高空作业票证样本
高处作业许可票(范本)
□其他：□ 现场遇到六级以上大风、暴雨、大雾等恶劣天气，立即停止作业
防坠落设施
锚固点：垂直安全绳：水平安全绳：坠落器：安全带：
□锚固点适当□强度﹥2200kg□专业人员设计□在可用状态□连接部件齐全
□独立于工作面□不用来做平衡□专门的锚固点□安装方向正确□完成使用培训
□支撑力﹥2200kg☑无刃口接触□有初始松弛度☑有自锁装置□定期检查
□锚固点间距小6m□侧向摆动防护□无磨损□定期检查□承载连接不用尼龙
三级及特级高处作业（先检查、后作业，一个作业点、一张许可证）：
□高处作业点垂直下方严禁进行其他作业及人员通行警戒范围要求如下
□30m以上作业时配备通讯工具，并确保通讯工具可用□ 当高度h为15m以上至30m时，警戒半径R为5m；
（注：涉及超过一定规模的危大工程签字）
关闭
□工作结束，正常关闭□ 违反以下要求停止作业：
□高处临边作业人员未系挂安全带□ 严禁无防护垂直交叉作业
□作业区域设置隔离警戒区域，专人监护□ 作业过程中遇到六级以上大风、暴雨、大雾恶劣天气立即停止作业
施工单位作业人签字
姓名
日期
将许可票送回安全部门
高处作业许可票
基本信息
申请作业单位
作业班组
作业地点
作业人/作业负责人申请
作业人数
作业内容
作业级别
□ 特级高处作业（h>30，1天有效）□ 三级高处作业（15<h≤30，3天有效）□ 二级高处作业（5<h≤15，7天有效）
（注：超过以上高度，没有稳固的作业平台或安全防护措施需要办理作业许可票到超过一定规模的危险性较大的分部分项工程：是□否□
(完整word版)高空作业票证样本
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证 □ 特级高处作业注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5编号：XXX 有限公司第一联︓存根℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV以下带电体低于1.7m、距离20KV～35KV 带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
高处作业风险分析和安全措施□一级高处作业□二级高处作业高处作业安全许可证□特级高处作业编号：注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m≤作业高度＜5m；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m≤作业高度＜15m；②三级高处作业:15m≤作业高度＜30m；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
高空作业票
公司领导审批意见 签字： 年 月 日 时 分
完工验收 签字： 年 月 日 时 分
说明：作业票保存 第一联：生产部门存查 第二联：监护人备查 第三联：作业人员备查 第四联：安全管理部门存查
审批权限
一、二级高处安全作业证由安全部门审批；三、四高处安全作业证由公司领导审批。
危害辨识
爆炸?□ 火灾 □?灼伤 □ 烫伤?□ 机械伤害 □ 中毒?□ 辐射 □ 触电 □ 泄漏 □ 窒息 □ 坠落 □ 落物 □ 掩埋 □ 噪声 □ 塌方 □ 其他：
序号
安全措施
执行人
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
高处安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
金海高0001
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
作业级别
□一级高处作业：2-5m? □二级高处作业：5-15m?
□三级高处作业：15-30m? □四级高处作业：30m以上
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
13
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
14
其他安全措施：
实施安全教育人
生产单位安全员人意见 签字： 年 月 日 时 分
生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分
作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分
2
作业人员着装符合工作要求
3
高处安全作业证参考模板范本
作业地点
申请人
作业高度
作业类别
作业人
作业内容
监护人
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
危害识别：
序号
高处作要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用
5
作业人员携带有工具袋
6
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
7
垂直分层作业中间有隔离设施
8
梯子、绳子符合安全规定
9
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
10
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
11
高处作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯
12
30米以上高处作业配备通讯、联络工具
13
补充措施
班长意见（签字）：
年 月 日时
安全管理人员意见（签字）：
年月日时
属地单位负责人意见(签字):
年月日时
完工验收人
签字：
年月日时分
(新)高空作业票证样本
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
编号：XXX 有限公司第一联：存 根高处作业风险分析和安全措施□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
动火、受限、高处作业票证填写样本
---批注Ljl]:与作业时间不能超过30分钟
批注Ij2]:在对应采取的播族序号上打勾，不涉及项在・认栏打-/*
-----批注[j3）:完工险枚时河要写在作业时间绿农之树
（一级/特殊）动火安全作业
作业胞点或部位等
的描述.必须准确.UffW 动火审批人意见
实字，安全部 年月日08时（M ）分［ R
* 动火It 岗位当班班长验泰
同意
签字：岗位班长
年月日OX 时00分［
段收合格（未完工） 签字，岗位歌长
I 年月日16时OO 分［
批注∣j4］:在对应采取的措薛序号上打勾，不涉及*在确认栏打T
一批注[J8]:在对应采取的措篇序号上打凶，不涉及事在
―认栏打“产
注骅：
（严禁任何票证及方案存在代签字现象，票证填写应工整，避免一张票证同一人多种字体）
作业票证中申请单位及申请人填写注意事项，分厂皴票证表头中的申请单位为作业工段或班烟，申请人为段长或班长，如二级动火证、一皴高空作业证.公司级审批票证表头中的申请单位为分厂，申请人为作业区域负责人（段长以上人员），不能为外来施工队人员，如二皴以上高空作业证、一级动火证等.
动火审批时间、动火前，岗位当班班长验票时间、动火起始时间填写为同一时间，实施“三对照”.。
高空作业票
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）
13
14
30m以上高
甘他安全;
哥处作业配备通讯、联络工具
措施:
■■/、I1~*-
实施安全教育人
公司领导审批意见签字年
完工验收签字年
说明：作业票保存 第一联：生产部门存查 第二联：监护人备查 第三联：作业人员备查 第四联:
安全管理部门存查
高处安全作业证
申请单位
申请人
作业级别
□一级高处作业：2-5m□二级高处作业：5-15m
危害辨识
丿爆炸□火灾 □灼伤□烫伤、〃平 /'111丿、丿、11 /'-41"112J\7~4111/U |/X\||11111
序号
安全措施
执行人
确认
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
(完整word版)高空作业票证样本
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
编号：XXX 有限公司第一联：存 根高处作业风险分析和安全措施□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
附录13 高处作业许可证(样票)
工作票填写备注解释：
一.项目负责人（签名）：
“项目负责人（签名）：”这一栏是消缺，本单位开票，项目负责人为签发人；若为外委项目，项目负责人为负责该项目的专工或主任、签发人等。
二.高处作业票属于是专项作业票，一般作为附票使用，对于特殊情况也可以作主票使用。
不论作主票或附票使用本工作票票编号空格栏“”都应填上工作票编号，当作主票使用对应的工作票编号栏“”可填写“无”，作附票使用应在对应的工作票编号空格栏“”填写主票编号。
三.高处作业许可证属于专项票不可以办理延期，检修工作不能按时完成，应重新签发新的工作票，并注明原因。
四.安全技术交底，作业风险栏的“工作班员”一栏填写：应该包括专职监护人。
高处安全作业票证
高处安全作业票 (证)编号
申请单位
申请人
作业申请时间
年月 日
时分
作业实施时间
自年 月 日 时 分始
分止
至年 月 日 时
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特
殊作业安全作
业证编号
风险辨识结果
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光，夜间作业照明符合作业要求， (需采用并已采用/无需采用) 防爆灯
13
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
14
其他安全措施：
编制人 ：
安全交底人
接受交底人
生产车间 (分厂) 意见
签字：年 月 日 时 分
安全管理部审核意见
签字：年 月 日 时 分
公司领导审批意见
签字：年 月 日 时 分完工来自收签字：年 月 日 时 分
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.隔绝式呼吸防护装备
7
现场搭设的脚手架、防护网、 围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
深圳高空作业证样式
深圳高空作业证样式应由具有相应资质的专业人员来设计。
以下仅供参考，请根据实际情况撰写。
高空作业证是从事高空作业人员必须具备的有效证件。
它通常由深圳安全监督管理局颁发，样式如下：
证书编号：XXX
姓名：XXX
性别：XXX
身份证号：XXX
发证日期：XXXX年XX月XX日
作业种类：高空作业
等级：XXX
发证机关：深圳市安全监督管理局
高空作业证样式如下：
封面：
（1）证书名称：深圳高空作业证
（2）姓名、性别、身份证号、发证日期等基本信息。
内页：
（1）持证人照片：清晰的高清照片，背景为白色。
（2）证书等级：注明持证人等级为XXX，表示持证人具备高空作业能力。
（3）发证机关：注明深圳市安全监督管理局，表示该证书由深圳市安全监督管理局颁发。
（4）证书有效期：注明证书有效期为XX年，到期前需要重新考核或换证。
（5）安全知识及技能要求：说明持证人需要具备的安全知识和技能要求，以及如何进行高空作业操作。
（6）使用范围：注明持证人可以从事的高空作业范围和注意事项。
封底：注明颁发单位和联系电话等。
在实际使用中，高空作业证可以提高高空作业人员的安全意识和技能水平，减少安全事故的发生。
此外，在各种施工现场，高空作业证的检查和管理也是确保安全的重要环节之一。
因此，我们需要注意持证人是否符合安全要求，是否存在假冒、过期等情况，以保证高空作业人员的安全。
此外，我们应该鼓励更多的相关人员参加培训和学习，提高自身的安全意识和技能水平，共同营造一个安全、和谐的工作环境。
(最新)高处安全作业票
编号•
作业申请单位
作业申请时间
年月日时分
作业地点
作业内容
作业高度
高处作业级别
作业单位
监护人
作业人
作业负责人
涉及的其它特殊作业
涉及的其它特殊作业票编号
风险辨识结果
作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带空呼或面罩备用
作业现场四周已设警戒区
13
露天作业，风力满足作业安全要求
14
其他相关特殊作业已办理相应票
15
其他安全措施：
4
时分
所在单位分管负责人意见签字：年月日时分
设备管理部门负责人意见签字：年月日时分
主管厂长/总工程师意见签字：年月日时分
作业单位和所在单位完工确认情况签字：年月日时分
4
作业人员携带有工具袋及安全绳
5
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
6
垂直分层作业中间有隔离设施
7
梯子、绳子符合安全规定
8
轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
9
作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固
10
采光，夜间作业照明符合作业要求
11
30m以上高处作业时，作业人员已配备通讯、联络工具
12
高空作业票证
口 一级高处作业 口 二级高处作业 口 三级高处作业 申请部门 作业地点 作业时间 年 月 日 时
高空作业票证
编号： 申请人
分
至 作业高度
年
月
日时分止源自作业内容 作业内别第 一 联 存 根
风险分析和 安全措施
作业人： 作业人员 （签字） 监护人： 安全员： 所在部门审批 （一级高处作业） 负责人： 二（三）级高处作业审批意见 审批人： 三级高处作业审批意见 审批人： 注：一级高处作业2—5米，二级高处作业5—15米，三级高处作业15—30米，如遇强对流、大风、雨雪 高温、低寒、大雾天气等视线模糊、光线暗情况，严禁作业。高空作业必须穿戴好劳保防护用、安全绳 带悬挂，有防护网，做好防范防护措施，要安全确认，方可实施作业，现场有专人负责。 第 二 联 作 业 人 携 带 作业负责人：
高处作业票(参考)
1、作业人员身体符合要求。
2、作业人员着装符合要求。
3、作业人员佩戴安全带。
4、作业人员携带工具袋。
5、现场搭设脚手架、防护围栏符合安全规程。
6、垂直分层作业时中间有隔离措施。
7、梯子或绳梯符合安全规范。
8、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。
9、高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
10、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。
11、其他补充安全措施
确认各项准备措施和要求基本完成
作业类别：
1.作业高度为2m≤h＜5m时，一级高处作业。
2.作业高度在 5m≤h＜15m 时，二级高处作业。
3.作业高度在 l5m≤h＜30m时，三级高处作业。
4.作业高度在 h≥30m 以上时，特级高处作业。
施工单位负责人意见：
签名：
相关方部门负责人意见：
签名：
安全质量部相关人员意见：
签名：
公司领导审批意见：
签名：
结束时间：年月日高处作业票(参考)
高处作业申请部门
高处作业申请人
高处作业地点
高处作业部门负责人
高处作业人
高处作业内容
高处作业监护人
作业高度
高处作业时间
年月日时分至年月日时分
主要危险分析
触电□、坍塌□、高处坠落□、火灾□、机械伤害□、物体打击□、其他伤害□
主要安全措施（我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）
高空作业工作票
高空作业工作票高空作业工作票注：1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×2、本作业票保存期为一年作业部门：作业地点：作业内容：作业时间：年月日时分始至年月日时分止安全风险分析安全措施内容确认（〇/×） 1高血压、心脏病、过度疲劳及患有其他影响工作的疾病，可能引发事故作业人员身体条件符合要求2作业过程中易出现刮伤、碰伤、物体打击、高空坠落作业人员需正确佩戴安全带、安全帽等防护用品，并在作业前检查是否安全有效3 作业过程中工具掉落造成高空赘物伤人和物体打击事故作业人员携带有工具袋，或将工具固定到适当位置4 人员经过作业下方时，易被高空落物砸伤作业地点下方设警戒区并有警示标志5在有条件却未搭设脚手架而冒险作业，易造成人员跌落现场搭设的脚手架、防护围栏牢固、合理，需安装防坠落护网6 多层作业时，上方物体坠落易造成下方人员受伤垂直分层作业中间有隔离措施7在无法承重的工作面上冒险作业，易造成塌陷、掩埋等事故在石棉瓦等不承重物上作业应搭设牢固承重板。
8攀爬作业，梯子或绳梯不符合规范，存在安全隐患，易造成人员跌落梯子或绳梯符合安全要求。
9夜间作业视线不佳，易出现意外事故；禁火区域作业未安装防爆灯具，易造成火灾、爆炸夜间高空作业有充足照明，安装临时行灯、防爆灯。
10 特级高空作业通讯不良，不能及时发现应对突发情况特级高空作业配有通讯工具11其他风险及控制措施：需使用的个人防护用品：（打√）□安全帽；□护目镜；□防飞溅面罩；□防护鞋；□焊工头盔；□救生绳；□安全带；□耳塞；□便携式气体检测仪；□防毒面罩；□其它：作业负责人签字：作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作业人员姓名监护人员工种作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
作业部门负责人签字：年月日时分安全环保管理办公室签字：年月日时分相关方签字：年月日时分作业负责人签字：完工验收时间：年月日时分。
高处安全作业证范本
编号
申请单位
申请人
作时间
自年月日时分至年月日时分止
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
作业人
危害辨识：
安全措施（执行背面）：
作业单位现场负责人：
监护人职责
检查安全措施是否安全落实到位，并做好监护
监护人
签字：
年月日时分
作业单位负责人意见
签字：
年月日时分
审核部门意见
签字：
签字：
签字：
审核部门意见
签字：
签字：
签字：
完工验收人
签字：
年月日时分
高处安全作业证（背面）
序号
安全措施
打√
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用
5
作业人员携带有工具袋
6
作业人员佩戴：A、过滤式防毒面面或口罩；B、空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯
13
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
14
补充措施
15
其他
“高处安全作业票”样式
我已明白本作业票规定内容，知道了区域风险及预防措施，按照高处作业规定遵守执行，不违章作业。
签字： 年 月 日 时 分
监护人
我已经知晓高处作业中的危害控制措施和安全要求，并承诺坚守岗位，制止违章作业。签字：Fra bibliotek年 月 日 时 分
作业单位意见
签字： 年 月 日 时 分
相关部门意见
签字： 年 月 日 时 分
10
采光、夜间作业照明符合作业要求
11
３０ ｍ 以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具
12
作业现场四周已设警戒区
13
露天作业，风力满足作业安全要求
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
15
其他安全措施：
实施安全教育人
确认已传达交底内容，已向作业负责人和作业人员告知区域风险及预防措施。
签字： 年 月 日 时 分
3
作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带 正压式空气呼吸器或面罩备用
4
作业人员携带有工具袋及安全绳
5
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
6
垂直分层作业中间有隔离设施
7
梯子、绳子符合安全规定
8
轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求
9
作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固
审批部门意见
签字： 年 月 日 时 分
审批单位意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
本人确认此项工作已完成，作业票关闭。
签字： 年 月 日 时 分
“高处安全作业票”样式
申请单位
作业票编号
申请人
申请时间
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□ 一级高处作业
XXX 有限公司
1•作业部门审批：
①一级高处作业:2m w 作业高度v 5m ;②在坡度大于45。
的斜坡上面以及在升降 （吊
装）
口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2•安全部门审批：
①二级高处作业:5m w 作业高度v 15m :②三级高处作业：15m w 作业高度v 30m ;③在易 燃、易
爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐 等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3•主管副总经理或总工程师审批：
①特级高处作业：作业高度》30m ;②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作 业；③特殊高处作业包括：在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业； 在降雨、 降雪、阵风风力》6级（风速》s ）时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源， 气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温 2 C 及以上）或低温（气温低于 5 C ）环境 下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地 （零）电位或等（同） 电位作业方式，在接近（距离 10 KV 以下带电体低于、距离20KV 〜35KV 带电体低于）或接触带 电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4•其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》 （附后）。
5•本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部 门留存。
□二级高处作业 □特级高处作业 高处作业安全许可证
编号:
注:
第 联 存 根
1•作业部门审批：
①一级高处作业:2m w 作业高度v 5m ;②在坡度大于45。
的斜坡上面以及在升降 （吊
装）
口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2•安全部门审批：
①二级高处作业:5m w 作业高度v 15m :②三级高处作业：15m w 作业高度v 30m ;③在易 燃、易
爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐 等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3•主管副总经理或总工程师审批：
①特级高处作业：作业高度》30m ;②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作 业；③特殊高处作业包括：在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业； 在降雨、 降雪、阵风风力》6级（风速》s ）时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源， 气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温 2 C 及以上）或低温（气温低于 5 C ）环境 下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地 （零）电位或等（同） 电位作业方式，在接近（距离 10 KV 以下带电体低于、距离20KV 〜35KV 带电体低于）或接触带 电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4•其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》 （附后）。
5•本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部 门留存。
□ 一级高处作业 XXX 有限公司
□二级高处作业 □特级高处作业
高处作业安全许可证
编号:
第二联••作业人随身携带
注:。