军团菌肺炎的诊治培训资料
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第三十三页，共39页。
四环素类
红霉素治疗失败者可用多西环素，首 日200mg，每12小时(xiǎoshí)1次， 然后200mg，1日1次，或100mg，每 12小时(xiǎoshí)1次
第三十四页，共39页。
其他(qítā)类
利福平对军团菌有抑制作用，但由于 其易产生耐药性，不能单独使用，需 与其他药物联合，常在治疗开始的3-5 天应用，利福平剂量600mg，每日2次
第三十页，共39页。
军团菌的治疗(zhìliáo)
大环内脂：红霉素、阿奇霉素 喹诺酮：左氧氟沙星、环丙沙星、莫
西沙星 四环素类：多西环素 其他(qítā)：利福平、TMP-SMZ
第三十一页，共39页。
大环内酯类
红霉素仍然是首选药物，用药方法为 每天2~4g，至少应用3周
阿奇霉素对军团菌有杀灭或不可逆抑 制作用，首日口服(kǒufú)500mg，然 后每天250mg，再口服(kǒufú)4天
氟喹诺酮+大环内脂时需注意心律失常 联用利福平注意肝功能 四环素的联用？（研究有限，存在争议(zhēngyì)，缺乏 证据）
第三十六页，共39页。
用药(yònɡ yào)疗程
免疫功能正常的轻中度病人对治疗反应(fǎnyìng) 迅速，疗程10天足够。
更轻度感染者，应用阿奇霉素3-5天即可达到目 的。
第二十七页，共39页。
基因探针（核酸(hé suān)检测）
简单、快速
特异性99%-100%，敏感性70%-74%
虽然(suīrán)特异性高，但尚未被美国及欧 洲认可为确诊标准，目前建议作为支持诊 断
第二十八页，共39页。
军团菌MALDI-TOF-MS检测(jiǎn cè)
基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱 （MALDI-TOF-MS）
第二十一页，共39页。
指南(zhǐnán)对军团菌筛查的建议
哪些人群应该进行常规筛查？ 群聚性发病 初始经验性治疗(zhìliáo)无效 重症CAP 免疫缺陷 合并胸腔积液 双肺多叶病变
第二十二页，共39页。
军团菌实验室检查(jiǎnchá)
分离培养 抗体检测 直接免疫荧光 尿抗原(kàngyuán)检测 核酸检测 MALDI-TOF 流式
第二十三页，共39页。
军团菌的培养(péiyǎng)与分离
诊断金标准 理想下呼吸道标本(biāoběn) 标准培养基 ：BCYE-α培养基（含缓冲剂N-2-
乙酰氨基-2-胺基乙烷磺酸的酵母浸膏培养 基） 3-5天后出现单菌落，8天培养出理想菌落
第二十四页，共39页。
军团菌抗体(kàngtǐ)检测
胸水均较一般的结核性胸膜炎吸收迅 速，胸膜增厚亦能恢复正常。
第十九页，共39页。
影像学表现(biǎoxiàn)
右肺上叶大片状实变，内有支气管空气(kōngqì)征。右
侧胸腔积液。
第二十页，共39页。
影像学表现(biǎoxiàn)
少部分病例(bìnglì)呈肺间质性改变
双肺散在小斑状影，条索状影，边缘(biānyuán)模糊
细胞(xìbāo)膜含许多活性酶，多数菌 株能产生β-内酰胺酶。
第七页，共39页。
临床表现
庞蒂阿克热（pontiac fever） 军团菌肺炎(fèiyán)
第八页，共39页。
庞蒂阿克热
庞蒂阿克热常由Lp1、Lp6、Lf、Lm引起，潜伏期 5~66小时（平均36小时）。
临床多表现为发热，大部分病人伴头痛、寒战、全 身不适、腹泻、各种神经系统(shénjīngxìtǒng)症状 等。部分病人也可有呼吸困难、干咳。
呈肺叶、肺段肺炎改变，病变可由一叶(yī yè)一段发展至多叶多段，也可局限于一侧 或一叶(yī yè)一段，部分跨叶段分布。
多叶受侵犯是本病一个重要的影像学特征 性改变。
第十三页，共39页。
影像学表现(biǎoxiàn)
左肺大片状实变，密度均匀(jūnyún)，边缘较清。右肺还 有散在小斑状影，边缘模糊。
第十七页，共39页。
影像学表现(biǎoxiàn)
双肺多发小斑状影，小点状影，密度不均，边缘 (biānyuán)模糊，右肺上叶前段还有大片状影
第十八页，共39页。
影像学表现(biǎoxiàn)
病变常伴有胸水出现（约1/3），肺 部阴影多变的情况下伴有胸水形成应 高度(gāodù)怀疑军团菌感染的可能。
军团菌
（legionella pneamophila，P）
军团菌为需氧革兰阴性杆菌、机会致病菌， 是一种(yī zhǒnɡ)人类单核细胞和巨噬细胞 的兼性细胞内寄生菌。
第二页，共39页。
LP感染(gǎnrǎn)的地位
在我国，LP感染占CAP病原的5.1% 最近研究表明，在严重CAP中，LP感
瘤、艾滋病者 使用糖皮质激素或免疫抑制剂者 孕妇(yùnfù)、幼儿 透析或器官移植者 入住ICU患者
第六页，共39页。
致病性
该菌具有其他革兰阴性杆菌所具有的 内毒素，同时尚含有溶解细胞(xìbāo) 的外毒素及多种活性酶
Baskelnile等提取到的分泌性含锌蛋 白能分解多肽、明胶和酪蛋白，可引 起肺组织损伤
第十四页，共39页。
影像学表现(biǎoxiàn) 部分病例病变(bìngbiàn)吸收较慢，
严重者可出现肺内空洞或肺脓肿， 空洞具有形成快、闭合慢的特点。 脓肿与空洞仅见于免疫抑制病人。 80%高剂量激素使用者出现空洞
第十五页，共39页。
影像学表现(biǎoxiàn)
右肺尖见斑片状影，密度(mìdù)不均，内有 小的空洞形成，边缘模糊
克拉霉素口服(kǒufú)每次250mg，每 12小时1次
第三十二页，共39页。
氟喹诺酮类
氟喹诺酮类药物是杀菌剂，作用强于红 霉素，在有免疫抑制或病情严重的病例 是首选药物。 口服或静脉应用(yìngyòng)氧氟沙星 400mg，每12小时1次 环丙沙星口服500mg，或静滴400mg， 每12小时1次 左氧氟沙星、莫西沙星抗菌活性强，分 别为500mg及400mg，静滴，每天1次
第十六页，共39页。
影像学表现(biǎoxiàn)
呈小叶肺炎(fèiyán)状改变，病变大小以 肺小叶为单位的支气管肺炎(fèiyán)，呈 弥漫性的单或双侧分布，局部可融合呈 高密度的团片状影像。这又是本病的另 一种较典型的影像学改变。
该型病变主要分布在肺的外围，肺门结 构清晰，肺野内带几乎无病灶存在。
寄生：阿米巴、四膜虫 人与人之间无传播证据
第四页，共39页。
军团菌及其传播(chuánbō)途径
接触(jiēchù)被污染的空调或空调冷却 塔
被污染的饮用水 温泉洗浴 园艺工作 管道修理 军团菌病源地旅游史等
第五页，共39页。
易感人群(rénqún)
多见于男性、年迈体弱和吸烟酗酒者 原有心肺疾病、糖尿病、肾衰竭、肿
对有多种基础疾病，免疫功能抑制及侵入性疾病 的病人，为了避免复发，用氟喹诺酮或大环内酯 类（阿奇霉素除外）药物，3周是必要的。
第三十七页，共39页。
其他(qítā)治疗
与其他细菌性肺炎一样，还应给予止咳、化痰等积极 的对症处理。
伴有低血压、呼吸衰竭的病人应积极的升压并给予呼 吸支持，原来应用免疫(miǎnyì)抑制剂者，应停用或 减量。
如无肾上腺功能减退，禁用皮质激素。
第三十八页，共39页。
第三十九页，共39页。
无肺炎X线表现的多系统损害为本型特点。 本病属自限性，一周内完全康复。
第九页，共39页。
军团菌肺炎(fèiyán)
潜伏期约2~10天，平均4天 病初时出现乏力、不适、食欲不振，常无
上呼吸道症状，随后出现头痛 (tóutòng)、肌痛、寒战、90%的病人 有发热，体温高者可达40℃以上。 多数病人前3天有干咳，随后咳痰，量一
第十一页，共39页。
军团菌肺炎(fèiyán)
肝肾功能(gōngnéng)损害，转氨酶、肌酐 上升
尿中可见蛋白，可有镜下血尿 低钠血症、低镁血症 CRP、ESR升高较明显，PCT也可升高 全身症状、肺外症状更加突出
第十二页，共39页。
影像学表现(biǎoxiàn)
病变复杂多样：可表现为大片状实变影、 斑片状模糊阴影、纱网状阴影、边界清楚 的小结节样增殖影、条索状阴影、肺纹理 增多、紊乱、模糊等。多种表现常合并存 在，可以相互转化，表现为动态演变过程；
7
般不多，半数为脓性痰。
第十页，共39页。
军团菌肺炎(fèiyán)
10%~33%的病人咯血。 胸痛发生率33%，其程度较剧烈。 呼吸困难为60%，干咳、胸痛、呼吸困
难逐渐加重(jiāzhòng)，肺部啰音出现 较早而实变体征较迟，可闻及胸膜摩擦 音。 60%以上患者有心动过缓，可有心内膜 炎、心肌炎、心包炎，高热并心动过缓 有提示诊断意义。
染为第2位病因 住院患者(huànzhě)中一半需入住ICU，
病死率达5%~30%
第三页，共39页。
军团菌及其传播(chuánbō)途径
自然界广泛存在：水源、潮湿土壤 25~37℃易于繁殖 夏秋季多见 潜伏期一般2~10天，平均6~7天 吸入气溶胶感染，可在肺泡巨噬细胞内
增殖 可在原生动物(yuánshēng-dòngwù)内
血清特异性抗体检测 间接(jiàn jiē)荧光抗体法： 敏感性：40%-80%，特异性：95%-100% 免疫抑制患者可影响抗体滴度的升高 酶联免疫（ELISA法）： 以军团菌为抗原，检测军团菌抗体，敏感性
高，但假阳性较多
第二十五页，共39页。
直接(zhíjiē)免疫荧光（DFA）
呼吸道分泌物、BALF、胸水、肺组织 相对快速：2-4h 对检测者要求高 敏感性低：11%-75% 可有交叉(jiāochā)反应 如果阳性，可视为支持诊断，但不能确诊。
快、简便 不受菌体生长状态影响 可重复性、稳定性好，敏感性99.2%，特异
性89.9% 需要进行培养(péiyǎng)，目前还不能区分
血清型 蛋白质层面的相似性，交叉反应
第二十九页，共39页。
流式细胞仪检测(jiǎn cè)技术
时间(shíjiān)相对短，技术相对复杂，可检 测耐药性
军团菌单克隆抗体+荧光染料 易受组织碎片的影响
TMP-SMZ与利福平合用治疗有免疫抑 制的病人，剂量为TMP 5mg/kg体重 (tǐzhòng)，每8小时1次。
第三十五页，共39页。
军团菌肺炎(fèiyán)的抗感染治疗
轻、中度患者： 大环内脂、氟喹诺酮、四环素单用 重度、单药无效、免疫缺陷： 氟喹诺酮+大环内脂或利福平 热病中的联合方案： 大环内脂+利福平
第二十六页，共39页。
军团菌尿抗原(kàngyuán)检测
主要检测技术：酶免疫分析（EIA）、酶联免 疫法（ELISA）、快速免疫层析(cénɡ xī) 试验（ICT）
检测快速：敏感性（70-90%），特异性 （95-100%）
仅能检测LP-1，阴性结果不能除外军团菌感染， 但临床上80-90%病例由该菌引起。
四环素类
红霉素治疗失败者可用多西环素，首 日200mg，每12小时(xiǎoshí)1次， 然后200mg，1日1次，或100mg，每 12小时(xiǎoshí)1次
第三十四页，共39页。
其他(qítā)类
利福平对军团菌有抑制作用，但由于 其易产生耐药性，不能单独使用，需 与其他药物联合，常在治疗开始的3-5 天应用，利福平剂量600mg，每日2次
第三十页，共39页。
军团菌的治疗(zhìliáo)
大环内脂：红霉素、阿奇霉素 喹诺酮：左氧氟沙星、环丙沙星、莫
西沙星 四环素类：多西环素 其他(qítā)：利福平、TMP-SMZ
第三十一页，共39页。
大环内酯类
红霉素仍然是首选药物，用药方法为 每天2~4g，至少应用3周
阿奇霉素对军团菌有杀灭或不可逆抑 制作用，首日口服(kǒufú)500mg，然 后每天250mg，再口服(kǒufú)4天
氟喹诺酮+大环内脂时需注意心律失常 联用利福平注意肝功能 四环素的联用？（研究有限，存在争议(zhēngyì)，缺乏 证据）
第三十六页，共39页。
用药(yònɡ yào)疗程
免疫功能正常的轻中度病人对治疗反应(fǎnyìng) 迅速，疗程10天足够。
更轻度感染者，应用阿奇霉素3-5天即可达到目 的。
第二十七页，共39页。
基因探针（核酸(hé suān)检测）
简单、快速
特异性99%-100%，敏感性70%-74%
虽然(suīrán)特异性高，但尚未被美国及欧 洲认可为确诊标准，目前建议作为支持诊 断
第二十八页，共39页。
军团菌MALDI-TOF-MS检测(jiǎn cè)
基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱 （MALDI-TOF-MS）
第二十一页，共39页。
指南(zhǐnán)对军团菌筛查的建议
哪些人群应该进行常规筛查？ 群聚性发病 初始经验性治疗(zhìliáo)无效 重症CAP 免疫缺陷 合并胸腔积液 双肺多叶病变
第二十二页，共39页。
军团菌实验室检查(jiǎnchá)
分离培养 抗体检测 直接免疫荧光 尿抗原(kàngyuán)检测 核酸检测 MALDI-TOF 流式
第二十三页，共39页。
军团菌的培养(péiyǎng)与分离
诊断金标准 理想下呼吸道标本(biāoběn) 标准培养基 ：BCYE-α培养基（含缓冲剂N-2-
乙酰氨基-2-胺基乙烷磺酸的酵母浸膏培养 基） 3-5天后出现单菌落，8天培养出理想菌落
第二十四页，共39页。
军团菌抗体(kàngtǐ)检测
胸水均较一般的结核性胸膜炎吸收迅 速，胸膜增厚亦能恢复正常。
第十九页，共39页。
影像学表现(biǎoxiàn)
右肺上叶大片状实变，内有支气管空气(kōngqì)征。右
侧胸腔积液。
第二十页，共39页。
影像学表现(biǎoxiàn)
少部分病例(bìnglì)呈肺间质性改变
双肺散在小斑状影，条索状影，边缘(biānyuán)模糊
细胞(xìbāo)膜含许多活性酶，多数菌 株能产生β-内酰胺酶。
第七页，共39页。
临床表现
庞蒂阿克热（pontiac fever） 军团菌肺炎(fèiyán)
第八页，共39页。
庞蒂阿克热
庞蒂阿克热常由Lp1、Lp6、Lf、Lm引起，潜伏期 5~66小时（平均36小时）。
临床多表现为发热，大部分病人伴头痛、寒战、全 身不适、腹泻、各种神经系统(shénjīngxìtǒng)症状 等。部分病人也可有呼吸困难、干咳。
呈肺叶、肺段肺炎改变，病变可由一叶(yī yè)一段发展至多叶多段，也可局限于一侧 或一叶(yī yè)一段，部分跨叶段分布。
多叶受侵犯是本病一个重要的影像学特征 性改变。
第十三页，共39页。
影像学表现(biǎoxiàn)
左肺大片状实变，密度均匀(jūnyún)，边缘较清。右肺还 有散在小斑状影，边缘模糊。
第十七页，共39页。
影像学表现(biǎoxiàn)
双肺多发小斑状影，小点状影，密度不均，边缘 (biānyuán)模糊，右肺上叶前段还有大片状影
第十八页，共39页。
影像学表现(biǎoxiàn)
病变常伴有胸水出现（约1/3），肺 部阴影多变的情况下伴有胸水形成应 高度(gāodù)怀疑军团菌感染的可能。
军团菌
（legionella pneamophila，P）
军团菌为需氧革兰阴性杆菌、机会致病菌， 是一种(yī zhǒnɡ)人类单核细胞和巨噬细胞 的兼性细胞内寄生菌。
第二页，共39页。
LP感染(gǎnrǎn)的地位
在我国，LP感染占CAP病原的5.1% 最近研究表明，在严重CAP中，LP感
瘤、艾滋病者 使用糖皮质激素或免疫抑制剂者 孕妇(yùnfù)、幼儿 透析或器官移植者 入住ICU患者
第六页，共39页。
致病性
该菌具有其他革兰阴性杆菌所具有的 内毒素，同时尚含有溶解细胞(xìbāo) 的外毒素及多种活性酶
Baskelnile等提取到的分泌性含锌蛋 白能分解多肽、明胶和酪蛋白，可引 起肺组织损伤
第十四页，共39页。
影像学表现(biǎoxiàn) 部分病例病变(bìngbiàn)吸收较慢，
严重者可出现肺内空洞或肺脓肿， 空洞具有形成快、闭合慢的特点。 脓肿与空洞仅见于免疫抑制病人。 80%高剂量激素使用者出现空洞
第十五页，共39页。
影像学表现(biǎoxiàn)
右肺尖见斑片状影，密度(mìdù)不均，内有 小的空洞形成，边缘模糊
克拉霉素口服(kǒufú)每次250mg，每 12小时1次
第三十二页，共39页。
氟喹诺酮类
氟喹诺酮类药物是杀菌剂，作用强于红 霉素，在有免疫抑制或病情严重的病例 是首选药物。 口服或静脉应用(yìngyòng)氧氟沙星 400mg，每12小时1次 环丙沙星口服500mg，或静滴400mg， 每12小时1次 左氧氟沙星、莫西沙星抗菌活性强，分 别为500mg及400mg，静滴，每天1次
第十六页，共39页。
影像学表现(biǎoxiàn)
呈小叶肺炎(fèiyán)状改变，病变大小以 肺小叶为单位的支气管肺炎(fèiyán)，呈 弥漫性的单或双侧分布，局部可融合呈 高密度的团片状影像。这又是本病的另 一种较典型的影像学改变。
该型病变主要分布在肺的外围，肺门结 构清晰，肺野内带几乎无病灶存在。
寄生：阿米巴、四膜虫 人与人之间无传播证据
第四页，共39页。
军团菌及其传播(chuánbō)途径
接触(jiēchù)被污染的空调或空调冷却 塔
被污染的饮用水 温泉洗浴 园艺工作 管道修理 军团菌病源地旅游史等
第五页，共39页。
易感人群(rénqún)
多见于男性、年迈体弱和吸烟酗酒者 原有心肺疾病、糖尿病、肾衰竭、肿
对有多种基础疾病，免疫功能抑制及侵入性疾病 的病人，为了避免复发，用氟喹诺酮或大环内酯 类（阿奇霉素除外）药物，3周是必要的。
第三十七页，共39页。
其他(qítā)治疗
与其他细菌性肺炎一样，还应给予止咳、化痰等积极 的对症处理。
伴有低血压、呼吸衰竭的病人应积极的升压并给予呼 吸支持，原来应用免疫(miǎnyì)抑制剂者，应停用或 减量。
如无肾上腺功能减退，禁用皮质激素。
第三十八页，共39页。
第三十九页，共39页。
无肺炎X线表现的多系统损害为本型特点。 本病属自限性，一周内完全康复。
第九页，共39页。
军团菌肺炎(fèiyán)
潜伏期约2~10天，平均4天 病初时出现乏力、不适、食欲不振，常无
上呼吸道症状，随后出现头痛 (tóutòng)、肌痛、寒战、90%的病人 有发热，体温高者可达40℃以上。 多数病人前3天有干咳，随后咳痰，量一
第十一页，共39页。
军团菌肺炎(fèiyán)
肝肾功能(gōngnéng)损害，转氨酶、肌酐 上升
尿中可见蛋白，可有镜下血尿 低钠血症、低镁血症 CRP、ESR升高较明显，PCT也可升高 全身症状、肺外症状更加突出
第十二页，共39页。
影像学表现(biǎoxiàn)
病变复杂多样：可表现为大片状实变影、 斑片状模糊阴影、纱网状阴影、边界清楚 的小结节样增殖影、条索状阴影、肺纹理 增多、紊乱、模糊等。多种表现常合并存 在，可以相互转化，表现为动态演变过程；
7
般不多，半数为脓性痰。
第十页，共39页。
军团菌肺炎(fèiyán)
10%~33%的病人咯血。 胸痛发生率33%，其程度较剧烈。 呼吸困难为60%，干咳、胸痛、呼吸困
难逐渐加重(jiāzhòng)，肺部啰音出现 较早而实变体征较迟，可闻及胸膜摩擦 音。 60%以上患者有心动过缓，可有心内膜 炎、心肌炎、心包炎，高热并心动过缓 有提示诊断意义。
染为第2位病因 住院患者(huànzhě)中一半需入住ICU，
病死率达5%~30%
第三页，共39页。
军团菌及其传播(chuánbō)途径
自然界广泛存在：水源、潮湿土壤 25~37℃易于繁殖 夏秋季多见 潜伏期一般2~10天，平均6~7天 吸入气溶胶感染，可在肺泡巨噬细胞内
增殖 可在原生动物(yuánshēng-dòngwù)内
血清特异性抗体检测 间接(jiàn jiē)荧光抗体法： 敏感性：40%-80%，特异性：95%-100% 免疫抑制患者可影响抗体滴度的升高 酶联免疫（ELISA法）： 以军团菌为抗原，检测军团菌抗体，敏感性
高，但假阳性较多
第二十五页，共39页。
直接(zhíjiē)免疫荧光（DFA）
呼吸道分泌物、BALF、胸水、肺组织 相对快速：2-4h 对检测者要求高 敏感性低：11%-75% 可有交叉(jiāochā)反应 如果阳性，可视为支持诊断，但不能确诊。
快、简便 不受菌体生长状态影响 可重复性、稳定性好，敏感性99.2%，特异
性89.9% 需要进行培养(péiyǎng)，目前还不能区分
血清型 蛋白质层面的相似性，交叉反应
第二十九页，共39页。
流式细胞仪检测(jiǎn cè)技术
时间(shíjiān)相对短，技术相对复杂，可检 测耐药性
军团菌单克隆抗体+荧光染料 易受组织碎片的影响
TMP-SMZ与利福平合用治疗有免疫抑 制的病人，剂量为TMP 5mg/kg体重 (tǐzhòng)，每8小时1次。
第三十五页，共39页。
军团菌肺炎(fèiyán)的抗感染治疗
轻、中度患者： 大环内脂、氟喹诺酮、四环素单用 重度、单药无效、免疫缺陷： 氟喹诺酮+大环内脂或利福平 热病中的联合方案： 大环内脂+利福平
第二十六页，共39页。
军团菌尿抗原(kàngyuán)检测
主要检测技术：酶免疫分析（EIA）、酶联免 疫法（ELISA）、快速免疫层析(cénɡ xī) 试验（ICT）
检测快速：敏感性（70-90%），特异性 （95-100%）
仅能检测LP-1，阴性结果不能除外军团菌感染， 但临床上80-90%病例由该菌引起。