外科营养J教案

9.4
部分量配方
25%葡萄糖
20%脂肪乳
5%糖盐水复方氨基酸
3250
500
250
1000
500
7524（1800）9.4
2090(500)
2090(500)
836(200)
4.7
2250
5016(1200)
4.7
教学内容
时间分派
媒体选择
(二)肠外营养输注时需注意
1、根据病情及生化检查，酌情调节多个电质，
媒体选择
（四）机体的能量需要（基础能量消耗）
1、Harris—Benediet公式计算
男性BEE（KCal）=66.5+13.7×W+5.0×H—6.8×A
女性BEE(KCal)=66.5+9.56×W+1.85×H—4.68×A
2、简易办法计算（基础能量消耗）104.6kj(25kcal)/kg体重/d
3、液输注，使单位时间内输注的多个营养素均匀，减少副反映，减少污染机会。
表11-2全营养混合液的基本构成
分钟
ml
kJ(kcal)N(g)
全量配方
25%葡萄糖
20%脂肪乳
10%葡萄糖
5%糖盐水复方氨基酸
1000
250
500
500
1000
4180（1000）
2090（500）
836（200）
418（100）
7.氮平衡实验
输入氮量－（24小时尿素氮量＋2~3）
第一节饥饿、创伤后的代谢变化一、饥饿时的代谢变化
（一）内分泌及代谢变化
重要有：胰岛素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、甲状腺素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素等。
1、饥饿血糖↓－胰岛素分泌↓、胰高血糖素↑、生长激素↑、儿茶酚胺↑－加速糖原分解，使糖生成↑。
2、胃管、空肠或胃造瘘管。
（二）应用办法及规定：
1、早期用12%浓度50ml/h，后来逐步增加浓度3-4天后， 达成全量24%浓度，100ml/h，一天总量ml.
2、输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。
3、适宜加温。
分钟
教学内容
时间分派
媒体选择
四、并发症防治
（一）误吸：
1、输注时取半卧位
2、输注时不适宜快速、量大。
(七)生长激素：
有明显的促合成作用
由于费用昂贵，应用时要掌握指征。
三、全营养混合液：
将计算所得的多个营养素在体外混合在3升塑料袋内。
分钟
幻灯 张
幻灯 张
教学
内
容
时间分派
媒体选择
(一)优点是：
1、多个营养素同代谢作用，由时进入体内，有助于合成代谢，
2、混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗入压减少，可经周边静脉输注，
蛋白质的合成受多个因素的影响，其中氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等作用的加强均可明显增进蛋白质合成。
成人每天蛋白质转换率为3%（250－300克/天）。正常机体有蛋白质需要量为
0.8-1.0g/kg/d.。 应 激 创 伤 时 则 可 达
1.2-2.0g/kg/d，约为氮0.2-0.5g/kg/d。
第一节 人体的基本营养代谢
一、蛋白质及氨基酸代谢（EAA）非必需氨基酸（NEAA）
从临床营养角度应把NEAA与EAA同等重要的位置。
（一）谷氨酰胺（Gln）作用
1、小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的重要能源物质，增进细胞增殖。
2、抗氧化剂谷胱甘肽的合成。
3、Gln缺少可造成小肠、胰腺萎缩，肠屏障功效减退及细菌移位及蛋白质合成率下降。
(2)安全、无毒性，
(3)可应用于某些特殊病人(肝功效不良)。
（三）复方氨基酸溶液
平衡型、特殊型两类。
1、氨基酸溶液含EAA8种，NEAA8-12种，合用
分钟
幻灯 张
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时间分派
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2、特殊型氨基酸溶液：
（1）于肝病制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸较少，
（2）用于肾病制剂重要是含8种必须氨基酸，含少量非必须氨基酸(精氨酸、组氨酸)
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二、创伤、感染后的代谢变化
（一）神经内分泌反映：
创伤刺激丘脑，即通过神经－内分泌反映，交感神经系统兴奋－胰岛素分泌↓，胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素↑
（二）机体代谢变化
1、水、电解质及酸碱平衡失调；
2、高代谢状态：使机体的静息能量消耗↑，正常成人REE约为104.6KJ(25KCal)Kg体重/d。
脂肪源为：玉米油可大豆油。溶液的渗入压约
320mmol/L。合用于胃肠功效正常者。
（二）以蛋白水解产物为主的制剂：
蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸。
碳水化合物源为大豆油及中链甘油三酯。溶液渗入压为470-850mmol/L，合用于胃肠道功效不良者。
三、肠内营养的实施
（一）进食方式
1、口服；
时间分派
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2、代谢性并发症：
(1)补充局限性：血清电解质紊乱，微
量元素缺少(锌、铜)、必须脂肪酸缺少。
(2)糖代谢：低血糖或高血糖、肝功效损害。
(3)肠外营养本身产生的并发症：胆囊结石(23%)、胆汁淤积、肠屏障功效减退造成肠道菌群毒素移位。
3、感染性并发症：
导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用及护理有关。
2、饥饿时间延长－促使异生↑－消耗机体蛋白质。
3、饥饿时－脂肪水解增加－减少蛋白质分解。
4、尿素氮排出量的变化，早期约8.5g/L，后期可减少至2-4g/d
（二）机体构成的变化
涉及：1、水分丢失，大量脂肪分解。
2、蛋白质分解，使组织器官功效↓重量减轻，可出现各器官功效受损，最后造成死亡。
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2、营养不良的术前准备，
3、多个严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠综合征、大面积烧伤，
分钟
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4、多个复杂手术后（特别是腹部手术），
5、肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病（Crohn）,
6、恶性肿瘤化疗、放疗期。
二、肠外营养制剂：
（一）葡萄糖： 是肠外营养的重要来源，
4Kcal/g。
5．内脏蛋白质测定
表11-1内脏蛋白正常值及营养不良指标
分钟
项目正常值
营养不良
轻中重
清蛋白
(g/l)
>35
28 ~34
21 ~27
<21
分钟
转铁蛋白
(g/l)
2.5~2.0
1.8~
2.0
1.6 ~1.8
<1.6
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时间分
派
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6.周边血淋巴细胞计数
可反映机体名免疫功效。计数不大于1500提示营养不良。
（二）腹胀、腹泻，发生率约3-5%。1、输注时注意溶液速度、浓度；
2、肠蠕动过快时可酌情予以药品治疗。五、肠内营养适应症：
（一）胃肠功效正常，不能摄入或局限性，如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃肠道疾病的重危病人。
（二）胃肠道功效不良者，如肠瘘、短肠综合征。
（三）胃肠功效基本正常，但伴其它脏器功效不良者。
分钟
（3）用于危重病人制剂，含更多支链氨基酸或谷氨酰胺、胺二肽(甘氨酰
—谷氨酰胺、丙氨酰—谷氨酰胺)。
(四)电解质，
肠外营养时需补充。钾、钠、氯、钙、镁、磷、惯用制剂有10%氯化钾，10%葡萄糖酸钙，25%硫酸镁，甘油磷酸钠10mmol/110ml.
(五)维生素：
水溶性和脂溶性
(六)微量元素
如锌、铜、锰、铁、铬、碘等，现在也有复方注射剂
教参材
版考
本文
及献
参考书：1《外科学》，（第6版），人民卫生出版社2《黄家驷外科学》，（第6版）人民卫生
出版社参考文献：
教 意研
室 见
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时间分派
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第十一章外科病人的营养代谢
营养不良可影响组织器官功效。增加手术的危险性，削弱病人对手术感染的耐受力，以及术后的恢复过程。
我国营养支持工作从1971年开始，是近三十年来最重要的进展，挽救了无数的患者。
(二)有助于防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功效
(三)食物中的某些营养素(谷氨酰胺)，可直接被粘膜运用
分钟
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时间分派
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二、肠内营养制剂
粉剂和溶液两种，浓度24%，能量1kCal/ml
根据病情需要肠内营养制剂分二类：
（一）以整蛋白为主的制剂：
蛋白质源：为酪蛋白可大豆蛋白。碳水化合物源：为麦芽糖、糊精。
（1）在创伤主、感染时可增加20－40%；
（2）在大面积烧伤时可达50－100%；
（3）普通择期手术的增幅在10%左右。3、创伤时机体：
（1）对糖的运用率下降，易发生高血糖、糖尿，
（2）蛋白质分解增加，尿氮排出↑出现负氮平衡
（3）糖异生过程活跃，脂肪分解明显↑
第二节肠外营养
一、肠外营养的适应症：
1、不能经口摄食超出7天，
2、需加补充复方水溶性维生素。脂溶性维生素只需在禁食时间2-3周后予以。
3、养液中加入正规胰岛素(胰岛素：葡萄糖=1U：8-10g)
4、多个特殊病人营养液的构成应有所变化：
（1）糖尿病人：加大胰岛素，减少糖。可适宜增加脂肪乳。
（2）肝硬化病人：代偿期：不受限。
失代偿期：用量减少1/2，改用支链氨基酸及中长链脂肪乳。
（3）肾衰病人：糖、脂肪乳用量不限，
氨基酸选用必须氨基酸为主。
四、肠外营养输注途径：
1、周边静脉：合用渗入压不高，用量小、支持不超出2周。
2、心静脉导管输入：合用长久需营养支持者。
五、肠外营养的并发症：
分为技术性、代谢性、感染性三大类。
（一）技术性并发症：
1、穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血
分钟
教学内容
二、能量储藏及需要
机体的能量储藏涉及：糖原、蛋白质、脂6KJ(900KCal)(二)蛋白质
均是各器官、组织的构成成分，若蛋白质作为能源而被消耗，必然会使器官功效受损。
（三）脂肪
是体内最大的能源仓库，消耗脂肪以供能对组织器官的功效影响不大。
分钟
教学内容
时间分派
三、营养状态的评定
（一）人体测量
1.体重低于原则体重的15%
2.三头肌皮皱厚度
正常：男不不大于10mm
女不不大于13mm 3．上臂周径测定
正常男不不大于20.2mm
女不不大于18.6mm
上述测定低于原则10%则为营养不良。4．三甲组氨酸测定
测定尿中三甲组氨酸排出量可反映机体蛋白质分解量，其值趆大，反映体内分解亢进。
因此现在把它看作为一种含有特殊作用的药品。
（二）精氨酸的作用
1、可刺激胰岛素和生长激素的释放，增进蛋白质合成。
分钟
分钟
幻灯 张
教学内容
时间分派
媒体选择
2、是淋巴细胞、巨噬细胞以及参加伤口愈合的细胞的能源。
（三）支链氨基酸（BCAA）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）
能通过血脑屏障，有助于对脑内氨基酸谱失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质。
纲 点
，）标
出
一、人体的基本营养代谢二、饥硪创伤后裔谢变化
三、肠内营养制剂、途径、适应症和并发症防治★
四、肠外营养制剂、途径、适应症和并发症防治★五、肠外营养的监测
主 教学媒
要 体
自制教学幻灯片、投影和挂图。
复 思考
习 题
一、肠内和肠外营养的基本内容和办法有哪些 ?
二、如何防止和解决肠外营养并发症 ?
1、优点：（1）来源丰富，价格低，
（2）监测方便。
2、缺点：
（1）高浓度的葡萄糖，渗入压高对静脉壁刺激大，
（2）机体运用能为5mg(kg/min)，过量、过快输入可造成高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷，
（3）多出的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪肝。
（二）脂肪乳剂
10%脂肪乳剂1kCal/ml
（1）是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料。磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒相称。优点：(1)10%为等渗可经周边静脉输入
六、肠外营养的监测
（一）全身状况：有无脱水、水肿、发热、黄疸。
（二）电解质、血糖及血气分析，开始每天测定，
3天后稳定，视状况每七天测1-2次。
（三）肝功效能测定，1次/1-2周。
（四）营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白、转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定。
第三节肠内营养一、肠内营养的优点：
(一)符合生理；
XX医科大学第一临床医学院教案首页
授课教师
XXX
技术职称
专家
课程名称
外科学
授课日期
06，4，19
授课年级
级医学本科
授课方式
课堂教学
授课内容
第十二章外科病人的营养代谢
学时数
4
教学目的
一、掌握肠内营养的基本内容 和办法二、掌握肠外营养的基本内容和办法三、掌握肠外营养并发症的防止和解决
（体
重现 重要教 点内学 与容大 难