白: 休克\贫血\低血糖 ❖ 潮红: 高热\阿托品类\CO中毒 ❖ 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征
第八页，共65页。
昏迷患者一般检查
3. 呼吸
③长吸式呼吸 吸2~3次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变
④丛集式呼吸
频率\幅度不一的周期性呼吸
脑桥下部病变
⑤失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害
第九页，共65页。
昏迷患者一般检查
3. 呼吸--异常节律
A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸
或镇静安眠药(如巴比妥类)过量
第六页，共65页。
昏迷患者一般检查
2. 脉搏
缓慢有力: 颅内压增高 过缓(<40次/min): 房室传导阻滞\心肌梗死 过速: 休克\心力衰竭\高热\甲亢危象 不齐: 心脏病 微弱无力: 休克\内出血
第七页，共65页。
昏迷患者一般检查
3. 呼吸
深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克\心肺疾病\药物中毒 ①潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 ②中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变
第十六页，共65页。
1. 脑膜刺激征 2. 眼征：瞳孔和眼球位置 3. 疼痛反应 4. 瘫痪体征
5. 脑干功能
昏迷患者神经系统检查
1. 脑膜刺激征
颈强直\Brudzinski征 (脑膜炎\蛛网膜下腔出血, 但深昏迷时消失)
脑膜刺激征伴发热--CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷--SAH
第十七页，共65页。
昏迷患者神经系统检查
2. 眼征
①瞳孔
一侧瞳孔散大\固定
--该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝
双侧瞳孔散大\固定 --中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等
双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害
如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒
一侧瞳孔缩小--Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞
第十八页，共65页。
B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸
第十页，共65页。
昏迷患者一般检查
3. 呼吸--异常节律
第十一页，共65页。
C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸 D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸 E. 延髓下部损害-失调式呼吸
昏迷患者一般检查
4. 血压 过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高 过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒
较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,
简单模糊作答, 旋即熟睡
(3) 昏迷 (coma)
意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒
患者起病状态\症状&体征可能提示昏迷病因
可分为浅\中\深昏迷
第三十六页，共65页。
意识障碍--临床分类
2. 以意识内容改变为主的意识障碍
上占位病变)扩展使脑组织移位至相邻 颅腔, 导致不同的脑疝综合征(图3-16)
①大脑镰下扣带回疝
②下行性小脑幕(中心)疝
③小脑幕切迹钩回疝
④小脑扁桃体疝入枕骨大孔 ❖ ②③④可引起脑干受压→昏迷&死亡
第二十九页，共65页。
昏迷患者辅助检查
1. 血常规、肝肾功能、血糖、生化、血 气分析
2. 头颅CT检查，必要时可行LP术。
第三十页，共65页。
昏迷患者检查要点提示
昏迷患者检查应重点而简捷，例如： ➢ 瞳孔对光反射 ➢ 玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动) ➢ 眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动) ➢ 疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性)
➢ 脑膜刺激征等
第三十一页，共65页。
二、诊断、鉴别诊断及病情评估
第三十二页，共65页。
动
针尖样, 光反 只有外展运
应(±)
动
针尖样, 光反 无运动 应(±)
对疼痛运动反应
伸展过度
去皮层(上肢屈 曲下肢伸直) 去大脑(四肢伸 直) 弛缓或下肢屈曲
昏迷患者神经系统检查
5. 脑干功能
下行性小脑幕疝昏 迷神经体征(图3-15)
第二十六页，共65页。
昏迷患者神经系统检查
5. 脑干功能
注意
脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路, 可导致
意识(Consciousness)--概念
指大脑的觉醒程度 CNS对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力
可通过语言\躯体运动&行为表达出来
该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括: 意识水平(觉醒或清醒)受损 意识水平正常而意识内容(认知功能)改变 以意识范围改变为主的意识障碍
上肢屈曲\下肢伸直, 与丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。 去脑强直(Decerebrate rigidity)
四肢伸直\肌张力增高或角弓反张(opisthotonos)提示中脑功能受损, 脑功能障碍更
严重。
脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应, 偶见 膝部屈曲(脊髓反射)
第二十一页，共65页。
可见于癔症
意识模糊：见于缺血性卒中、肝肾功能障碍
引起代谢性脑病\系统性感染&发热、高龄术后病人
第三十八页，共65页。
意识障碍--临床分类
(2) 谵妄状态(delirium )--较前者严重
❖ 定向力\自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触
❖ 常有错觉\幻觉, 错视为主, 形象生动逼真→恐惧\外逃或
昏迷病人的神经系统检查演 示文稿
第一页，共65页。
（优选）昏迷病人的神经 系统检查
第二页，共65页。
一、急诊检查
第三页，共65页。
病史采集(Tacking the history)
快速！
昏迷发病过程&缓急, 前驱症状，伴发症状&体征
昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病，有无类似发作
&对疼痛运动反应定位(表3-4)
表3-4 脑干损害的定位
损害水平 呼吸模式
间脑
潮式呼吸
中脑
潮式呼吸或深 呼吸
中脑下部& 长吸气呼吸 脑桥上部
脑桥下部& 共济失调或叹
延髓上部 息样通气
第二十五页，共65页。
瞳孔&光反应 反射性眼球 运动
小, 光反应(+) 浮动,运动充 分
居中, 固定不 只有外展运
规则
强直性同向运动 ➢ 昏迷患者: 存在完全的反射性眼球运动, 提示脑桥至
中脑水平脑干完整
➢ 如动眼神经&核病变(如钩回上\下疝综合征): 眼球内 收不能, 伴对侧眼外展正常
➢ 反应完全缺如: 脑桥水平病变
第二十四页，共65页。
昏迷患者神经系统检查
5. 脑干功能
病变受累水平(如下行性小脑幕疝)
可根据呼吸模式\瞳孔变化\反射性眼球运动
幕上占位 小脑幕下疝达到脑桥水平为致命性,
需紧急手术 鉴别结构性脑病变
其他脑干功能受损, 瞳孔反射正常
高度提示代谢性脑病
第二十பைடு நூலகம்页，共65页。
昏迷患者神经系统检查
弥漫性脑病包括： ❖ 代谢性疾病(低血糖\药物中毒) ❖ 脑弥漫性损害(脑膜炎\SAH\癫痫发作) ❖ 结构性脑病(脑出血\大面积脑梗死\幕
瞳孔散大
瞳孔缩小 瞳孔散大
2. 眼征
昏迷患者神经系统检查
②眼底 有否视乳头水肿、出血 ③眼球位置
可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪
双眼球分离说明双动眼神经受损
眼球内聚提示双外展神经受损
第十九页，共65页。
视乳头水肿 视乳头出血
昏迷患者神经系统检查
3. 疼痛反应
针尖样瞳孔
但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔, 因疝也阻断动眼神 经(Ⅲ)副交感(缩瞳)纤维
昏迷患者通气类型 陈-施呼吸&中枢性过度通气: 代谢紊乱&脑不同
部位结构病变
共济失调或叹息样通气: 脑桥-延髓病变
第二十七页，共65页。
昏迷患者神经系统检查
图3-15显示 进行性下降性神经功能受损, 支持
特殊类型意识障碍
第三十三页，共65页。
意识(Consciousness)—神经解剖
维持意识清醒的重要结构
2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)
1. 脑干上行性网状激活系统
(ascending reticular activating system)
第三十四页，共65页。
意识障碍--临床分类
❖ 用力压眶上缘\胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应
❖ 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 ❖ 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变
❖ 健侧上肢防御反应, 病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫
第二十页，共65页。
昏迷患者神经系统检查
3. 疼痛反应
可引起
去皮层强直(Decorticate rigidity)
外伤&药物\毒物\农药中毒史
引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别
第四页，共65页。
第五页，共65页。
昏迷患者一般检查
1. 体温 2. 脉搏
3. 呼吸 4. 血压 5. 气味 6. 皮肤黏膜
7. 外伤
昏迷患者一般检查
1. 体温 ➢ 高热--感染性或炎症性疾病
➢ 体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) ➢ 体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤
第四十页，共65页。
3. 以意识范围改变为主的意识障碍
(1) 朦胧状态(twilight state)
意思范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。 意识活动集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激
能够感知，并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段 的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。 朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时 ，少数可长至数天。
昏迷患者神经系统检查
4. 瘫痪体征
观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫
偏瘫侧下肢常呈外旋位
足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失, 可见病理征 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开,
任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快
第二十二页，共65页。
昏迷患者神经系统检查
5. 脑干功能
①头眼反射(Oculocephalic reflex)
➢ 头部向左右\上下转动, 眼球向头部 运动相反方向移动, 然后逐渐回到 中线位
➢ 婴儿为正常反射, 大脑成熟后被抑制 ➢ 大脑半球弥漫性病变导致昏迷, 可出
现脑干病变反射消失
➢ 头向一侧转动无反射(向对侧存在)-该侧脑干病变
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昏迷患者神经系统检查
5. 脑干功能
②眼前庭反射(oculovestibular reflex): 或冷热水试验 ➢ 注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 ➢ 半球弥漫性病变而脑干功能正常: 双眼向冰水灌注侧
发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片 段回忆，或全部遗忘。
多见于癫痫及癔症。
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3. 以意识范围改变为主的意识障碍
(2) 漫游性自动症(ambulatory automatism)
患者皮肤黄染
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昏迷患者一般检查
7. 头颅外伤体征
望诊可见
①眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes) ②Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色
③鼓膜血肿: 鼓膜后积血
④脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 触诊可证实
凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀
浣熊眼
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昏迷患者神经系统检查
伤人行为
❖ 急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类) ❖ 慢性谵妄状态--慢性酒中毒
谵妄(delirium): 常见于急性弥漫性脑损害、
脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等
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意识障碍--临床分类
3. 以意识范围改变为主的意识障碍
(1) 朦胧状态(twilight state) (2) 漫游性自动症(ambulatory automatism)