肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌自发性破裂出血

肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌自发性破裂出血
张罡;史颖弘;沈忠培;韩德成;周嘉樑;王冰
【摘要】目的:分析急诊肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗原发性肝癌破裂出血的疗效. 方法:2001年3月-2008年3月对40例原发性肝癌急诊破裂出血患者,急诊行TACE治疗,观察治疗后的止血率及肿瘤的切除率,并比较急诊TACE治疗后肝切除组与非切除组的疗效.结果:肝癌自发性破裂出血急诊TACE止血率为
82.5%(33/40).患者TACE治疗后的肿瘤切除率为30%(12/40).按是否接受肝切除手术分成手术组及非手术组,随访两组患者1、3年生存率分别为75.0%、42.9%及50.1%、0.0%,两者有显著差异(P<0.05).结论:急诊TACE是控制原发性肝癌自发性破裂出血的有效手段.部分患者能获得手术切除的机会并有较好的远期疗效.
【期刊名称】《中国临床医学》
【年(卷),期】2010(017)003
【总页数】2页(P363-364)
【关键词】原发性肝癌;肝动脉化疗栓塞;破裂;出血;预后
【作者】张罡;史颖弘;沈忠培;韩德成;周嘉樑;王冰
【作者单位】上海市杨思医院肝外科,上海,200126;复旦大学附属中山医院肝癌研究所,上海,200032;上海市杨思医院肝外科,上海,200126;上海市杨思医院肝外科,上海,200126;上海市杨思医院肝外科,上海,200126;上海市杨思医院肝外科,上
海,200126
【正文语种】中文
【中图分类】R735.7
原发性肝癌(PLC)是常见的实体肿瘤,肝癌自发性破裂伴腹腔内出血在欧美发生率很低,但在亚洲并不少见,发生率高达12%～15%[1]。

肝癌自发性破裂出血起病突然,急诊手术探查是处理手段之一,但手术相关的病死率很高[2]。

肝动脉栓塞化疗(TACE)是另一种有效的治疗手段,且简便易行,尤其是可在血流动力学不稳定时急诊进行,止血效果也较确切。

本文回顾分析我院采用急诊 TACE治疗40例肝癌自发破裂出血患者的临床资料,现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年3月—2008年5月在我科诊断为原发性肝癌自发破裂出血接受 TACE的患者共40例。

其中男性 35例,女性 5例;年龄31～65岁,平均年龄(43.5±11.3)岁。

所有患者均有腹痛,其中8例(20%)伴休克需紧急输血、补液抗休克治疗。

诊断标准为急诊检查甲胎蛋白(AFP)＞400 ng◦mL-1有1项影像学检查(CT或B超)证实;AFP≤400 ng◦mL-1患者有2项影像学检查证实为PLC。

且所有患者均有腹腔内出血的典型表现,均经腹腔诊断性穿刺吸出不凝血。

1.2 肝动脉栓塞化疗所有患者均在确诊后6 h内行TACE,栓塞剂为碘油(Lipidol)及明胶海绵,对肝功能Child A级及血流动力学稳定患者加用化疗药物丝裂霉素及表阿霉素。

治疗后根据出血控制情况及治疗反应决定TACE的重复次数和间期,一般为每2个月1次。

1.3 随访及后续治疗每3～6个月随访患者生存情况。

在首次TACE后病情稳定的患者均接受肿瘤可切除性的评估。

接受肝切除术的患者根据术中肿瘤情况及术后病理检查结果决定是否行术后辅助TACE治疗。

1.4 统计学处理使用SPSS 15.0软件包进行统计分析。

用Kaplan-Meier法计算生存率,Log-rank法进行组间生存率的比较;计数及计量资料组间比较分别采用t检
验及卡方检验;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 短期止血疗效本组40例患者中有33例经急诊TACE治疗后出血停止。

在数字减影血管造影(DSA)下经肝动脉造影可见肝内肿瘤染色,并可见片状造影剂外渗(图1)。

经TACE治疗后可见肝肿瘤内有碘油沉积,造影剂外渗停止,提示肿瘤破裂出血停止。

图1 原发性肝癌破裂出血,DSA下见造影剂外渗
2.2 后续治疗及远期生存分析 TACE治疗成功后有12例患者接受了肝肿瘤手术切除,切除率为30%(12/40)。

根据后续治疗情况将患者分成手术组及非手术组,两组的患者一般资料及肿瘤特征见表1。

手术组患者中肝功能分级Child A级患者所占的比例较大,最大肿瘤直径和门静脉癌栓的发生率均明显小于和低于非手术组(P＜0.05)。

手术组及非手术组随访 1、3年生存率分别为 75.0%、42.9%及50.1%、0.0%,两者有显著差异(P＜0.05)。

表1 TACE治疗后手术组及非手术组患者的一般资料注:与非手术组比较,*P＜0.05项目手术组(n=14)非手术组(n=26)年龄(岁) 35.5±14.3 45.5性别(男/女) 13/1 22/4 AFP(阳性/阴性) 11/3 19/7肝功能分级(A/B级) 13/1* 15/11最大肿瘤直径(cm) 5±2.3* 10±2.3门静脉癌栓(无/有) 12/2* 18/8
3 讨论
原发性肝癌破裂出血发病较急,患者多有腹痛等急腹症表现。

有些患者因为出血量大伴有失血性休克表现。

在诊断急腹症的同时,如果患者有慢性肝病史,应警惕原发性肝癌伴肿瘤自发破裂出血的可能。

除行诊断性腹腔穿刺外,在血流动力学相对稳定的前提下,快速行急诊腹部CT平扫能发现较多线索[3],如腹腔积液,肝脏肿块等。

本研究患者均行腹腔诊断性穿刺,且大部分患者在予液体复苏的同时行腹部CT平扫,很快明确了诊断,为正确处理奠定了基础。

原发性肝癌自发破裂出血的确切治疗尚有争议,有学者[4]认为可考虑行一期剖腹探查术,但从本研究的资料来看,经成功TACE止血后,再经详细的可切除性的评估,也只有约30%的患者适合切除。

盲目剖腹探查只能增加围手术期的病死率。

而且这些患者合并门静脉癌栓的比例也较高,故一期手术切除只适合极少病例。

TACE治疗简便、易行,且能明确出血的部位,在本研究病例中,大部分患者在TACE时能超选择置管至肿瘤的滋养血管并行有效栓塞,止血效果较好。

如果患者肝功能较好,还可以加用小剂量化疗药物,达到化疗栓塞的效果。

由于原发性肝癌门静脉癌栓发生率很高,对伴门静脉癌栓的患者,如果DSA见有侧枝形成,肝储备功能良好,也可以行急诊TACE止血治疗[5]。

本研究病例中有25%的患者并门静脉主干或其一级分支癌栓,均行TACE急诊止血,疗效也满意。

在成功施行TACE后,部分患者能获得手术切除的机会,由于TACE可能使肿瘤缩小,故TACE后的手术切除率应高于一期手术切除率,如果肿瘤能手术切除,则其疗效明显优于非手术组。

综上所述,急诊TACE是原发性肝癌破裂出血有效的止血措施,且安全、简便。

部分患者还能获得二期手术切除的机会,并有较好的远期疗效。

参考文献
1 Liu CL,Fan ST,Lo CM,et al.Management of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma:single-center experience[J].J Clin
Oncol,2001,19:3725-3732.
2 Chen WK,Chang YT,Chung YT,et al.Outcomes of emergency treatment in ruptured hepatocellular carcinoma in the ED[J].Am J Emerg
Med,2005,23:730-736.
3 Kim PT,Su JC,Buczkow ski AK,et puted tomography and angiographic interventional features of ruptured hepatocellular
carcinoma:pictorial essay[J].Can Assoc Radiol J,2006,57:159-168.
4 Lai ECS,Wu KM,Choi TK,et al.Spontaneous ruptured hepatocellular carcinoma:an appraisal of surgical treatment[J].Ann Surg,1989,210:24-28.
5 陈漪,叶胜龙,夏景林,等.减量肝动脉化疗栓塞治疗伴有门脉癌栓的原发性肝癌的安全性和疗效[J].中国临床医学,2007,14(2):180-182.。